no programado en tratamiento renal sustitutivo « no planiﬁcables » vs .

y

, dentro de estos , vs . « potencialmente planiﬁcables » . La

Eritropoyetina Introducción : La anemia es frecuente en los pacientes en hemodiálisis ,

y

su tratamiento con estimulantes de la eritropoyesis ( AEE ) resulta complejo debido

. Métodos : El MCA es un software que predice la dosis óptima de darbepoetina

y

hierro sacarosa para alcanzar niveles de hemoglobina ( Hb ) y ferritina deseados

óptima de darbepoetina y hierro sacarosa para alcanzar niveles de hemoglobina ( Hb )

y

ferritina deseados , emitiendo sugerencias de prescripción . Estudio realizado en

n : 219 ) . El resultado primario fue el porcentaje de Hb en rango

y

la mediana de dosis de AEE y los resultados secundarios fueron las transfusiones

primario fue el porcentaje de Hb en rango y la mediana de dosis de AEE

y

los resultados secundarios fueron las transfusiones , las hospitalizaciones o los

hospitalizaciones o los acontecimientos cardiovasculares . Análisis a nivel de clínica

y

de pacientes valorando la variabilidad de la Hb mediante la desviación estándar

: 80 , 9 % FI2 frente a 72 , 7 % en FC ,

y

redujo el consumo de darbepoetina ( FI1 : 20 [ 70 ] ; FC 30

los pacientes en hemodiálisis , minimizando los riesgos del tratamiento con AEE

y

reduciendo costes . 0 , 49 en FC a 0 , 82 ±

ha permitido , desde su inicio , mejorar la calidad de vida de los pacientes

y

disminuir la necesidad de transfusiones3 - 5 . Sin embargo , a día de hoy

del nefrólogo es todo un desafío , debido a la complejidad del escenario clínico

y

a la heterogeneidad de la población renal . A raíz de la evidencia cientíﬁca

recomiendan utilizar la mínima dosis necesaria para evitar el uso de transfusiones

y

mantener los niveles de hemoglobina ( Hb ) entre el estrecho rango terapéutico de

mantener los niveles de hemoglobina ( Hb ) entre el estrecho rango terapéutico de 10

y

12 g / dl , condición que complica más el escenario2 , 11 , 12

solo un 10 % de los pacientes mantenían niveles de Hb entre un rango especíﬁco

y

el 90 % restante experimentaban algún grado de ﬂuctuación entre los diferentes

Hb también fueron descritas en un 90 % de los pacientes analizados por Fishbane

y

Berns17 Aunque controvertido , la variabilidad de la Hb se ha relacionado con peores

dudas acerca de su deﬁnición , cuantiﬁcación18 , 19 , 21 - 23 , causas

y

signiﬁcado clínico24 - 30 . Otro problema importante en este escenario son los

- 30 . Otro problema importante en este escenario son los regímenes de dosis

y

la resistencia a los AEE . Utilizar la menor dosis necesaria es conveniente para

elevadas como hipertensión arterial , déﬁcit de hierro o eventos trombóticos ,

y

aunque controvertido pero no menos importante , progresión tumoral y de retinopatía

trombóticos , y aunque controvertido pero no menos importante , progresión tumoral

y

de retinopatía diabética16 , 31 . Esta situación no siempre es posible debido

AEE presente en aproximadamente el 10 al 20 % de los pacientes con ERC avanzada

y

asociada a diferentes patologías intercurrentes así como a un estado inﬂamatorio

inﬂamatorio crónico32 - 34 . A día de hoy existe escasez de evidencia cientíﬁca

y

ausencia de protocolos clínicos sobre cuál es la estrategia más óptima para tratar

protocolos clínicos sobre cuál es la estrategia más óptima para tratar la anemia

y

el déﬁcit de hierro . Algunos autores apuntan a monitorizaciones más frecuentes

apuntan a monitorizaciones más frecuentes de Hb para lograr reducir la variabilidad

y

el consumo de AEE , teniendo en cuenta la pérdida de sangre y los costes

la variabilidad y el consumo de AEE , teniendo en cuenta la pérdida de sangre

y

los costes que conlleva esta práctica ; la evidencia cientíﬁca actual no es suﬁciente

de pacientes con Hb en rango , disminuir considerablemente la variabilidad de l Hb

y

reducir los costes del tratamiento . A la vista de los excelentes resultados obtenidos

obtenidos pero existiendo cierto grado de discrepancia entre las recomendaciones de MCA

y

la visión del nefrólogo , decidimos realizar un estudio prospectivo para evaluar

aplicación de MCA en nuestra población de pacientes en hemodiálisis . Pacientes

y

métodos Modelo de control de anemia MCA es un software concebido como una

herramienta de ayuda al clínico en la toma de decisiones en la prescripción de AEE

y

hierro para el tratamiento de la anemia renal en los pacientes en hemodiálisis .

red neuronal artiﬁcial que utiliza datos actualizados e individuales d pacientes

y

predice valores de Hb en función de estos a través de un algoritmo de prescripción

Hb en función de estos a través de un algoritmo de prescripción de darbepoetina

y

hierro . MCA integra datos ( a través de un módulo de interfase automático integrado

integrado en el sistema de datos clínicos de FMC , EuCliD® ) antropométricos como sexo

y

talla que extrae del momento de admisión , los últimos datos analíticos que incluyen

) , volumen corpuscular medio ( VCM ) , hemoglobina corpuscular media ( HCM )

y

albúmina , datos de la última sesión de diálisis como peso seco , peso prediálisis

y

Kt / V medido por Online Clearence Monitoring ( OCM ) y dosis de darbepoetina

, peso prediálisis y Kt / V medido por Online Clearence Monitoring ( OCM )

y

dosis de darbepoetina y hierro utilizadas en los últimos 90 días , así también

Kt / V medido por Online Clearence Monitoring ( OCM ) y dosis de darbepoetina

y

hierro utilizadas en los últimos 90 días , así también como el cambio de Hb

valor de Hb , el programa genera una sugerencia de prescripción de darbepoe - tina

y

de hierro sacarosa ( Venofer® ) en el caso de acompanarse de datos de cinética

) , ya sea por hospitalización o por vacaciones . Dise ˜no del estudio

y

análisis estadístico MCA se puso en marcha en las clínicas de diálisis de FMC

puso en marcha en las clínicas de diálisis de FMC Services Murcia de Cartagena

y

San Pedro del Pinatar en junio de 2014 . El uso de MCA se interrumpió

interrumpió posteriormente durante 6 meses ( noviembre de 2014 - abril de 2015 )

y

se reanudó en mayo de 2015 : el periodo de interrupción se considera la fase

, con el método de ensayo - error para obtener cifras de Hb entre 10

y

12 g / dl , según protocolo de las clínicas basado en las European Best

respetó el plan de analíticas preestablecido en ambas clínicas , midiendo Hb mensual

y

cinética de hierro bimensual ( ferritina e IST ) . Por otro lado , los controles

también según protocolo de FMC , siendo similares en las diferentes fases del estudio

y

acordes con las recomendaciones de las guías de la Sociedad Espa ˜nola de Nefrología

del uso de MCA fueron evaluados de forma general a nivel de la clínica

y

a nivel del paciente . A nivel de la clínica , se incluyeron todos

los pacientes mayores de 18 a ˜nos con al menos un tratamiento de hemodiálisis

y

una determinación de Hb en cada una de las clínicas del estudio durante la fase

se incluyeron en la fase de intervención 1 , 219 en la fase de control

y

218 en la fase de intervención 2 . El porcentaje de valores de Hb en

en la fase de intervención 2 . El porcentaje de valores de Hb en rango

y

la mediana de dosis de AEE administrada ( expresada como dosis / paciente / kg

primario . Se consideró Hb en rango a los valores de Hb comprendidos entre 10

y

12 g / dl , o > 12 g / dl en ausencia de tratamiento

las sugerencias de MCA conﬁrmadas , es decir , se aislaron las mediciones de Hb

y

las dosis de fármacos que resultaron de las recomendaciones aceptadas . El resultado

recomendaciones aceptadas . El resultado secundario incluyó la necesidad de transfusión

y

la de hospitalización , la ocurrencia de eventos cardiovasculares o la muerte .

exceptuando los códigos de I80 a I89 relativos a enfermedades de las venas , vasos

y

nódulos linfáticos . Para el análisis a nivel de pacientes , dentro de la

la necesidad de tener un número relevante de mediciones de Hb para cada paciente

y

así poder evaluar la ﬂuctuación de las mismas a lo largo del tiempo : 173

a p1 se reﬁere a la comparación entre la fase de intervención 1

y

la de control 2 . b p2 se reﬁere a la comparación entre la fase

control 2 . b p2 se reﬁere a la comparación entre la fase de control

y

la fase de intervención . HD , hemodiálisis ; HDF , hemodiaﬁltración . control

precisa la contribución de MCA consideramos el porcentaje de valores de Hb en rango

y

el consumo de AEE discriminando cuando las sugerencias de MCA fueron conﬁrmadas

Matlab® . Para comparar variables de distribución normal se utilizó el t - test ,

y

el test de Wilcoxon para variables de distribución no normal . El test de Fisher

. Los datos son expresados ± desviación estándar ( DE ) o mediana

y

rango inter - en media cuartílico ( RIC ) según la variable . Para todos

participaron en el estudio . El resultado primario ( porcentaje de Hb en rango

y

consumo de AEE ) y el resultado secundario ( muertes , hospitalizaciones , eventos

El resultado primario ( porcentaje de Hb en rango y consumo de AEE )

y

el resultado secundario ( muertes , hospitalizaciones , eventos cardiovasculares

y

transfusiones ) se presentan en la tabla 2 . Durante la fase de control ,

a 30 g / mes [ 80 ] , p = 0 , 032 )

y

se redujo nuevamente en la fase de intervención 2 pero sin llegar a la signiﬁcación

78 , 2 a 72 , 7 % , p = 0 , 002 )

y

luego aumentó un 8 , 2 % ( de 72 , 7 a 80 ,

darbepoetina = 10 g / mes [ 40 ] en la fase de intervención 1

y

86 , 2 % de valores de Hb en rango con una mediana de darbepoetina

control : 6 , 68 mg / l , p = 0 , 009 )

y

de ferritina ( fase de intervención 1 : 459 ng / ml ; fase de

fase de control , 511 ng / ml , p = 0 , 005 )

y

niveles más elevados de albúmina ( fase de intervención 1 : 3 , 93 g

a p1 : se reﬁere a la comparación entre la fase de intervención 1

y

la de control . b p2 : se reﬁere a la comparación entre la fase

control . b p2 : se reﬁere a la comparación entre la fase de control

y

la fase de intervención 2 . FAV . Fase de intervención 1 : [

etapas del estudio ; así , aumenta un 34 % durante la fase de control

y

desciende un 16 % tras retomar el uso de MCA durante la fase de intervención

con catéter , el consumo de darbepoetina no se modiﬁcó tras la entrada de MCA

y

además fue un 30 % más elevado comparado con el consumo en el grupo con

todos los pacientes seleccionados en la fase de intervención 1 , fase de control

y

fase de intervención 2 , así como los pacientes pertenecientes al grupo MCA cumplidores

84 % ; p = 0 , 001 ) . Estos resultados son conﬁrmados

y

acentuados cuando nos centramos en los resultados del grupo MCA cumplidores . Para

/ dl en la fase de intervención 2 , p < 0 , 001 )

y

se observa un incremento en el porcentaje de pacientes con la mayoría de valores

los que se puede ver un descenso signiﬁcativo de la incidencia de transfusiones

y

días de hospitalización por 1 . 000 pacientes - a ˜no ( aunque esto no

Delta absoluto de la dosis de darbepoetina : la diferencia absoluta entre una dosis

y

la siguiente . que se redujo el porcentaje de pacientes con Hb en rango

este estudio prospectivo , llevado a cabo en las clínicas de diálisis de Cartagena

y

San Pedro del Pinatar , se comparan los resultados de anemia obtenidos durante la

nivel de pacientes , MCA logra un mayor número de pacientes con Hb en rango

y

una menor variabilidad de la misma , siendo esto más evidente al analizar el

inﬂamación , como se puede ver reﬂejado en los niveles encontrados de PCR , ferritina

y

albúmina . Otro factor condicionante de esta situación es el menor número de catéteres

de esta situación es el menor número de catéteres observado durante estas fases

y

las diferencias en la modalidad del TSR con un mayor número de HDF durante la primera

un factor de riesgo conocido que se ha involucrado en la variabilidad de la Hb

y

en un mayor índice de resistencia a la eritropoyetina ( IRE ) 27 , 34

realizado por Castellano et al . 45 se observa una reducción del consumo de AEE

y

del IRE tras corregir la hiperhidratación , medida por bioimpedancia , sin poder

Sin embargo , el grado en el que han podido condicionar hemodilución o hemoconcentración

y

modiﬁcar la dosis de AEE prescrita por el nefrólogo o sugerida por el programa

conclusiones respecto al comportamiento de eventos cardiovasculares , transfusiones

y

hospitalizaciones durante el estudio , la presencia de un mayor número de días

hospitalización durante la fase de control podría explicar la mayor necesidad de darbepoetina

y

hierro durante esta fase y haber condicionado , por efecto colateral debido al arrastre

control podría explicar la mayor necesidad de darbepoetina y hierro durante esta fase

y

haber condicionado , por efecto colateral debido al arrastre de dosis de fármacos

89 % en la fase de intervención 2 ) con un menor consumo de darbepoetina

y

hierro ( 0 , 46 / 1 , 67 mg / kg / mes frente

una FAV se asoció a un menor consumo de AEE , menor variabilidad de Hb

y

mayor número de pacientes con niveles de Hb en rango . Resultados similares han

. Así , Eckardt et al . 46 puntualizan que cambios en el acceso vascular

y

no tener una fístula se asocia con mayor variabilidad de Hb . También el estudio de

algoritmo ha sido dise ˜nado de tal manera que incorpora datos de farmacocinética

y

farmacodinamia de darbepoetina con especial enfoque en el tiempo de maduración del

farmacodinamia de darbepoetina con especial enfoque en el tiempo de maduración del eritrocito

y

su menor superviven - cia en situación de insuﬁciencia renal . Además utiliza

. Además utiliza datos antropométricos , de laboratorio , de dosis de diálisis

y

clínicos para elaborar la sugerencia de dosis . Por otro lado , MCA considera que

están inﬂuenciados por las dosis de darbepoetina recibidas en los últimos 3 meses

y

basa sus recomendaciones en las dosis administradas ( no en las prescritas ) teniendo

en conjunto hace que MCA logre una mayor precisión , minimizando las ﬂuctuaciones

y

los riesgos de la prescripción humana . ¿ Cuál es la actitud del nefrólogo

dosis propuestos por la nueva herramienta , rechazando un gran número de sugerencias

y

obteniendo peores resultados , mientras que en la segunda fase de intervención la

mayor número de sugerencias aceptadas , logrando más pacientes con Hb en rango

y

una menor variabilidad de la misma . Por otro lado , este porcentaje creciente y

y una menor variabilidad de la misma . Por otro lado , este porcentaje creciente

y

alto de conﬁrmación nos hace pensar que los nefrólogos no solo conﬁrman los

conﬁrmación nos hace pensar que los nefrólogos no solo conﬁrman los casos sencillos

y

de mayor estabilidad clínica en cuanto están de acuerdo , sino que hay una muy

pacientes en diálisis , con resultados prometedores . A destacar el estudio prospectivo

y

multicéntrico publicado por McCarthy et al . 52 , en donde se describen mejoras

al . 52 , en donde se describen mejoras en la variabilidad de la Hb

y

reducción del 40 % en la dosis de darbepoetina en una amplia población de pacientes

el uso de mayores dosis de darbepoetina tanto al inicio como al ﬁnal del estudio

y

un mayor rango de Hb diana ( 10 - 12 , 9 g / dl

pesar de tener un dise ˜no prospectivo , la n analizada no es muy grande

y

el tiempo de seguimiento resulta insuﬁciente para valorar el impacto de MCA en

morbimortalidad cardiovascular . Por otro lado , dadas las características del programa

y

la necesidad de tener información detallada y actualizada suﬁciente , de cada

las características del programa y la necesidad de tener información detallada

y

actualizada suﬁciente , de cada paciente , su validación en pacientes incidentes

cada paciente , su validación en pacientes incidentes puede resultar controvertida

y

difícil de analizar en nuestro estudio ( dado el escaso número de pacientes incidentes

sucede con hospitalizaciones o vacaciones que resultan en pérdida de seguimiento

y

de datos suﬁcientes para el programa . Debemos considerar que es probable que un

es probable que un análisis excluyendo hospitalizaciones , pacientes prevalentes

y

pacientes con FAVI nos hubiera acercado mejor a ver el comportamiento de MCA por

limitación a tener en cuenta es que el programa solo se ha validado con darbepoetina

y

en la población en hemodiálisis , no pudiendo utilizarse en otros escenarios clínicos

clínicos . En conclusión , en nuestro estudio MCA fue una herramienta eﬁcaz

y

de ayuda al clínico , logrando mejorar los resultados de anemia en los pacientes

los pacientes en hemodiálisis , minimizando los riesgos del tratamiento con AEE

y

reduciendo los costes . Original Poder pronóstico de mortalidad a corto plazo de

soluble del activador del plasminógeno de tipo urocinasa Objetivos : Analizar

y

comparar el poder predictivo de mortalidad a 30 días de varios biomarcadores ( proteína

días de varios biomarcadores ( proteína reactiva , procalcitonina , lactato , suPAR

y

proadrenomedulina ) en los pacientes ancianos que acuden al servicio de Urgencias

que acuden al servicio de Urgencias ( SU ) por un episodio de infección .

Y

, secundariamente , comprobar si estos mejoran la capacidad pronóstica de los criterios

pronóstica de los criterios de sepsis ( síndrome de respuesta inﬂamatoria sistémica

y

quick Sepsis - related Organ Failure Assessment [ qSOFA ] ) . Métodos : Estudio

Assessment [ qSOFA ] ) . Métodos : Estudio observacional , prospectivo , multicéntrico

y

analítico . Se incluyó consecutivamente a pacientes de 75 o más a˜nos atendidos

variables independientes ( epidemiológicas , de comorbilidad , funcionales , clínicas

y

analíticas ) que pudieran inﬂuir en la mortalidad a corto plazo ( 30 días )

de 2 , 07 nmol / l , que ofrece una sensibilidad del 77 %

y

una especiﬁcidad del 96 % . La escala ≥qSOFA 2 consigue un área bajo la

903 ; p = 0 , 002 ) , con una sensibilidad del 76 %

y

una especiﬁcidad del 75 % . El modelo combinado ( MRproADM con qSOFA 2 )

IC 95 % 0 , 749 - 1 ; p < 0 , 001 )

y

ofrece el mejor rendimiento pronóstico , con una sensibilidad del 69 % y una especiﬁcidad

001 ) y ofrece el mejor rendimiento pronóstico , con una sensibilidad del 69 %

y

una especiﬁcidad del 97 % . Conclusiones : En los pacientes ancianos que acuden

rendimiento que los criterios de síndrome de respuesta inﬂamatoria sistémica ,

y

el modelo combinado qSOFA 2 con MRproADM > 2 , 07 nmol / l mejora

qSOFA . Introducción La atención a los pacientes mayores de 75 a˜nos

y

la incidencia de los procesos infecciosos en este grupo etario en los servicios de

. Además , también se ha incrementado la gravedad de su presentación clínica

y

la mortalidad registrada a corto plazo ( 30 días ) 1 – 3 . La

1 – 3 . La inmunosenescencia provoca un descenso de la función celular inmune

y

la reducción de la humoral , así como una situación proinﬂamatoria crónica

situación proinﬂamatoria crónica que altera la producción de citocinas , quimiocinas

y

algunos biomarcadores ( BM ) 4 . Dado que en los ancianos las manifestaciones

Dado que en los ancianos las manifestaciones clínicas son más inespecíﬁcas4

y

resulta más complicado realizar un diagnóstico precoz y una valoración pronóstica

son más inespecíﬁcas4 y resulta más complicado realizar un diagnóstico precoz

y

una valoración pronóstica de los procesos infecciosos graves5 , 6 , el contar con

convertido en una de las principales líneas de investigación de distintos grupos

y

sociedades cientíﬁcas7 – 9 . Así , en los últimos a˜nos se han publicado

últimos a˜nos se han publicado nuevas escalas pronósticas de mortalidad10 , 11

y

novedosas utilidades de distintos BM12 – 16 que , de forma independiente o combinadas

de respuesta inﬂamatoria sistémica ( SRIS ) 17 , como de la nueva deﬁnición

y

valoración pronóstica recomendada para los SUH ( Sepsis - 3 ) a través del quick

quick Sepsis - related Organ Failure Assessment ( qSOFA ) 18 . La detección

y

valoración pronóstica de la infección bacteriana grave también ha mejorado de

también ha mejorado de forma signiﬁcativa19 , así como la administración precoz

y

adecuada del tratamiento antibiótico20 , con la instauración de unidades multidisciplinares

tratamiento antibiótico20 , con la instauración de unidades multidisciplinares de sepsis

y

los distintos sistemas informáticos que se activan desde la primera valoración

informáticos que se activan desde la primera valoración del paciente en el SUH

y

que ya , en muchos centros , incluyen nuevas escalas y los BM para detectar

paciente en el SUH y que ya , en muchos centros , incluyen nuevas escalas

y

los BM para detectar y pronosticar la gravedad clínica del paciente19 – 22 .

que ya , en muchos centros , incluyen nuevas escalas y los BM para detectar

y

pronosticar la gravedad clínica del paciente19 – 22 . Entre las pruebas complementarias

especíﬁcos , por lo que ya se ha discutido su validez en los pacientes ancianos

y

se han considerado insuﬁcientes7 , 18 . De la misma forma , ya se ha

enfermos , por lo que se haría necesario complementarla con otras variables clínicas

y

analíticas , especialmente los BM23 . Así , estudios previos ya han mostrado la

criterios clásicos de sepsis para identiﬁcar al paciente anciano de riesgo11 , 24

y

, por otro lado , se han propuesto nuevos modelos y factores predictivos en los pacientes

paciente anciano de riesgo11 , 24 y , por otro lado , se han propuesto nuevos modelos

y

factores predictivos en los pacientes mayores con infección atendidos en los SUH10

más utilizado en los SUH , pero el que ofrece el menor rendimiento diagnóstico

y

pronóstico13 . La procalcitonina ( PCT ) se sintetiza en situaciones de infección

. La procalcitonina ( PCT ) se sintetiza en situaciones de infección bacteriana

y

sepsis y sus concentraciones tienen relación con la carga bacteriana y / o la concentración

procalcitonina ( PCT ) se sintetiza en situaciones de infección bacteriana y sepsis

y

sus concentraciones tienen relación con la carga bacteriana y / o la concentración

bacteriana y sepsis y sus concentraciones tienen relación con la carga bacteriana

y

/ o la concentración de endotoxina , la existencia de bacteriemia y el pronóstico

carga bacteriana y / o la concentración de endotoxina , la existencia de bacteriemia

y

el pronóstico de mortalidad13 , 25 , 26 . El lactato es considerado el mejor

. El lactato es considerado el mejor marcador de hipoperfusión e hipoxia tisular

y

sus valores > 2 mmol / l constituyen un poderoso factor independiente de mortalidad12

que la medición de la proadrenomedulina ( proADM ) es difícil ( vida media corta

y

gran unión a receptores ) , se utiliza la medición de la región medial de

estrés celular13 . Aun siendo capaz de discriminar entre la infección bacteriana

y

la vírica , y de diagnosticar sepsis y su evolución a shock séptico , la

celular13 . Aun siendo capaz de discriminar entre la infección bacteriana y la vírica ,

y

de diagnosticar sepsis y su evolución a shock séptico , la MRproADM destaca por

discriminar entre la infección bacteriana y la vírica , y de diagnosticar sepsis

y

su evolución a shock séptico , la MRproADM destaca por su poder predictivo de mortalidad16

activador del plasminógeno de tipo urocinasa ( suPAR ) en el diagnóstico de sepsis

y

el pronóstico de mortalidad , reingreso y tiempo de estancia hospitalaria . El

( suPAR ) en el diagnóstico de sepsis y el pronóstico de mortalidad , reingreso

y

tiempo de estancia hospitalaria . El objetivo de este estudio fue analizar la utilidad

de estancia hospitalaria . El objetivo de este estudio fue analizar la utilidad

y

la capacidad de varios BM ( PCR , PCT , MRproADM , suPAR y lactato

utilidad y la capacidad de varios BM ( PCR , PCT , MRproADM , suPAR

y

lactato ) para pronosticar mortalidad a corto plazo ( 30 días ) en los pacientes

) en los pacientes ancianos que acuden al SUH por un episodio de infección .

Y

, secundariamente , comprobar si estos podrían mejorar la capacidad pronóstica

mejorar la capacidad pronóstica de los criterios clásicos de sepsis ( SRIS ) 17

y

del qSOFA18 . Pacientes y métodos Se dise˜nó un estudio prospectivo ,

criterios clásicos de sepsis ( SRIS ) 17 y del qSOFA18 . Pacientes

y

métodos Se dise˜nó un estudio prospectivo , multicéntrico , analítico y observacional

Pacientes y métodos Se dise˜nó un estudio prospectivo , multicéntrico , analítico

y

observacional desarrollado en 8 SUH correspondientes a los investigadores participantes

estudio multicéntrico del grupo INFURG - SEMES24 que se llevó a cabo los días 1

y

22 de octubre de 2015 , 12 y 19 de enero de 2016 y 13

se llevó a cabo los días 1 y 22 de octubre de 2015 , 12

y

19 de enero de 2016 y 13 y 27 de abril de 2016 . Así

1 y 22 de octubre de 2015 , 12 y 19 de enero de 2016

y

13 y 27 de abril de 2016 . Así , en este se incluyeron aquellos

22 de octubre de 2015 , 12 y 19 de enero de 2016 y 13

y

27 de abril de 2016 . Así , en este se incluyeron aquellos pacientes que

diagnosticados clínicamente de forma consecutiva de un proceso infeccioso en dichos SUH ,

y

que dieron su consentimiento para participar en este estudio y para donar una muestra

infeccioso en dichos SUH , y que dieron su consentimiento para participar en este estudio

y

para donar una muestra extra de plasma al biobanco del hospital correspondiente y

y para donar una muestra extra de plasma al biobanco del hospital correspondiente

y

, además , en los que se pudo completar durante 30 días su seguimiento manteniéndose

fueron procesadas mediante −80 ◦C en cada centro . Posterior - centrifugación

y

congeladas a mente , la custodia y el transporte de las muestras de plasma congelado

◦C en cada centro . Posterior - centrifugación y congeladas a mente , la custodia

y

el transporte de las muestras de plasma congelado de estos pacientes se realizó

Madrid para la realización de un panel de BM con el mismo sistema , reactivos

y

técnica mediante métodos de inmunoﬂuorescencia ( Kryptor® ) para todas las muestras

mediante métodos de inmunoﬂuorescencia ( Kryptor® ) para todas las muestras ,

y

para poder cotejar estos resultados con la base de datos clínica que se estableció

los resultados de los BM junto a los hemodinámicos , de características clínicas

y

analíticos ya existentes . Los distintos criterios , deﬁniciones y parámetros

características clínicas y analíticos ya existentes . Los distintos criterios , deﬁniciones

y

parámetros fueron deﬁnidos previamente por el comité cientíﬁco del grupo INFURG

fueron deﬁnidos previamente por el comité cientíﬁco del grupo INFURG - SEMES

y

fueron consensuados entre los investigadores . El estudio fue aprobado por el Comité

Investigación Clínica del Hospital Universitario Clínico San Carlos de Madrid

y

cumplió las normas éticas de los distintos centros participantes . Todos los datos

los datos codiﬁcados se manejaron con conﬁdencialidad . Se informó oralmente

y

por escrito al paciente o sus familiares y se solicitó consentimiento informado

conﬁdencialidad . Se informó oralmente y por escrito al paciente o sus familiares

y

se solicitó consentimiento informado previo a la inclusión . El estudio no supuso

variables independientes se recogieron por consenso las que se consideraron interesantes

y

que pudieran inﬂuir en el pronóstico y la evolución del paciente durante los

consenso las que se consideraron interesantes y que pudieran inﬂuir en el pronóstico

y

la evolución del paciente durante los 30 días posteriores a la visita al SUH .

1 : demográﬁcas ( edad , sexo ) , de comorbilidad ( índice de Charson27

y

≥ 3 ) , de estado funcional ( índice de Barthel28 y dicodicotomizado ≤ tomizado

índice de Charson27 y ≥ 3 ) , de estado funcional ( índice de Barthel28

y

dicodicotomizado ≤ tomizado 60 ) , clínicas ( alteración de la consciencia deﬁnida

puntos en la Escala de Coma de Glasgow , presión arterial sistólica [ PAS ]

y

PAS < 90 mmHg , criterios de sepsis , SG o SS y las variables

PAS ] y PAS < 90 mmHg , criterios de sepsis , SG o SS

y

las variables que los deﬁnen según la conferencia de expertos de sepsis ≥ de

de expertos de sepsis ≥ de 200117 , deﬁnición de sepsis según un qSOFA 2

y

las variables que la constituyen según la tercera conferencia de consenso de sepsis

constituyen según la tercera conferencia de consenso de sepsis ( Sepsis - 3 ) 18

y

analíticas . En relación con estas últimas se registró como insuﬁciencia renal

concentración de lactato sérico ( mmol / l ) , PCR en mg / l

y

PCT en ng / ml . Para estos BM con gran disponibilidad en los SUH

normalidad los consensuados entre los centros participantes para pacientes ≥75 a˜nos

y

se dicotomizaron según las recomendaciones de distintas y recientes revisiones13

pacientes ≥75 a˜nos y se dicotomizaron según las recomendaciones de distintas

y

recientes revisiones13 , 25 , 26 y estudios similares previos del grupo10 : para

dicotomizaron según las recomendaciones de distintas y recientes revisiones13 , 25 , 26

y

estudios similares previos del grupo10 : para el lactato sérico se consideró como

sérico se consideró como normal 0 , 55 - ≥ 2 mmol / l (

y

se dicotomizó para 4 mmol / l , así como por el punto de corte

, para ≥PCT se consideró normal si < 0 , 5 ng / ml (

y

dicotomizado 1 ng / ml ) y para PCR , 0 - 18 mg /

< 0 , 5 ng / ml ( y dicotomizado 1 ng / ml )

y

para PCR , 0 - 18 mg / l ( y dicotomizado ≥2 mmol /

ng / ml ) y para PCR , 0 - 18 mg / l (

y

dicotomizado ≥2 mmol / l y si ≥68 mg / l ) . Por su parte

PCR , 0 - 18 mg / l ( y dicotomizado ≥2 mmol / l

y

si ≥68 mg / l ) . Por su parte , la MRproADM fue medida a

Alemania ) con una sensibilidad ( S ) de 0 , 05 nmol / l

y

valores de referencia ( mediana ) < 0 , 39 nmol / l . Percentil

nmol / l . Además , se dicotomizó para 1 , 55 nmol / l

y

por el PC de mayor rendimiento encontrado . La medición de suPAR se realizó junto

en mujeres ≥4 , 5 ng / ml de 3 ng / ml en hombres

y

se dicotomizó para para ≥ 7 , 1 ng / ml . Para el análisis

1 ng / ml . Para el análisis estadístico de la asociación entre la mortalidad

y

las variables independientes se utilizaron medias y sus desviaciones estándar para

asociación entre la mortalidad y las variables independientes se utilizaron medias

y

sus desviaciones estándar para variables cuantitativas y porcentajes para las cualitativas

independientes se utilizaron medias y sus desviaciones estándar para variables cuantitativas

y

porcentajes para las cualitativas . Se utilizaron las pruebas de Chi al cuadrado

las pruebas de Chi al cuadrado o exacta de Fisher , la t de Student

y

la U de Mann - Whitney , según fueran aplicables , para investigar la relación

Whitney , según fueran aplicables , para investigar la relación entre mortalidad

y

las variables independientes ( y aquellas que se dicotomizaron ) . Se consideró

, para investigar la relación entre mortalidad y las variables independientes (

y

aquellas que se dicotomizaron ) . Se consideró como signiﬁcativo un valor de p

dicotomizaron ) . Se consideró como signiﬁcativo un valor de p < 0 , 05

y

todos los contrastes fueron bilaterales . Los resultados de las comparaciones se

bilaterales . Los resultados de las comparaciones se expresaron por los valores de p

y

sus odds ratio ( OR ) , con su IC 95 % , aceptándose como

La eﬁcacia para la predicción de mortalidad a los 30 días de los distintos BM

y

criterios de deﬁnición de sepsis se estudió mediante el análisis de las curvas

IC 95 % del área bajo la curva ( ABC ) de la curva ROC

y

se comparó frente al valor neutro ( 0 , 5 ) . Los errores estándar

capacidad diagnóstica que maximizaba la diferencia entre la tasa de verdaderos positivos

y

falsos positivos mediante el índice de Youden . Se halló la S , la especiﬁcidad

S , la especiﬁcidad ( E ) , el valor predictivo positivo ( VPP )

y

el valor predictivo negativo ( VPN ) , el coeﬁciente de probabilidad positivo (

valor predictivo negativo ( VPN ) , el coeﬁciente de probabilidad positivo ( CP+ )

y

negativo ( CP− ) para cada resultado estudiado , así como sus IC 95 %

cada resultado estudiado , así como sus IC 95 % por métodos binomiales exactos

y

por el de Taylor para los CP . Para completar el estudio de la capacidad predictiva

del mejor resultado encontrado con un BM ( en este caso , de MRproADM )

y

el qSOFA 2 . Las probabilidades así calculadas fueron sometidas a un análisis de

Las probabilidades así calculadas fueron sometidas a un análisis de curvas ROC

y

a los mismos procedimientos que los marcadores individuales . Para comprobar si las

ABC de las curvas ROC del modelo combinado ( MR - proADM + qSOFA )

y

la mejor conseguida por el BM eran signiﬁcativas se realizó el análisis de las

eran signiﬁcativas se realizó el análisis de las diferencias entre las ABC - ROC

y

sus IC 95 % a través de las matrices de las varianzas - covarianzas de

estadístico se realizó con los programas IBM - SPSS® Statistics 22 para Windows

y

STATA 12 . 0 , MS - Excel y la calculadora Statistical Analysis of ROC

- SPSS® Statistics 22 para Windows y STATA 12 . 0 , MS - Excel

y

la calculadora Statistical Analysis of ROC Curves ( StAR ) 31 para la valoración

seguimiento hasta los 30 días manteniendo el diagnóstico del proceso infeccioso

y

en los que se consiguió la muestra para el biobanco y la realización del panel

diagnóstico del proceso infeccioso y en los que se consiguió la muestra para el biobanco

y

la realización del panel de BM . De estos , 13 ( 9 , 5

fallecieron durante los 30 días posteriores a su consulta en el SUH . funcionales

y

de comorbilidad , clínico - epidemiológicas y analíticas básicas del paciente

consulta en el SUH . funcionales y de comorbilidad , clínico - epidemiológicas

y

analíticas básicas del paciente en el SUH con el análisis univariable se muestran

variables : índice de 60 puntos ) , alteración de la consciencia , Barthel (

y

dicotomizado frecuencia respiratoria , PAS < 90 mmHg , qSOFA 2 , lactacide . En relación con

PAS < 90 mmHg , qSOFA 2 , lactacide . En relación con el tipo de infección

y

la mortalidad , el 51 , 47 % ( 70 casos ) fueron infecciones respiratorias

% ) , 7 ( 5 , 14 % ) consistieron en infecciones de piel

y

partes blandas sin ningún fallecimiento , y en 5 casos fueron otras infecciones

consistieron en infecciones de piel y partes blandas sin ningún fallecimiento ,

y

en 5 casos fueron otras infecciones ( 3 , 67 % ) , con un

ABC - ROC de los BM estudiados ( PCR , PCT , MRproADM , suPAR

y

lactato ) para la capacidad de predicción de mortalidad a los 30 días en los

30 días en los pacientes ≥ 75 a˜nos en el SUH . Los mejores resultados

y

el mayor rendimiento lo consiguen los 3 BM que obtenían diferencias signiﬁcativas

diferencias signiﬁcativas en el análisis univariable ( tabla 1 ) : MRproADM , lactato

y

PCT . Para la MRproADM se consigue la mayor ABC - ROC , de

% 0 , 775 - 0 , 997 ; p < 0 , 001 )

y

el PC obtenido con mayor capacidad predictiva es 2 , 07 nmol / l ,

es 2 , 07 nmol / l , que ofrece una S del 77 %

y

una E del 96 % ( todos los valores de los rendimientos diagnósticos se muestran

evalúa el PC 1 , 55 ng / ml la S es del 85 %

y

la E baja a un 76 % , con un ABC - ROC de 0

No valorable : resultados condicionados por el número limitado de casos positivos

y

/ o negativos con este criterio y de los VPP y VPN por la prevalencia

condicionados por el número limitado de casos positivos y / o negativos con este criterio

y

de los VPP y VPN por la prevalencia . b qSOFA ≥2 criterios de

limitado de casos positivos y / o negativos con este criterio y de los VPP

y

VPN por la prevalencia . b qSOFA ≥2 criterios de sepsis según la tercera conferencia

% 0 , 710 - 0 , 936 ; p < 0 , 001 )

y

el PC con mayor rendimiento es 2 , 55 mmol / l , con una

rendimiento es 2 , 55 mmol / l , con una S de 69 %

y

una E de 83 % . Los resultados obtenidos para los PC habitualmente utilizados ,

muestran en la ≥ 2 mmol / l se consigue una S del 76 %

y

una E del tabla 2 . Con el PC 65 % . Y aunque solo

76 % y una E del tabla 2 . Con el PC 65 % .

Y

aunque solo se registraron 2 pacientes que presentaban una ≥ lactacidemia 4 mmol

lactacidemia 4 mmol / l , se encuentra una interesante S ( 100 % )

y

E ( 91 % ) . ≥ 2 mmol / l y Por su parte

% ) y E ( 91 % ) . ≥ 2 mmol / l

y

Por su parte , la PCT con ABC - ROC de 0 , 734 ( IC

, 888 ; ≥ 1 ng / ml , obtuvo una S de 62 %

y

una p = 0 , 006 ) , con un PC elegido E de

006 ) , con un PC elegido E de 80 % . La PCR

y

el suPAR no consiguen un ABC - ROC con rendimiento signiﬁcativo ( ver ﬁgura 1

y

tabla 2 ) y los PC elegidos muestran un muy deﬁciente balance de S y

un ABC - ROC con rendimiento signiﬁcativo ( ver ﬁgura 1 y tabla 2 )

y

los PC elegidos muestran un muy deﬁciente balance de S y E . ≥

y tabla 2 ) y los PC elegidos muestran un muy deﬁciente balance de S

y

E . ≥ 2 ) y del tercer consenso ( qSOFA En la

elegidos muestran un muy deﬁciente balance de S y E . ≥ 2 )

y

del tercer consenso ( qSOFA En la ﬁgura 2 se describen los valores de

= 0 , 002 ) . El qSOFA 2 presenta una S del 76 %

y

una E del 75 % y una OR de 10 , 33 ( IC 95

El qSOFA 2 presenta una S del 76 % y una E del 75 %

y

una OR de 10 , 33 ( IC 95 % 2 , 66 - 40

que mejora dis - con cretamente al conseguido de forma individual por la MRproADM

y

con mayor diferencia al obtenido por el qSOFA en solitario . Todos los valores de

98 % , un VPP del 69 % , un CP+ de 21 , 28

y

una OR de 78 , 66 ( IC 95 % 16 , 36 - 378

< 0 , 001 ) . No obstante , las diferencias de las ABC - ROC

y

sus IC 95 % del nuevo predictor ( MRproADM + qSOFA ) y la MRproADM

- ROC y sus IC 95 % del nuevo predictor ( MRproADM + qSOFA )

y

la MRproADM , cal - culadas a partir de las matrices de varianzas - covarianzas

2 sí se encontraron diferencias entre las ABC - ROC ( 0 , 09699997 )

y

en sus IC 95 % ( 0 , 01890964 , 0 , 11508997 ) .

que ofrecen algunos BM para los pacientes ancianos que son valorados en los SUH ,

y

en con - creto la MRproADM13 , 15 , 16 , 26 , que se

Organ Failure Assessment ( qSOFA 5 a˜nos atendidos en el servicio de urgencias po 2

y

MRproADM en pacientes i en el contraste de la hipótesis nula de que el ABC -

33 pero no para los ancianos , constituyendo hoy en día un motivo de controversia

y

de estudio por distintos grupos10 , 11 , 24 . Así , según los resultados

urgente realizada a los pacientes ≥ ancianos con infección en el SUH , la MRproADM

y

el qSOFA 2 son los factores independientes relacionados signiﬁcativamente y con

MRproADM y el qSOFA 2 son los factores independientes relacionados signiﬁcativamente

y

con mayor capacidad pronóstica de mortalidad a corto plazo ( 30 días ) . Además

como son decidir el alta o ingreso , la obtención de muestras microbiológicas (

y

especialmente los hemocultivos ) o la administración inmediata del antimicrobiano

los pacientes más graves , donde será más determinante para el pronóstico vital

y

más importante acertar en estas decisiones iniciales ) 7 , 20 , 22 , 34

combinado ≥ ( MRproADM > 2 , 07 nmol / l + qSOFA 2 )

y

la MRproADM no resulten signiﬁcativas ( posiblemente por lo limitado de nuestra

MRproADM no resulten signiﬁcativas ( posiblemente por lo limitado de nuestra muestra

y

porque el número de fallecidos a los 30 días es solo de 13 ) ,

BM frente a la escala . En este sentido , es conocida la utilidad

y

la capacidad de la MRproADM para pronosticar mortalidad y su gran rendimiento con

es conocida la utilidad y la capacidad de la MRproADM para pronosticar mortalidad

y

su gran rendimiento con las escalas pronósticas de gravedad en los enfermos con

neumonía en los SUH13 , lo que ha originado modelos mixtos que son recomendados

y

ya utilizados por distintos autores , como se muestra en una reciente revisión26

utilizados por distintos autores , como se muestra en una reciente revisión26 ,

y

que proponen un PC de 1 , 5 nmol / l como el de mayor

por nosotros ( 2 , 07 nmol / l ) . En esta línea ,

y

en este caso para los pacientes ancianos con neumonía , también se ha se˜nalado

se ha se˜nalado que la MRproADM es el BM ( comparado con PCR , PCT

y

lactato ) con mayor capacidad pronóstica de mortalidad a corto plazo , manteniendo

- 0 , 993 ) 35 , muy similar a la conseguida en adultos jóvenes

y

a la de nuestro estudio . En relación con los pacientes con sepsis , un reciente

lo largo del tiempo ( comparando medidas al ingreso , así como a los 3

y

7 días , las concentraciones se mantiene signiﬁcativamente elevadas conservando

concentraciones se mantiene signiﬁcativamente elevadas conservando un ABC - ROC entre riesgo

y

los ancianos en lograba conlargo del fallo orgánico ( según la escala SOFA los

grupos según la escala SOFA no Es decir , que su utilidad se conﬁrma en tiempo

y

para la gravedad clínica y el 6 , de 7 a 12 y la primera determinación

no Es decir , que su utilidad se conﬁrma en tiempo y para la gravedad clínica

y

el 6 , de 7 a 12 y la primera determinación , a los pacientes ,

en tiempo y para la gravedad clínica y el 6 , de 7 a 12

y

la primera determinación , a los pacientes , los que los SUH24 . enfermos de bajo

Y

otro hallazgo muy signiﬁcativo de este estudio es que al añadir la MRproADM a

0 , 878 , una E del 97 % , un VPN del 97 %

y

una OR de 66 , 93 . Todo ello con un PC de 2 ,

l , que conseguía una S del 83 % , una E del 61 %

y

un VPN del 96 % . Por su parte , el lactato está incluido en las

las recomendaciones de valoración de todos los pacientes con sepsis en los SUH22

y

también debería estarlo en los ancianos , en los que incluso ≥ sin hipotensión

, al encontrar concentraciones 2 mmol / L estaría - mos obligados a monitorizar

y

vigilar clínicamente de forma más estrecha13 , 15 , 36 . Aunque pocos estudios

, 7 - 2 , 6 , de la misma forma que en otros estudios

y

revisiones , donde en los pacientes adultos también se encuentran diferencias signiﬁcativas13

donde en los pacientes adultos también se encuentran diferencias signiﬁcativas13 .

Y

así , con un PC 2 ≥ 4 mmol / l de lactato sérico ,

l se consigue una OR de 10 , 93 , una S del 69 %

y

≥ una E del 83 % , y con una lactacidemia 2 mmol / l

93 , una S del 69 % y ≥ una E del 83 % ,

y

con una lactacidemia 2 mmol / l se obtuvo una OR de 6 , 20

se obtuvo una OR de 6 , 20 , con una S del 76 %

y

una E del 65 % ) . Dado que solo 2 de nuestros pacientes tuvieron

4 mmol / l de lactato sérico , aunque con una S del 100 %

y

una E del 91 % , no se pueden sacar conclusiones al respecto , aunque

estudio , cabe decir que la PCT , aunque con mayor capacidad que la PCR

y

el suPAR , aun encontrándose diferencias signiﬁcativas en el estudio univariable

. Sin embargo , como es superior a esta para detectar infección bacteriana grave

y

bacteriemia , las últimas revisiones recomiendan su utilización conjunta , lo que

fallecimiento a los 30 días , de infección bacteriana , de existencia de bacteriemia

y

la necesidad de ingreso , al menos en observación del SUH para adecuar y mejorar

bacteriemia y la necesidad de ingreso , al menos en observación del SUH para adecuar

y

mejorar el tratamiento de los pacientes ancianos con sepsis13 , 25 , 26 , 37

resultados de suPAR , un prometedor BM para predecir mortalidad , estancia hospitalaria

y

reingreso en los pacientes dados de alta desde el SUH13 , 14 , 25 ,

≥ 7 , 1 ng / ml ) se consigue una S del 69 %

y

una E del 39 % . Creemos que nuestros resultados están condicionados por la potencia

Creemos que nuestros resultados están condicionados por la potencia de nuestro estudio

y

la edad de nuestros pacientes , por lo que no es posible extrapolar conclusiones

resultados conﬁrman que , para los ancianos atendidos por infección en el SUH , tal

y

como se había publicado recientemente para los adultos7 , 38 , los criterios de

adultos7 , 38 , los criterios de sepsis clásicos ( SRIS 2 ) son insuﬁcientes

y

menos válidos que un ≥ 2 para valorar el pronóstico de los pacientes . La

≥ 2 para valorar el pronóstico de los pacientes . La S del 76 %

y

qSOFA la E del 75 % del qSOFA en nuestro estudio son similares a

resultados para la valoración pronóstica de los ancianos en los SUH que la qSOFA 2

y

, por su puesto , que SRIS ≥ 224 . Nuestro estudio tiene

la escasa muestra de 136 pacientes condiciona los resultados de S , E , VPP

y

VPN , que dependen de la prevalencia ) , y por otra , al ser

S , E , VPP y VPN , que dependen de la prevalencia ) ,

y

por otra , al ser multicéntrico y por oportunidad , existe la posibilidad de un

, que dependen de la prevalencia ) , y por otra , al ser multicéntrico

y

por oportunidad , existe la posibilidad de un sesgo de selección al depender la

esos periodos de tiempo . Además , dado que los distintos criterios , deﬁniciones

y

parámetros fueron deﬁnidos previamente por el comité cientíﬁco del grupo INFURG

fueron deﬁnidos previamente por el comité cientíﬁco del grupo INFURG - SEMES

y

fueron consensuados entre los investigadores , al ser diagnósticos clínicos podrían

infección . Por otro lado , no se han analizado las características de los pacientes

y

las diferencias en la mortalidad entre distintos tipos de infección , ya que no

de alguno de ellos , como el respiratorio , donde se incluyen infecciones víricas

y

bacterianas que podrían explicar las diferencias encontradas entre ellos . Asimismo

Por lo referido , creemos que dado que los BM han demostrado que incrementan

y

mejoran el rendimiento de las distintas escalas pronósticas , sería interesante

modelos combinados de estas con los BM . Estos futuros estudios deberían comparar

y

tener en cuenta las variables que , hasta ahora , se han mostrado como factores independientes

Charlson , lactato sérico , índice de Barthel , insuﬁciencia renal , PCT , MRproADM

y

, posiblemente , otros BM « prometedores » , como la presepsina y el

MRproADM y , posiblemente , otros BM « prometedores » , como la presepsina

y

el suPAR . Como conclusiones de este estudio podemos se˜nalar que para predecir

BM , la escala qSOFA obtiene mayor rendimiento que los criterios de SRIS , ≥

y

el modelo combinado qSOFA 2 con MRproADM > 2 , 07 nmol / l mejora

por qSOFA , consiguiendo una S del 69 % , una E del 97 %

y

un VPN del 97 % . Futuros estudios de validación externa del modelo son necesarios

modelo son necesarios . Financiación Los reactivos para medir proadrenomedulina

y

suPAR fueron cedidos por BRAHMS Thermo Scientiﬁc y ViroGates , respectivamente

para medir proadrenomedulina y suPAR fueron cedidos por BRAHMS Thermo Scientiﬁc

y

ViroGates , respectivamente . Ninguna de las 2 compa˜nías participó en el dise˜no

de Infeccio - nes en Urgencias de la Sociedad Espa˜nola de Medicina de Urgencias

y

Emergencias ( INFURG - SEMES ) . Este grupo ha recibido ﬁnancia - ción para

por parte de Merck , Tedec Meiji , Pﬁzer , Thermo Fisher , Laboratorios Rubio

y

Novartis en el último a˜no . Ningún autor ha recibido compensación económica

mundial . Los objetivos de este estudio fueron estimar la prevalencia de ERC en España

y

evaluar el impacto de la acumulación de factores de riesgo cardiovascular ( FRCV

acumulación de factores de riesgo cardiovascular ( FRCV ) en la prevalencia . Material

y

métodos : Análisis del Estudio de Nutrición y Riesgo Cardiovascular en Espa ˜na

FRCV ) en la prevalencia . Material y métodos : Análisis del Estudio de Nutrición

y

Riesgo Cardiovascular en Espa ˜na ( ENRICA ) , estudio epidemiológico de ámbito

información se recogió mediante cuestionarios estandarizados , exploración física

y

colección de muestras de sangre y orina que se analizaron en un laboratorio centralizado

cuestionarios estandarizados , exploración física y colección de muestras de sangre

y

orina que se analizaron en un laboratorio centralizado . La ERC se deﬁnió según

colesterol LDL elevado , colesterol HDL disminuido , hipertrigliceridemia , diabetes

y

sedentarismo . Resultados : La prevalencia de ERC fue del 15 ,

˜nos , 17 , 4 % en sujetos de 45 - 64 a ˜nos ,

y

37 , 3 % en sujetos ≥ 65 a ˜nos ) , y en sujetos

˜nos , y 37 , 3 % en sujetos ≥ 65 a ˜nos ) ,

y

en sujetos con enfermedad cardiovascular ( 39 , 8 % vs . 14 , 6

una prevalencia más elevada que la estimada en estudios previos en nuestro país

y

similar a la observada en Estados Unidos . La ERC afecta particularmente a los varones

de los sujetos con ERC , conlleva una marcada reducción de la expectativa de vida

y

constituye uno de los tratamientos más costosos de las enfermedades crónicas .

iniciales , un aumento muy signiﬁcativo del riesgo de morbimortalidad cardiovascular

y

de mortalidad total , tanto en la población general como en los grupos de riesgo

estrategias de prevención de la progresión a estadios avanzados de la enfermedad

y

de las complicaciones cardiovasculares . En este sentido , la evaluación de la prevalencia

complicaciones cardiovasculares . En este sentido , la evaluación de la prevalencia de la ERC

y

los determinantes correspondientes , y la implementación en los sistemas de salud

la evaluación de la prevalencia de la ERC y los determinantes correspondientes ,

y

la implementación en los sistemas de salud de programas especíﬁcos para reducir

que se ha relacionado tanto con variables clínicas , ambientales , geográﬁcas

y

socioeconómicas como con diferencias metodológicas4 , 7 , 10 . Un documento reciente

prevalencia de ERC con la metodología estandarizada comentada previamente1 , 6 ,

y

2 ) evaluar el impacto de los factores de riesgo de ECV en la prevalencia

a la hora de planiﬁcar estrategias de prevención de la ERC a nivel poblacional

y

asistencial . Material y métodos Dise ˜no de estudio y muestra Los

estrategias de prevención de la ERC a nivel poblacional y asistencial . Material

y

métodos Dise ˜no de estudio y muestra Los datos se extrajeron del Estudio

a nivel poblacional y asistencial . Material y métodos Dise ˜no de estudio

y

muestra Los datos se extrajeron del Estudio de Nutrición y Riesgo Cardiovascular

Dise ˜no de estudio y muestra Los datos se extrajeron del Estudio de Nutrición

y

Riesgo Cardiovascular en Espa ˜na ( ENRICA ) , cuya metodología ha sido descrita

metodología ha sido descrita previamente14 - 17 . En resumen , entre junio de 2008

y

octubre de 2010 se llevó a cabo un estudio transversal con una muestra de 12

institucionalizada . Se seleccionó a los participantes mediante un muestreo estratiﬁcado

y

polietápico de conglomerados . En primer lugar la muestra se estratiﬁcó por provincias

y

por tama ˜no de los municipios . En segundo lugar , en cada estrato se seleccionaron

cada estrato se seleccionaron aleatoriamente conglomerados en dos fases : municipios

y

secciones censales . En tercer lugar , los hogares de cada sección se seleccionaron

hogares proporcionalmente a la distribución de la población espa ˜nola por sexo

y

por grupo de edad . Los datos sobre variables sociodemográﬁcas , estilos de vida

y

uso de servicios sanitarios se recogieron mediante entrevista telefónica y dos visitas

vida y uso de servicios sanitarios se recogieron mediante entrevista telefónica

y

dos visitas al domicilio . En la primera visita se obtuvieron muestras de sangre

y

orina , y en la segunda se realizó un examen físico y se recogió el consumo

visitas al domicilio . En la primera visita se obtuvieron muestras de sangre y orina ,

y

en la segunda se realizó un examen físico y se recogió el consumo alimentario

obtuvieron muestras de sangre y orina , y en la segunda se realizó un examen físico

y

se recogió el consumo alimentario . Todos los participantes dieron su consentimiento

el consumo alimentario . Todos los participantes dieron su consentimiento escrito

y

el estudio fue aprobado por los comités éticos de investigación clínica del

comités éticos de investigación clínica del Hospital Universitario La Paz de Madrid

y

del Hospital Clínic de Barcelona . Recogida de datos y deﬁnición de variable

La Paz de Madrid y del Hospital Clínic de Barcelona . Recogida de datos

y

deﬁnición de variable El peso , la talla y el perímetro de la cintura

. Recogida de datos y deﬁnición de variable El peso , la talla

y

el perímetro de la cintura se midieron en cada sujeto en dos ocasiones en condiciones

cintura se midieron en cada sujeto en dos ocasiones en condiciones estandarizadas

y

utilizando una báscula electrónica ( modelo Seca 841 , precisión de 0 , 1 kg

, 1 kg ) , estadiómetros extensibles portátiles ( modelo Ka We 44 444Seca )

y

cintas métricas inelásticas ﬂexibles con hebilla . El índice de masa corporal

tres tama ˜nos según el perímetro del brazo ( < 22 , 22 - 32

y

> 32 cm ) . La medida de la PA se llevó a cabo según

cm ) . La medida de la PA se llevó a cabo según procedimientos estandarizados

y

se realizaron dos series de tres medidas a intervalos de 1 - 2 min y

y se realizaron dos series de tres medidas a intervalos de 1 - 2 min

y

separadas 90 min . La cifra de PA utilizada para el análisis fue la media

EPIC ) 18 , que combina el análisis de la actividad física en el trabajo

y

durante el tiempo de ocio en cuatro niveles ( muy activo , moderadamente activo ,

de acuerdo a las guías internacionales correspondientes . Datos de laboratorio

y

medida de la función renal Las muestras de sangre — tras ayuno de 12

la función renal Las muestras de sangre — tras ayuno de 12 h —

y

de orina ( toma aislada ) se obtuvieron en los domicilios de los sujetos .

Biomédico del Hospital Clínic de Barcelona , utilizando procedimientos estandarizados

y

controles de calidad14 - 17 . Las determinaciones de glucosa , hemoglobina A1c ,

determinaciones de glucosa , hemoglobina A1c , colesterol total , colesterol HDL

y

triglicéridos se llevaron a cabo mediante métodos enzimáticos , y el colesterol

colesterol HDL y triglicéridos se llevaron a cabo mediante métodos enzimáticos ,

y

el colesterol LDL se calculó mediante la fórmula de Friedewald . La creatinina

se determinó mediante la reacción con el picrato alcalino descrita por Jaffé ,

y

la albuminuria se determinó por método inmunoturbidimétrico optimizado con polietilenglicol

por método inmunoturbidimétrico optimizado con polietilenglicol . ( CKD - EPI )

y

La ERC se deﬁnió según las guías actuales Kidney Disease : ( KDIGO )

en las guías KDIGO ( estadios G1 , G2 , G3a , G3b , G4

y

G5 correspondientes a FGe ≥ 90 , 60 - 89 , 45 - 59 ,

60 - 89 , 45 - 59 , 30 - 44 , 15 - 29

y

< 15 ml / min / 1 , 73 m2 , respectivamente ) ; en

m2 , respectivamente ) ; en las tres categorías de albuminuria ( A1 , A2

y

A3 , correspondientes a CA / C < 30 , 30 - 300 y >

A2 y A3 , correspondientes a CA / C < 30 , 30 - 300

y

> 300 mg / g , respectivamente ) , y se establecieron seis estadios de

30 , 30 - 300 y > 300 mg / g , respectivamente ) ,

y

se establecieron seis estadios de ERC : ERC G1 o estadio 1 para un FGe

4 para un FGe G4 con normoalbuminuria A1 o albuminuria aumentada A2 o A3 ,

y

ERC G5 o estadio 5 para un FGe G5 con normoalbuminuria A1 o albuminuria aumentada

de albuminuria ) para estimar los porcentajes de sujetos en riesgo moderado , alto

y

muy alto de complicaciones de la ERC . Deﬁniciones de los factores de riesgo

diabetes , colesterol LDL aumentado , colesterol HDL bajo , hipertrigliceridemia

y

sedentarismo . La edad de riesgo se consideró como > 65 a ˜nos en varones

y

> 55 a ˜nos en mujeres . La HTA se deﬁnió como una PA sistólica

farmacológico19 . La obesidad se deﬁnió por un IMC ≥ 30 kg / m2 ,

y

la obesidad abdominal por un perímetro de cintura > 102 cm en hombres y >

, y la obesidad abdominal por un perímetro de cintura > 102 cm en hombres

y

> 88 cm en mujeres . La diabetes se deﬁnió por una glucosa basal ≥

115 mg / dl , un colesterol HDL < 46 mg / dl en mujeres

y

< 40 mg / dl en hombres , una trigliceridemia > 150 mg / dl

y

un colesterol total > 190 mg / dl o estar recibiendo fármacos hipolipemiantes19

SCORE ) para regiones europeas de riesgo bajo , que incluyen a Espa ˜na ,

y

se consideró como alto riesgo cuando el resultado fue ≥ 5 % 19 .

se excluyeron 192 por falta de datos sobre los valores de creatinina o albuminuria

y

1 . 251 por falta de datos acerca de los valores de PA , variables

a la complejidad del diseño muestral mediante ponderación de las observaciones

y

las varianzas se corrigieron para obtener intervalos de conﬁanza ( IC ) para los

intervalos de conﬁanza ( IC ) para los resultados principales . La t de Student

y

ANOVA 2 se utilizó para se utilizaron para comparar medias y el test comparar proporciones

La t de Student y ANOVA 2 se utilizó para se utilizaron para comparar medias

y

el test comparar proporciones . Se examinaron también las tendencias de prevalencia

. Se examinaron también las tendencias de prevalencia de ERC por tramos de edad

y

por número de factores de riesgo de ECV ( p de tendencia ) .

multivariable sobre los factores asociados con la ERC . Las variables sociodemográﬁcas

y

los factores de riesgo de ECV que se asociaron con la ERC en el análisis

% de los participantes fueron varones . La prevalencia de obesidad fue del 23 %

y

la de obesidad abdominal del 35 , 4 % . Más del 60 % de

sedentario moderado - grave . Las prevalencias de HTA , hipercolesterolemia , diabetes

y

tabaquismo fueron del 32 , 9 , del 54 , 0 , del 6 ,

fueron del 32 , 9 , del 54 , 0 , del 6 , 7

y

del 27 , 2 % , respectivamente . La prevalencia de ECV establecida fue del

% ) . Las prevalencias de los estadios 1 , 2 , 3b , 4

y

5 fueron del 1 , 5 , del 1 , 8 , del 1 ,

, del 1 , 8 , del 1 , 6 , del 0 , 2

y

del 0 , 0 % , respectivamente ( tabla 2 ) . La prevalencia de

1 % frente al 7 , 3 % , p < 0 , 001 )

y

aumentó de forma marcada al aumentar la edad ( tabla 3 ) . En cada

diferencia particularmente elevada en edades medias ( 4 , 6 veces más frecuente )

y

en edades avanzadas ( 3 , 6 veces más frecuente ) . La prevalencia de

% de los sujetos ( 13 , 9 % de los individuos con ERC )

y

un 0 , 9 % ( 5 , 5 % de los individuos con ERC

, 5 % de los individuos con ERC ) se correspondieron con situaciones de alto

y

muy alto riesgo , respectivamente , de complicaciones . Las diferencias entre sujetos

ERC ( 61 , 5 a ˜nos frente a 44 , 4 a ˜nos )

y

fueron predominantemente varones ( 75 , 4 % ) . Todas las variables relacionadas

ERC , siendo este hecho particularmente signiﬁcativo para la obesidad , la HTA

y

la diabetes . La excepción fue el hábito tabáquico , más frecuente entre los

relacionado con causalidad inversa . El riesgo cardiovascular SCORE fue tres veces más elevado

y

la prevalencia de ECV establecida fue cuatro veces más elevada en los sujetos con

, la inactividad física , la HTA , la diabetes , un colesterol HDL bajo

y

la presencia de ECV . El impacto de la acumulación de hasta 10 factores

de cada 4 sujetos presentó una acumulación de 4 o más factores de riesgo ,

y

en este tramo de población la prevalencia de ERC aumentó desde el 21 % hasta

análisis de una contrastada base de datos epidemiológica de ámbito poblacional

y

nacional , ENRICA , utilizando la metodología recomendada en la actualidad para

la población . La ERC fue notablemente más frecuente en varones que en mujeres

y

aumentó de forma muy signiﬁcativa con la edad , de tal forma que las mujeres

las mujeres de edad menor constituyeron el subgrupo con menor prevalencia de ERC

y

los varones mayores el subgrupo con la prevalencia más elevada . Además , se observó

subgrupo con la prevalencia más elevada . Además , se observó un aumento continuo

y

marcado de la prevalencia de ERC en relación con los factores de < 0 , 01

La prevalencia mundial estimada de ERC ha sido del 11 , 8 % en mujeres

y

del 10 , 4 % en varones7 . Se han descrito diferencias de prevalencia muy

diferencias de prevalencia muy amplias tanto en relación con áreas geográﬁcas

y

género ( desde el 4 , 1 % en mujeres en Arabia Saudí hasta el

Salvador ) como en relación con variables económicas ( 8 , 6 % en hombres

y

9 , 6 % en mujeres de países de ingresos altos frente al 10 ,

en mujeres de países de ingresos altos frente al 10 , 6 % en hombres

y

al 12 , 5 % en mujeres en países de ingresos medios o bajos

Europa la prevalencia de ERC ha oscilado entre el 3 , 3 % en Noruega

y

el 17 , 3 % en el noreste de Alemania10 . En Espa ˜na ,

a ˜nos fue del 13 , 1 % a principios de los a ˜nos 2000

y

del 13 , 7 % en subpoblaciones de origen hispano / latino5 , 9 .

la prevalencia de ERC en Espa ˜na es similar a la observada en Estados Unidos

y

, consideraciones metodológicas aparte , más elevada que en muchos países europeos10

factores de riesgo en la prevalencia de enfermedad renal : implicaciones clínicas

y

de salud pública « microalbuminuria » La ECV es común en los pacientes con ERC

y

con frecuencia está infradiagnosticada e infratratada12 . Las guías europeas actuales

/ min / 1 , 73 m2 ) establece un riesgo elevado de ECV ,

y

que la presencia de proteinuria o de una reducción grave del FGe ( < 30

prevalentes entre los pacientes con ERC . Determinados mediadores de inﬂamación

y

promotores de la calciﬁcación vascular pueden explicar la asociación ERC - ECV

ajuste por factores clásicos de riesgo cardiovascular13 , 23 . En nuestro estudio ,

y

en concordancia con observaciones poblacionales previas5 , 8 , 9 , la prevalencia

30 ml / min / 1 , 73 m2 fue del 0 , 20 %

y

la correspondiente a la proteinuria fue del 0 , 30 % . La mayoría de

riesgo cardiovascular aumentaba . La mayoría de los sujetos presentaron entre 2

y

6 factores de riesgo de ECV y un riesgo consiguiente de ERC relativamente moderado

La mayoría de los sujetos presentaron entre 2 y 6 factores de riesgo de ECV

y

un riesgo consiguiente de ERC relativamente moderado . En esta situación radica

fundamentalmente a los sujetos de riesgo moderado ) . De acuerdo con estos resultados ,

y

en concordancia con estudios previos5 , 8 , 9 , 24 , el foco principal

ERC en la población serían los sujetos mayores , particularmente los varones ,

y

los sujetos con HTA , diabetes , colesterol HDL bajo , sedentarismo o ECV establecida

HTA , diabetes , colesterol HDL bajo , sedentarismo o ECV establecida . Fortalezas

y

limitaciones del estudio Las principales fortalezas del estudio fueron la amplitud

representatividad de la misma en lo referente a la población adulta espa ˜nola

y

la utilización de la metodología estandarizada propuesta actualmente para la evaluación

ERC en poblaciones . El estudio muestra una serie de limitaciones . Por un lado ,

y

al igual que la mayoría de los estudios de base poblacional , no se llevó

la muestra no incluyó población institucionalizada , habitualmente de mayor edad

y

morbilidad , lo que pudo conllevar una infraestimación de la prevalencia de ERC

situó en torno al 15 % , una cifra más elevada de las hasta ahora conocidas

y

similar a la observada en series de Estados Unidos . La ERC fue más prevalente

Unidos . La ERC fue más prevalente en varones , en sujetos de edad avanzada

y

en sujetos con ECV o con factores de riesgo cardiovascular . La observación de una

con factores de riesgo cardiovascular . La observación de una relación continua

y

creciente entre la prevalencia de ERC y la acumulación de factores de riesgo de

La observación de una relación continua y creciente entre la prevalencia de ERC

y

la acumulación de factores de riesgo de ECV sugiere que la ERC , a nivel

cardiovascular . Prevalencia de la necesidad de restricción de ingesta de sodio

y

de necesidad de laxantes en pacientes paliativos RESUMEN Antecedentes : la población

prevalencia de la necesidad de restringir la ingesta de sodio en pacientes paliativos

y

analizar la prevalencia de estreñimiento y del uso de laxantes , incluidos los que

ingesta de sodio en pacientes paliativos y analizar la prevalencia de estreñimiento

y

del uso de laxantes , incluidos los que contienen sodio . Método : estudio

. Método : estudio epidemiológico , multicéntrico , descriptivo , transversal

y

retrospectivo en pacientes mayores de 18 años recibidos en la consulta hospitalaria

tanto externos como hospitalizados . Se recogieron las características demográficas

y

antropométricas , enfermedades asociadas a la restricción de sodio en la dieta

y

tratamientos usados . Resultados : se incluyeron 400 pacientes paliativos ( edad

hombres 52 , 2 % ) . El 68 , 3 % fueron pacientes hospitalizados

y

el 31 , 8 % , externos . En el 87 , 0 % (

55 , 5 ) de los pacientes presentó la necesidad de dieta baja en sodio

y

sufría estreñimiento . Un 53 , 8 % ( IC95 % : 48 , 7

[ PEG ] con electrolitos ) , el 52 , 1 % debido a estreñimiento

y

el 42 , 3 % como prevención al tratamiento con opioides . Conclusiones :

87 % ) padece algún trastorno que requiere la limitación de sodio en su dieta

y

al menos la mitad presenta estreñimiento . El uso de laxantes , como tratamiento

que pretende mejorar la calidad de vida de los pacientes mediante la prevención

y

el alivio del sufrimiento a través de un diagnóstico precoz , una evaluación adecuada

alivio del sufrimiento a través de un diagnóstico precoz , una evaluación adecuada

y

el oportuno tratamiento del dolor y de otros problemas tanto físicos , como el estreñimiento

diagnóstico precoz , una evaluación adecuada y el oportuno tratamiento del dolor

y

de otros problemas tanto físicos , como el estreñimiento , como psicosociales .

estos pacientes merece especial atención dada su alta prevalencia ( entre un 32

y

un 87 % dependiendo de la enfermedad de base del paciente ) ( 3 )

Se considera uno de los diez síntomas más molestos que padecen estos pacientes

y

produce sufrimiento , disminución de la calidad de vida y , en algunos casos ,

padecen estos pacientes y produce sufrimiento , disminución de la calidad de vida

y

, en algunos casos , incremento de la morbimortalidad debido a las perforaciones

problemas físicos como dolor abdominal , pérdida del apetito , impactación fecal

y

vómitos , pero también trastornos psicosociales ( 5 ) . Una de las causas

dolor crónico , muy comunes en esta población . Debido al estreñimiento tan agudo

y

grave que producen estos fármacos , en muchos casos es necesario bajar las dosis

mórfico , lo que disminuye el problema de estreñimiento pero también la analgesia

y

, por tanto , la calidad de vida de estos pacientes ( 2 ) .

el descenso de la motilidad del paciente , la hospitalización , las hemorroides

y

, en el paciente anciano , la polimedicación ( 6 ) . Conocer la

en el ámbito de la salud es , sin duda alguna , la fórmula previa obligada

y

más eficiente para encararlo a nivel preventivo y terapéutico . Con esa filosofía

, la fórmula previa obligada y más eficiente para encararlo a nivel preventivo

y

terapéutico . Con esa filosofía se ha diseñado este estudio , cuyo objetivo es

patologías de base o medicación concomitante ) de utilizar una dieta baja en sodio

y

de estreñimiento dentro del colectivo de pacientes paliativos . Esto es importante

en sodio ( 1 , 7 ) , sobre todo cuando la medicación es diaria

y

crónica , como es el caso del uso de los laxantes . MATERIAL Y

y crónica , como es el caso del uso de los laxantes . MATERIAL

Y

MÉTODOS Estudio epidemiológico , multicéntrico , descriptivo , de corte transversal

y

retrospectivo en pacientes mayores de 18 años recibidos en la consulta hospitalaria

consulta hospitalaria de paliativos en un periodo de diez meses entre junio de 2015

y

marzo de 2016 independientemente de si fueron externos u hospitalizados . El estudio

de Investigación Clínica de la Fundación Jiménez Díaz el 29 de enero de 2016

y

se obtuvo su aprobación el 9 de marzo de 2016 . Todos los pacientes fueron

Infanta Elena ( Valdemoro ) , el Hospital Universitario Rey Juan Carlos ( Móstoles )

y

el Hospital General de Villalba ( Collado Villalba ) . Al ser un estudio observacional

la Asociación Médica Mundial . Los pacientes se incluyeron de forma consecutiva

y

se recogieron , de las historias clínicas electrónicas de cada centro , las características

hepática , enfermedad pulmonar obstructiva crónica ) , el tipo de dieta actual

y

los tratamientos usados ( laxantes , mórficos , corticoides y otra medicación asociada

tipo de dieta actual y los tratamientos usados ( laxantes , mórficos , corticoides

y

otra medicación asociada al estreñimiento ) . La necesidad de una dieta baja o

% con una precisión del 5 % , un nivel de confianza del 95 %

y

un poder del 80 % . Se analizaron las variables en la muestra total

y

se compararon algunas de las características entre los pacientes de consultas externas

compararon algunas de las características entre los pacientes de consultas externas

y

los hospitalizados . En el análisis descriptivo se utilizaron frecuencias , porcentajes

, porcentajes e intervalos de confianza para resumir las variables categóricas ,

y

la media y la desviación típica para las variables cuantitativas . Para comparar

porcentajes e intervalos de confianza para resumir las variables categóricas , y la media

y

la desviación típica para las variables cuantitativas . Para comparar las variables

cuantitativas . Para comparar las variables cualitativas entre pacientes hospitalarios

y

externos se utilizó el test de Ji cuadrado o el test exacto de Fisher ,

400 pacientes con una edad media de 77 , 8 ± 13 , 0 años

y

una proporción hombres / mujeres de 52 , 2 / 47 , 8 % .

2 / 47 , 8 % . El 68 , 3 % fueron pacientes hospitalizados

y

el 31 , 8 % , externos . El 48 , 3 % de los

kg , con una talla media de 164 , 3 ± 9 , 1 cm

y

un IMC medio de 25 , 1 ± 4 , 6 kg / m2 (

] ) de los pacientes presentaron la necesidad de dieta baja o ausente de sodio

y

, además , presentaban estreñimiento . En el momento de la consulta , el 46

La prevalencia de las enfermedades asociadas a una dieta baja o ausente de sodio

y

de la toma de los distintos tratamientos se muestra en la tabla 2 , tanto en la

mayor en los hospitalizados que en los externos , excepto la hipertensión arterial

y

la cardiopatía isquémica . Solo hubo diferencias significativas en la hipertensión

, 6 vs . 24 , 2 % , p = 0 , 008 )

y

la ascitis ( ext . vs . hosp . : 2 , 4 vs .

, 0 vs . 44 , 8 % , p = 0 , 001 )

y

también el porcentaje de pacientes que tomaron laxantes a diario ( ext . vs .

estreñimiento ; el 42 , 3 % , como prevención al tratamiento con opioides ;

y

el 5 , 6 % , por otros motivos . La frecuencia fue diaria en

, por otros motivos . La frecuencia fue diaria en el 80 , 9 %

y

esporádica en el 11 , 2 % y en el 87 , 0 % de

diaria en el 80 , 9 % y esporádica en el 11 , 2 %

y

en el 87 , 0 % de los casos sin combinar con otros laxantes .

, 0 % ) , seguido de la lactulosa ( 38 , 1 % )

y

de parafina / picosulfato ( 14 , 4 % ) . El 18 , 6

% ) . El 18 , 6 % de los pacientes usaron un laxante estimulante

y

el 31 , 6 % usaron enemas junto con el laxante . El uso de

momento no se han encontrado datos publicados al respecto . Este estudio observacional

y

retrospectivo ha demostrado la hipótesis de partida : un 87 , 0 % de los pacientes

de los pacientes paliativos estudiados , por ser población con multipatologías

y

de edad avanzada , presentan trastornos que hacen requerir un bajo aporte de sodio

los cuales el uso de laxantes es muy importante ya que son de uso común

y

primera línea para la prevención o el tratamiento del estreñimiento de estos pacientes

desarrollo del estreñimiento en paliativos ) ( 14 ) . El PEG , la lactulosa

y

el pico - sulfato de sodio se consideran bien tolerados . También se utiliza la

que tener en cuenta que el tratamiento con laxantes de estos pacientes es diario

y

de por vida . Por tanto , se han de elegir laxantes de uso crónico preferiblemente

cardiaca o pacientes con tratamiento de diuréticos o corticoides ( 17 ) . El PEG

y

la lactulosa muestran un mayor grado de evidencia en el tratamiento del estreñimiento

1A ( 19 ) en el manejo del estreñimiento crónico debido a una mayor eficacia

y

tolerabilidad que la lactulosa ( 20 , 21 ) . Dentro de los diferente PEG

que hay en el mercado español , los hay con electrolitos ( sodio incluido )

y

sin electrolitos . La elección del laxante debe ser individualizada para cada paciente

reconocido que el exceso de la ingesta de sodio incrementa el riesgo de hipertensión

y

, consecuentemente , el de enfermedad cardiovascular ( 23 ) . En la práctica clínica

alimentos de forma natural , de la sal común , de algunas aguas minerales carbonatadas

y

de ciertos medicamentos . Por tanto , el sodio ingerido a través de los alimentos

y

medicamentos con frecuencia supera el aporte recomendado para la población general

los pacientes ingresados se reduciría en un día su estancia hospitalaria ( 27 )

y

los costes por hospitalización debido a fallo cardiaco se reducirían en 5 , 6 billones

1 , 25 mm de mercurio de la presión sistólica media en personas entre 40

y

85 años ( 26 ) . En un estudio retrospectivo se analizaron 82 pacientes ingresados

por medicamentos ) fue de 4 , 0 ± 5 , 0 g / día

y

se correlacionó con un incremento de la estancia hospitalaria . Así , cuando se

g de sodio por día , la estancia hospitalaria se incrementó hasta cinco días ,

y

si era de 2 , 6 g / día subía hasta los diez días (

general de Reino Unido se evaluaron el consumo crónico de medicamentos con sodio

y

el desarrollo de trastornos cardiovasculares . Los resultados obtenidos mostraron

1 , 16 , IC95 % : 1 , 12 - 1 , 21 )

y

el riesgo de ictus y de hipertensión fue aún superior ( 1 , 22 [

% : 1 , 12 - 1 , 21 ) y el riesgo de ictus

y

de hipertensión fue aún superior ( 1 , 22 [ 1 , 16 - 1

aún superior ( 1 , 22 [ 1 , 16 - 1 , 29 ]

y

7 , 18 [ 6 , 74 - 7 , 65 ] ) , respectivamente

Por tanto , es necesario tener precaución a la hora de prescribir medicamentos con sodio

y

hay que hacer una buena evaluación de los beneficios / riesgos ( 23 ) .

mismo . Aun así , no podemos negar que si en el mercado existen laxantes

y

otros tipos de medicamentos que no contienen sodio , con la misma eficacia que los

pacientes en cuatro consultas de paliativos de distintos tipos en la Comunidad de Madrid

y

, por otro lado , al tratarse de un estudio de corte transversal es difícil

asociaciones de causalidad . Sin embargo , el objetivo del estudio es puramente descriptivo

y

no persigue establecer este tipo de relación entre variables . Un alto

87 % ) padece algún trastorno que requiere la limitación de sodio en su dieta

y

al menos la mitad presenta estreñimiento . El uso de laxantes , como tratamiento

deben ser consideradas cuidadosamente . Conflicto de intereses Resumen Resultados

y

conclusiones : El coste medio por estancia es de 676 , 71s , y de

Resultados y conclusiones : El coste medio por estancia es de 676 , 71s ,

y

de 4 . 309 , 02s por episodio . 203 ingresos en UCI , 134

, 02s por episodio . 203 ingresos en UCI , 134 reintervenciones , 243 reingresos

y

66 fallecimientos ( 1 , 1 % ) . El grado de Clavien - Dindo

) . El grado de Clavien - Dindo se correlaciona con el incremento de estancias

y

costes ( excepto grado V ) .

Por consiguiente , solamente las complicaciones ,

y

no las secuelas ni fallos , han sido consideradas como objeto de estudio .

% ) eran hombres , 2 . 947 ( 50 , 6 % ) mujeres

y

5 de sexo indeterminado . Un total de 2 . 610 ( 43 , 5

total de 2 . 610 ( 43 , 5 % ) fueron ingresos urgentes ,

y

3 . 390 ( 56 , 5 % ) programados . Las diferencias entre procedencia

y

circunstancias del ingreso radican en que un ingreso puede ser urgente , pero no

fue de 39 , 86 4 . 921 , 2s . Resultados sobre complicaciones

y

sus consecuencias La media de complicaciones codificadas ( en complicados ) es de

complicados ) es de 1 , 82 1 , 3 , con valor de moda

y

mediana = 1 . Su coste medio ha sido de 7

caso el valor de p es < 0 , 05 ( asumiendo varianzas diferentes )

y

mayor de 0 , 05 ( asumiendo varianzas iguales ) . Estos ingresos costaron

los complicados triplican el coste medio , al igual que Dimick et al . ,

y

son mayores que en el estudio de Birkmeyer et al . , si bien este grupo se

ingreso en fines de semana con una mayor mortalidad en las siguientes 48 h ,

y

posiblemente debido a algunas las razones expuestas anteriormente . La propia dificultad

grado de severidad de Clavien - Dindo se correlaciona con el aumento de estancia

y

de costes , excluyendo el grado V ( fallecimiento ) . Las complicaciones , las

costes , excluyendo el grado V ( fallecimiento ) . Las complicaciones , las estancias

y

los costes de los episodios en periodo vacacional son mayores que en los ingresados

Conflicto de intereses Agradecimientos Epidemiología del esófago de Barrett

y

adenocarcinoma esofágico en España . Estudio unicéntrico Epidemiology of Barrett

objetivos primarios del presente trabajo fueron analizar el comportamiento del EB

y

del adenocarcinoma esofágico ( ACE ) en un área sanitaria española durante el

periodo del estudio . Métodos : se analizaron características sociodemográficas

y

el consumo de alcohol y tabaco . También se valoró el comportamiento histológico

Métodos : se analizaron características sociodemográficas y el consumo de alcohol

y

tabaco . También se valoró el comportamiento histológico así como las causas

uno de los grupos . Resultados : se incluyeron 430 pacientes , 338 con EB

y

92 con ACE . La tasa de incidencia pasó de 2 , 25 y 1

EB y 92 con ACE . La tasa de incidencia pasó de 2 , 25

y

1 , 25 por 100 . 000 habitantes en 1996 a 6 , 5 y

y 1 , 25 por 100 . 000 habitantes en 1996 a 6 , 5

y

4 , 75 en 2011 , en EB y ACE , respectivamente . Hubo más

en 1996 a 6 , 5 y 4 , 75 en 2011 , en EB

y

ACE , respectivamente . Hubo más varones , mayor edad e ingesta etílica en el

principales causas de muerte en los pacientes con Barrett fueron el cáncer no esofágico

y

la enfermedad cardiovascular . Conclusiones : existe una mayor incidencia y prevalencia

esofágico y la enfermedad cardiovascular . Conclusiones : existe una mayor incidencia

y

prevalencia tanto del EB como del ACE en los últimos años . Como factores de

últimos años . Como factores de riesgo encontramos el sexo masculino , mayor edad

y

consumo de alcohol . El EB largo ( > 3 cm ) está implicado en

, la mayor parte de las veces , con el debut de la enfermedad neoplásica

y

, en el menor de los casos , sobre un EB previo . La enfermedad

en el menor de los casos , sobre un EB previo . La enfermedad cardiovascular

y

neoplásica no esofágica han sido las principales causas de mortalidad en los pacientes

de la población sufre síntomas típicos de reflujo al menos un día a la semana

y

un 20 % los sufre de forma ocasional , con una incidencia en torno al

global de transformación hacia adenocarcinoma esofágico ( ACE ) de entre el 0 , 5

y

el 1 % por año ( 18 ) , sin embargo , pese a todas las

, hasta el 40 % de los pacientes con ACE no muestra síntomas de reflujo

y

, consecuentemente , la mayoría de los casos se diagnostican en fases tardías (

fecha no está claro por qué unas personas con diagnóstico de ERGE desarrollan EB

y

ACE y otras , no , aunque parece que ciertos factores ( genéticos , edad

no está claro por qué unas personas con diagnóstico de ERGE desarrollan EB y ACE

y

otras , no , aunque parece que ciertos factores ( genéticos , edad avanzada ,

factores ( genéticos , edad avanzada , sexo masculino , obesidad , consumo de tabaco

y

alcohol ) podrían aumentar este riesgo . Los objetivos primarios del presente trabajo

objetivos primarios del presente trabajo fueron analizar el comportamiento del EB

y

del ACE en un área sanitaria española durante el seguimiento del periodo del estudio

analizar el comportamiento histológico del EB a lo largo del periodo de seguimiento

y

evaluar la supervivencia y causas de defunción en este tipo de pacientes .

histológico del EB a lo largo del periodo de seguimiento y evaluar la supervivencia

y

causas de defunción en este tipo de pacientes . Material y Métodos

supervivencia y causas de defunción en este tipo de pacientes . Material

y

Métodos Previa autorización por el Comité ético de Investigación Clínica ,

Investigación Clínica , se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico de EB

y

/ o ACE entre enero de 1996 y marzo de 2011 confirmados mediante anatomía patológica

todos los pacientes con diagnóstico de EB y / o ACE entre enero de 1996

y

marzo de 2011 confirmados mediante anatomía patológica . Se excluyeron aquellos

confirmado por anatomía patológica , cáncer de esófago de otra estirpe histológica

y

cáncer gástrico con extensión esofágica . Para la clasificación de la displasia

las muestras fueron valoradas por un patólogo experto para definir el tipo de EB

y

los cambios sugestivos de displasia . Cuando se sospechó ACE o existieron dudas

de inclusión fueron divididos , inicialmente , en dos grupos : a ) EB ;

y

b ) ACE . Se valoraron aspectos demográficos tales como sexo , edad , tabaquismo

etilismo ( considerando como positivo una ingesta de > 15 unidades / semana hombre

y

> 12 unidades / semana mujer ) , tiempo de seguimiento ( meses ) y

y > 12 unidades / semana mujer ) , tiempo de seguimiento ( meses )

y

supervivencia ( meses ) de cada uno de los grupos . Posteriormente , los pacientes

fueron divididos en cuatro subgrupos según el comportamiento histológico observado

y

documentado mediante AP a lo largo del seguimiento : grupo 1 , " EB sin

) , aquellos cuyo análisis histopatológico mostraba displasia , sin progresión

y

/ o regresión de la misma a lo largo del seguimiento ; grupo 3 ,

grado ( DBG ) - displasia de alto grado ( DAG ) - ACE ;

y

grupo 4 , " ACE " , sin diagnóstico previo de EB . Se

EB . Se estudiaron aspectos socio - demográficos ( sexo , edad , tabaquismo

y

etilismo ) , la longitud del EB en la endoscopia , supervivencia y causas de

, tabaquismo y etilismo ) , la longitud del EB en la endoscopia , supervivencia

y

causas de defunción en cada uno de los grupos . En lo que respecta a

previa a la inclusión de los criterios de Praga ( C , extensión circunferencial ,

y

M , máxima extensión ) ( 22 , 23 ) , la extensión del EB

la unión escamo - columnar , definiendo un EB corto ( < 3 cm )

y

uno largo ( > 3 cm ) . Una vez obtenidos los datos respecto a las

posibles factores de riesgo que influyeran en el comportamiento histopatológico del EB

y

del ACE . Análisis estadístico Se analizaron variables cualitativas y cuantitativas

EB y del ACE . Análisis estadístico Se analizaron variables cualitativas

y

cuantitativas . Las variables cuantitativas se expresaron como media y desviación

cualitativas y cuantitativas . Las variables cuantitativas se expresaron como media

y

desviación estándar ( DE ) y las variables cualitativas , como número absoluto

Las variables cuantitativas se expresaron como media y desviación estándar ( DE )

y

las variables cualitativas , como número absoluto y porcentaje . El análisis estadístico

desviación estándar ( DE ) y las variables cualitativas , como número absoluto

y

porcentaje . El análisis estadístico de las variables cuantitativas para grupos

para grupos independientes se realizó con el test paramétrico de la t de Student

y

el test no paramétrico de la U de Mann Whitney . Para cuantitativas no dicotómicas

< 0 , 05 . Resultados Tasas de incidencia del EB

y

ACE Según los diferentes periodos de tiempo estudiados y tomando en cuenta nuestra

Tasas de incidencia del EB y ACE Según los diferentes periodos de tiempo estudiados

y

tomando en cuenta nuestra población de referencia ( 400 . 000 habitantes mayores

mayor tasa de incidencia ( TI ) para EB se obtuvo entre enero de 2008

y

diciembre de 2009 ( 19 / 100 . 000 personas / año ) , y

y diciembre de 2009 ( 19 / 100 . 000 personas / año ) ,

y

para ACE , entre enero de 2010 y diciembre de 2011 ( 4 , 75

. 000 personas / año ) , y para ACE , entre enero de 2010

y

diciembre de 2011 ( 4 , 75 / 100 . 000 personas / año )

. La mayoría fueron hombres , tanto en EB como en ACE ( 75 %

y

88 % , respectivamente ) , valores estadísticamente significativos respecto a las

0 , 05 ) . La media de edad fue de 53 años en EB

y

de 67 en ACE ( p < 0 , 05 ) .

en EB como en ACE , presentaba antecedentes de consumo de alcohol ( 52 %

y

81 % , respectivamente ) y tabaco ( 63 % y 76 % , respectivamente

presentaba antecedentes de consumo de alcohol ( 52 % y 81 % , respectivamente )

y

tabaco ( 63 % y 76 % , respectivamente ) , valores que resultaron estadísticamente

alcohol ( 52 % y 81 % , respectivamente ) y tabaco ( 63 %

y

76 % , respectivamente ) , valores que resultaron estadísticamente significativos

el grupo de EB tuvo una media de 30 meses ( 0 - 175 )

y

en el de ACE , de 23 , 9 meses ( 1 - 140 )

La mayor parte de pacientes presentaban EBSD 270 ( 62 , 7 % )

y

eran predominantemente del sexo masculino en todos los grupos . La población más

) en 23 pacientes con EB ( el 7 % de la población estudiada )

y

de 11 pacientes con ACE ( 12 % ) . Se observó que los pacientes

pacientes con ACE ( 12 % ) . Se observó que los pacientes con EB

y

displasia presentaban un IMC mayor ( 28 , 09 kg / m2 ) respecto al

kg / m2 ) respecto al EBSD ( 25 , 11 kg / m2 )

y

al ACE ( 23 , 6 kg / m2 ) . En el presente

, hubo mayor proporción de pacientes con EB corto en los grupos EB sin displasia

y

EBDE respecto al grupo EBPD con valores estadísticamente significativos ( p < 0

respecto al grupo EBPD con valores estadísticamente significativos ( p < 0 , 01

y

p = 0 , 014 [ IC 95 % 2 , 2 - 8 ,

0 , 014 [ IC 95 % 2 , 2 - 8 , 6 ]

y

0 , 27 [ IC 0 , 09 - 0 , 7 ] , respectivamente

mayor proporción de consumo de alcohol en el grupo ACE respecto a los grupos EBSD

y

EBDE ( p = 0 , 003 y p = 0 , 044 , respectivamente

el grupo ACE respecto a los grupos EBSD y EBDE ( p = 0 , 003

y

p = 0 , 044 , respectivamente ) . La mayor supervivencia se observó

al resto de los grupos ( p < 0 , 01 ) ( Tabla II

y

Fig . 3B ) . La mortalidad fue estadísticamente superior en el ACE respecto al

De los 338 pacientes con EB ( 270 sin displasia , 28 con displasia estable

y

40 con progresión de cambios histológicos ) , 8 ( 2 , 4 % )

relacionadas con la enfermedad neoplásica : el primero de ellos debutó con DAG

y

falleció 31 meses más tarde y el segundo debutó con EB sin displasia , con cambios

neoplásica : el primero de ellos debutó con DAG y falleció 31 meses más tarde

y

el segundo debutó con EB sin displasia , con cambios histológicos evolutivos hacia

muerte observadas en el EB fueron las relacionadas con enfermedad cardiovascular

y

cáncer no esofágico ( Tabla III ) . Discusión A día

por el contrario , se observó un aumento del de páncreas , hígado , tiroides , riñón

y

el adenocarcinoma de esófago . Este último con un aumento de más de seis veces

cuatro décadas ( 24 - 26 ) . En el metaanálisis realizado por Yousef

y

cols . ( 27 ) , la incidencia de ACE entre las personas con EB

general . En nuestra serie hemos pasado de tener una tasa de incidencia de EB

y

ACE de 2 , 25 y 1 , 25 por 100 . 000 habitantes ,

pasado de tener una tasa de incidencia de EB y ACE de 2 , 25

y

1 , 25 por 100 . 000 habitantes , respectivamente , en 1996 a 6

25 por 100 . 000 habitantes , respectivamente , en 1996 a 6 , 5

y

4 , 75 , respectivamente , en 2011 . Estos valores representan un aumento de

mujeres rondaba el 4 , 5 / 1 . 000 personas - año . Kubo

y

cols . ( 30 ) , en un estudio que incluyó pacientes desde 1973 a

que en mujeres ; más aún , según se describe en el trabajo de Cook

y

cols . ( 31 ) , los hombres no son solo más propensos al desarrollo

es el caso del EB , resulta difícil . Si analizamos los resultados de Corley

y

cols . ( 32 ) , veremos que casi todos los datos con los que

década de la vida se podría explicar por diferentes factores . El primero de ellos

y

que parece más importante es el efecto acumulativo del daño ocasionado por los

es el efecto acumulativo del daño ocasionado por los ácidos / bases gástricas

y

biliares sobre la mucosa esofágica en la ERGE que , eventualmente , conducen a su

Nacional de Salud de España , publicada por el Ministerio de Sanidad , Igualdad

y

Políticas Sociales ( 33 ) , veremos que es precisamente la franja de edad de

mayores porcentajes en cuanto a consumo de tabaco ( en torno al 34 % de los hombres

y

el 30 % de las mujeres ) . Otro dato que arroja esta encuesta es

74 años . Obesidad En el presente trabajo , los pacientes con EB

y

displasia presentaron un IMC más alto ( 28 kg / m2 ) respecto al EBSD

kg / m2 ) respecto al EBSD ( 25 , 11 kg / m2 )

y

al ACE ( 23 , 6 kg / m2 ) . Esta observación , aunque

sesgada por nuestro bajo tamaño muestral , comparte los hallazgos obtenidos por Cook

y

cols . ( 34 ) , en cuyo trabajo , de un total de 295

esperaba . La observación de Cook ha sido refrendada por el trabajo realizado por Kubo

y

cols . ( 35 ) . En su estudio , sobre un total de 14

. ( 35 ) . En su estudio , sobre un total de 14 estudios

y

aportando 2 . 488 casos de ACE y 2 . 509 de cáncer de cardias

, sobre un total de 14 estudios y aportando 2 . 488 casos de ACE

y

2 . 509 de cáncer de cardias , observaron que los pacientes con IMC >

m2 presentaban un riesgo aumentado tanto para ACE ( OR 2 , 2 en hombres

y

2 , 0 en mujeres ) como para cáncer de cardias ( OR 1 ,

Según Vaughan ( 36 ) , existen alteraciones tanto histológicas como genéticas

y

citométricas en pacientes con adiposidad centroabdominal , pero no con un IMC elevado

valora el papel de la resistencia a la insulina que presenta la población obesa

y

que , como menciona Yu ( 37 ) en su trabajo , ya se ha

mostrado relacionada con otros tipos de cáncer ( mama , próstata , pulmón , colon

y

recto ) . Consumo de alcohol y tabaco En este estudio hemos observado

mama , próstata , pulmón , colon y recto ) . Consumo de alcohol

y

tabaco En este estudio hemos observado que los pacientes con EB son mayormente abstemios

de pacientes consumidores de alcohol en el grupo ACE respecto al EB sin displasia

y

con displasia estable . Nuestro estudio comparte los resultados obtenidos por Veugelers

displasia estable . Nuestro estudio comparte los resultados obtenidos por Veugelers

y

cols . ( 38 ) respecto al alcohol como FR asociado a la progresión del

EB , sin embargo , discrepa de observaciones más recientes realizadas por Thrift

y

cols . ( 39 ) . En su estudio , este último autor , tras

de datos del Consorcio BEACON , que incluye más de 3 . 000 pacientes ,

y

compararlo con controles , encontró que niveles bajos de consumo diario ( 3 - 5

EB . A este respecto , merece la pena mencionar el estudio realizado por Cook

y

cols . ( 40 ) , quienes encuentran una relación directamente proporcional entre

quienes encuentran una relación directamente proporcional entre el consumo de tabaco

y

la incidencia de EB , con una pendiente ascendente que alcanza su meseta en el

En lo que respecta a la longitud del EB ( corto vs . largo )

y

la relación con su comportamiento histológico , en el presente trabajo hemos observado

histológico más benigno ; la mayor proporción de ellos no desarrolla displasia

y

, de desarrollarla , esta permanece estable . Identificar la extensión del Barrett

extensión del Barrett como factor de riesgo asociado al desarrollo de displasia

y

ACE no es tarea fácil dado que casi todas las series con las que contamos

que casi todas las series con las que contamos hasta el momento son heterogéneas

y

mezclan resultados . A este respecto , merece la pena destacar el estudio realizado

resultados . A este respecto , merece la pena destacar el estudio realizado por Anaparthy

y

cols . ( 41 ) . Entre sus resultados , que analizan 1 . 175

longitud del Barrett de < 3 cm , el grupo con cambios histológicos más agresivos

y

degeneración - progresión displásica mantenida presentó , en el 55 % de los casos

del Barrett mayor de 3 cm . Más recientemente , en el trabajo de Pohl

y

cols . ( 42 ) se pone en duda la efectividad de los programas de

efectividad de los programas de despistaje , sobre todo en aquellos con EB corto

y

ultracorto . En su revisión , sobre 1 . 017 pacientes con ACE en estadio

sobre 450 pacientes ; en el EB corto , sobre 3 . 440 pacientes ,

y

en el caso del EB ultracorto , la nada desdeñable cifra de 12 . 364

al 25 % de la muestra ) , es precisamente este grupo el más añoso

y

con el IMC más alto , ambos factores relacionados de forma casi directa con las

causas de defunción , esto es , ninguna a consecuencia de la enfermedad esofágica

y

sí como consecuencia de patología cardiovascular . El porcentaje de defunciones

ellas . En resumen , en el presente estudio hemos observado una mayor incidencia

y

prevalencia tanto de EB como de ACE en los últimos años . Como factores de

se hace , la mayoría de las veces , con debut de la enfermedad neoplásica

y

, en menor número de casos , sobre un EB previo . Las enfermedades cardiovasculares

en menor número de casos , sobre un EB previo . Las enfermedades cardiovasculares

y

neoplásicas no esofágicas han sido los principales condicionantes de la mortalidad

pediatría . Se han descrito técnicas alternativas como la colocación de prótesis

y

el uso de mitomicina C ( MC ) . Presentamos nuestra experiencia en una serie

consecutiva con ambas técnicas , en nuestro caso con prótesis biodegradables ( PB )

y

a veces ambas técnicas asociadas . Material y métodos : se incluyeron 6 pacientes

con prótesis biodegradables ( PB ) y a veces ambas técnicas asociadas . Material

y

métodos : se incluyeron 6 pacientes , dos con fístula postquirúrgica en atresias

postquirúrgica en atresias esofágicas tipo 1 operadas , otro con atresia operada sin fístula

y

otros tres con estenosis caústicas . Se colocaron 5 PB en 4 niños , 3

en 4 niños , 3 en atresias operadas ( en un paciente 2 prótesis )

y

1 en estenosis . Dos de los niños con atresia tenían fístula asociada . Se

fístula asociada . Se utilizó MC en 5 casos , en dos de forma primaria

y

en tres tras recidiva al fracasar la prótesis . Resultados : las PB colocadas en

la prótesis . Resultados : las PB colocadas en las fístulas fueron recubiertas

y

en un caso solucionaron la fístula y en otro no . En las estenosis fueron

colocadas en las fístulas fueron recubiertas y en un caso solucionaron la fístula

y

en otro no . En las estenosis fueron efectivas en solo una ( con la

una segunda prótesis en el otro paciente . En los otros dos ( una atresia

y

otra por caústicos ) , la MC fue efectiva , solucionando las estenosis tras 1

y

2 sesiones respectivamente . En el cómputo total hemos solucionado las estenosis

solucionado las estenosis en 5 de 6 estenosis refractarias ( 83 , 3 % )

y

en 1 de 2 fístulas ( 50 % ) . Conclusiones : la asociación de

2 fístulas ( 50 % ) . Conclusiones : la asociación de prótesis biodegradables

y

mitomicina ha sido efectiva en el rescate de algunos casos de estenosis esofágicas

referencia . No existen estudios amplios aleatorizados sobre alternativas terapéuticas

y

las diferentes técnicas que se han aplicado lo han hecho basándose en casos publicados

diferentes técnicas que se han aplicado lo han hecho basándose en casos publicados

y

en estudios descriptivos de series de casos , derivado además de la experiencia

habitualmente a manejar a estos pacientes con una tendencia a las actitudes expectantes

y

conservadoras . No se ha definido de forma absoluta el concepto de resistencia o

1 ) . Tampoco está claro si existen diferencias entre estenosis postcaústicos

y

estenosis postquirúrgicas . Se han utilizado prótesis metálicas ( acero o nitinol

material biodegradable ( polidioxanona ) ( 7 ) en casos de estenosis postquirúrgicas

y

tras cáusticos en niños , con resultados muy variables ya que se han mostrado porcentajes

paciente pediátrico de evitar su retirada , situación que obliga a una nueva anestesia

y

no está exenta de complicaciones ( incluida la dificultad para la extracción en

las dilataciones , la ventaja de mantener la presión radial durante más tiempo

y

teóricamente podrían permitir solucionar el problema o distanciar la necesidad

Actualmente solo se ha publicado el uso de PB en niños en una publicación

y

se trata de la descripción de un caso ( 7 ) . Por otro lado se ha publicado

antraciclina derivada del Streptomyces caespitosus , con propiedades antineoplásicas

y

antiproliferativas ; las antineoplásicas son similares a los agentes alquilantes

antineoplásicas son similares a los agentes alquilantes , que causan la reticulación del ADN

y

que inhiben la síntesis proteica y del ARN . El mecanismo exacto de su actividad

alquilantes , que causan la reticulación del ADN y que inhiben la síntesis proteica

y

del ARN . El mecanismo exacto de su actividad antifibroblástica es incierto , posiblemente

inhibición de la actividad de los fibroblastos , suprimiendo la formación de fibrosis

y

cicatrización por la apoptosis . Se ha usado en oftalmología y otorrinolaringología

formación de fibrosis y cicatrización por la apoptosis . Se ha usado en oftalmología

y

otorrinolaringología en la resolución de estenosis ( 9 , 11 , 12 ) .

, 11 , 12 ) . Presentamos seis casos de EER tratadas con PB

y

/ o MC que pueden aportar un nuevo enfoque dentro de una población sometida a

intervencionistas . Metodología Se incluyeron 6 pacientes entre febrero de 2010

y

diciembre de 2013 . Todos los procedimientos se realizaron en quirófano programado

forma habitual utilizamos endoscopios pediátricos ( Pentax EG - 1580K de 5 , 1 mm

y

Olympus GIF - XP160 , de 5 , 9 mm ) , aunque en niños

- Q165 , de 9 , 2 mm ) , lo que acortaba tiempos anestésicos

y

facilitaba el procedimiento . En cuatro niños colocamos una gastrostomía endoscópica

sirviendo en uno de ellos de puerto de acceso inferior para poder canalizar una estenosis

y

así como de punto de tracción para poder pasar el introductor de una PB .

) tras haber medido la longitud de la estenosis , el esófago sano por encima

y

debajo de la misma y el calibre del esófago , principalmente proximal . Analizando

longitud de la estenosis , el esófago sano por encima y debajo de la misma

y

el calibre del esófago , principalmente proximal . Analizando estos datos solicitamos

Se dilata el área estenótica con balones de 10 - 12 mm ( 1a

y

2a ) . Se aplica MC : la dilución la realiza previamente para asegurar su

la dilución la realiza previamente para asegurar su estabilidad ( máximo 72 h )

y

se guarda en frigorífico . La técnica a emplear va a depender de la

largas ( mayores de 1 cm ) realizamos una adaptación del sistema descrito por Broto

y

cols . ( 14 ) : - Se posiciona una guía y se retira

por Broto y cols . ( 14 ) : - Se posiciona una guía

y

se retira el gastroscopio . - A través de la misma , y como

guía y se retira el gastroscopio . - A través de la misma ,

y

como innovación técnica que aportamos , se coloca un balón de extracción biliar

estenosis , colapsando el esófago , para evitar que la MC migre a esófago distal

y

estómago y pueda lesionar tejido sano ( 2b ) . - Volvemos a introducir

colapsando el esófago , para evitar que la MC migre a esófago distal y estómago

y

pueda lesionar tejido sano ( 2b ) . - Volvemos a introducir el gastroscopio

y

mediante un cepillo biliar de doble lumen ( Cook ) se aplicará lentamente y distribuyéndola

gastroscopio y mediante un cepillo biliar de doble lumen ( Cook ) se aplicará lentamente

y

distribuyéndola por toda la estenosis a una dilución de 0 , 4 mg / ml

niño : en menores de 12 , 5 kg se usan 2 , 5 ml

y

en mayores de 12 , 5 kg se usan 5 ml . - Posteriormente

5 ml . - Posteriormente se pasa un balón de dilatación de 8 mm

y

se hincha a baja presión ( 2 atm ) durante 5 minutos para facilitar el

realiza un lavado del producto utilizando el sistema de bomba de inyección de agua

y

la aspiración por el endoscopio ( 2e ) . En niños menores de 2

el uso inicial de PB o MC dependía de la evolución previa de la estenosis

y

de su longitud . En estenosis cortas sin complicaciones previas optamos por la mitomicina

prospectiva de casos de niños catalogados como resistentes a las dilataciones esofágicas

y

que han sido tratados con medidas alternativas , como PB esofágicas y MC .

esofágicas y que han sido tratados con medidas alternativas , como PB esofágicas

y

MC . Serie completa Caso 1 Niña de 6 años de edad

completa Caso 1 Niña de 6 años de edad que presentó una esofagitis

y

gastritis graves tras ingesta de cáusticos ( lavavajillas industrial ) . En un mes

conservadora . A los 4 meses de la ingesta se reiniciaron dilataciones esofágicas

y

antrales por estenosis puntiforme , consiguiéndose la resolución de la estenosis

meses que mejoró con aumento de la dosis de inhibidores de la bomba de protones

y

analgésicos . Así mismo se produjo una estenosis por crecimiento de tejido hiperplásico

sesiones , siendo muy efectiva , pues tras 18 meses permanece con ingesta oral sólida

y

sin estenosis evidente en las gastroscopias . La mitomicina C consiguió aumentar

Caso 2 Niño de 3 años con síndrome de VACTERL ( atresia esofágica

y

anorrectal ) , con múltiples cirugías reconstructivas y fístula esofágica a nivel

VACTERL ( atresia esofágica y anorrectal ) , con múltiples cirugías reconstructivas

y

fístula esofágica a nivel de la esofagoileocoloplastia ( fístula esofago - cutánea

la anastomosis que se suspendieron por salida del hilo guía por pared abdominal

y

abscesos cérvico - torácicos mensuales . Un año después , ante el fracaso de

cérvico - torácicos mensuales . Un año después , ante el fracaso de las dilataciones

y

la persistencia de la fístula , se decidió colocar una prótesis biodegradable

técnico presentó una gran dificultad para paso del introductor por la rotación

y

acodadura del esófago proximal ( que achacamos a la cirugía de la fístula ) y

y acodadura del esófago proximal ( que achacamos a la cirugía de la fístula )

y

que se solucionó mediante la tracción del hilo usando la gastrostomía para aumentar

debido al desplazamiento distal de la prótesis , desapareciendo con antibióticos

y

con la recolocación de la misma . A los 8 meses se produjo reestenosis que

) . Tiempos de degradación de las prótesis fueron de 5 meses para la primera

y

4 meses para la segunda . Caso 3 Niña de 8 meses de edad

long - gap manejada al nacimiento con sonda de aspiración continua ( replogue )

y

realización de gastrostomía para inicio de nutrición enteral . A los 2 meses de

ingresos por neumonías de probable origen aspirativo . Tras cuadro respiratorio grave

y

con la sospecha previa de reflujo gastroesofágico moderado - grave , se realiza

con sospecha de fístula bronco - esofágica que se confirma por estudio baritado

y

fibrobroncoscopia ( fístula a bronquio segmentario de LID ) . Se decide en sesión

un introductor apropiado al tamaño de la niña ( 5 kg ) . Posteriormente

y

de forma progresiva se introduce nutrición oral . No se constata disfagia ni sialorrea

forma progresiva se introduce nutrición oral . No se constata disfagia ni sialorrea

y

presenta buena tolerancia digestiva . Sin embargo presenta persistencia de cuadros

objetiva desaparición de los restos de la prótesis esofágica , ausencia de estenosis

y

se visualiza en proximidad a cardias un orificio fistuloso de 4 - 5 mm de

fístula , aunque por reapertura a los 2 meses se realizó una esofagostomía cervical

y

posteriormente ascenso gástrico con esofagogastroplastia . Buena evolución clínica

esofagogastroplastia . Buena evolución clínica actual desde el punto de vista respiratorio

y

digestivo . Caso 4 Niña de 2 años de edad con estenosis esofágica

realizadas con balón de dilatación esofágico . La estenosis tenía 1 cm de longitud

y

un calibre inicial de 2 mm . Se realizaron 2 sesiones de inyección intralesional

de inyección intralesional de mitomicina C ( 1 , 6 ml en cada ocasión )

y

dilatación con balones de 10 - 11 - 12 mm con 40 días de separación

sesiones , obteniendo la resolución completa del cuadro . Han transcurrido 2 años

y

5 meses desde la ingesta y no ha precisado nuevas dilataciones esofágicas en los

resolución completa del cuadro . Han transcurrido 2 años y 5 meses desde la ingesta

y

no ha precisado nuevas dilataciones esofágicas en los últimos 19 meses . Caso

los primeros tramos de esófago proximal que mostraba así mismo un trayecto tortuoso

y

un área anastomótica con estenosis . El paciente refería que tras las comidas

anastomótica con estenosis . El paciente refería que tras las comidas se atragantaba

y

tenía que girar el cuello hacia la izquierda y presionarse entre los planos musculares

que tras las comidas se atragantaba y tenía que girar el cuello hacia la izquierda

y

presionarse entre los planos musculares con la mano para facilitar el paso del bolo

pocos días . Se decidió la colocación de una prótesis biodegradable no recubierta

y

dada la edad y peso del niño , se utilizó una prótesis comercializada de 23

decidió la colocación de una prótesis biodegradable no recubierta y dada la edad

y

peso del niño , se utilizó una prótesis comercializada de 23 / 18 / 23

23 / 18 / 23 x 8 . Como el esófago proximal estaba muy acodado

y

tortuoso , y con la intención de corregir su posición , se decidió colocarla muy

/ 23 x 8 . Como el esófago proximal estaba muy acodado y tortuoso ,

y

con la intención de corregir su posición , se decidió colocarla muy alta , justo

cervical ( postura antiálgica con elevación de hombros , inmovilidad del cuello

y

contractura de musculatura paravertebral cervical ) , por lo que se realizó una

superior de la prótesis . El TAC no demostró perforación ni afectación extraluminal

y

se manejó de forma conservadora con analgesia y nutrición enteral . Se objetivó

perforación ni afectación extraluminal y se manejó de forma conservadora con analgesia

y

nutrición enteral . Se objetivó la cicatrización en 15 días , aunque la estenosis

de la colocación de la prótesis . Caso 6 Niña de 2 años

y

6 meses intervenida a los 2 meses de vida de una atresia esofágica tipo 1

momento se hicieron dilataciones sucesivas con una periodicidad que oscila entre 4

y

8 semanas ( excepto en una ocasión que precisó dilatación a las 2 semanas de

( excepto en una ocasión que precisó dilatación a las 2 semanas de la previa

y

otra ocasión en que no precisó dilataciones por ausencia de reestenosis en un periodo

traqueomalacia asociada , lo que condicionaba una intubación nasotraqueal compleja

y

ciertos problemas en la extubación tras cada proceso de dilatación esofágica .

14 dilataciones hidroneumáticas decidió realizar una sesión de MC ( con 2 años

y

6 meses de vida ) . Se produjo una respuesta muy favorable pues tras una

solucionar la estenosis en 2 casos , ha habido respuesta parcial temporal en 3 casos

y

en un paciente un empeoramiento clínico ( por presentar una úlcera esofágica )

empeoramiento clínico ( por presentar una úlcera esofágica ) . Tres han sido customizadas

y

2 comercializadas ( todas del menor calibre 23 / 18 / 23 ) . Tres

/ 18 / 23 ) . Tres han sido no recubiertas , una parcialmente cubierta

y

otra completamente cubierta . De las dos fístulas ha sido efectiva la de prótesis

completamente cubierta . De las dos fístulas ha sido efectiva la de prótesis cubierta

y

falló la parcialmente cubierta . Al analizar las complicaciones observadas con

1 caso ( 1 / 5 , 20 % ) , aunque se pudo recolocar

y

una úlcera penetrante en el borde superior de la prótesis en un paciente ( 1

MC se han hecho 5 terapias en 6 enfermos , con 2 en 4 enfermos

y

1 sesión en uno . Se ha solucionado la estenosis de forma definitiva en 3

Se ha solucionado la estenosis de forma definitiva en 3 casos ( 60 % )

y

en otros dos no ha sido efectiva ( 40 % ) . No hemos

las estenosis en 5 de 6 casos de EER ( 83 , 3 % )

y

en 1 de 2 fístulas ( 50 % ) ; la fístula que fracasó tuvo

presenta un cierre completo esofágico que ha obligado a replantear cirugía reparadora

y

el otro persiste con dieta oral mediante dilataciones quincenales . El seguimiento

prótesis o mitomicina final ( último caso incluido ) osciló entre los 8 meses

y

2 años . Discusión El concepto de refractariedad no está bien establecido .

recurrente sería una restricción anatómica por compromiso luminal cicatrizal o fibrosis

y

que condiciona una disfagia en ausencia de evidencia endoscópica de inflamación

años . Por ello quizá debamos hablar de criterios mixtos clínicos , endoscópicos

y

radiológicos a la hora de definir las estenosis como refractarias y es lo que nosotros

endoscópicos y radiológicos a la hora de definir las estenosis como refractarias

y

es lo que nosotros hemos utilizado . Las dilataciones endoscópicas plantean problemas

, siendo procedimientos agresivos que requieren sedaciones profundas o anestesias

y

no están exentas de complicaciones ( por las microfisuras de pared que pueden producir

complicaciones ( por las microfisuras de pared que pueden producir con cicatrices secundarias

y

fibrosis ) . Un problema añadido en los niños de nuestra serie es que

que dos de ellos habían tenido perforaciones , una tras la primera dilatación ,

y

otro de forma espontánea por fugas postquirúrgicas . Este es un factor que complica

que complica enormemente la respuesta a cualquier técnica por la fibrosis interna

y

externa generada . Hemos tenido dos casos de estenosis postatresia operada con acodaduras

presentar enormes dificultades de acceso al mismo mediante endoscopios pediátricos

y

que ha obligado a utilizar endoscopios de mayor calibre para dar mayor rigidez al

posición adoptada en el acto operatorio . Las PB han demostrado su efectividad

y

seguridad en las estenosis esofágicas benignas en adultos ( 17 ) . La principal

habitual utilizar prótesis recubiertas o parcialmente recubiertas en patología benigna

y

luego proceder a su retirada en un plazo de tiempo , teniendo a veces que recurrir

proceso de retirada , como perforaciones , hemorragias , problemas con la sedación

y

necesidad de segundas y terceras endoscopias . De ahí nuestra intención al trabajar

perforaciones , hemorragias , problemas con la sedación y necesidad de segundas

y

terceras endoscopias . De ahí nuestra intención al trabajar con material biodegradable

) . Las principales desventajas de las PDB podría ser su degradación precoz ,

y

es bien conocido que el ácido acelera su degradación . Además se degradan más

antirreflujo previo . Se han publicado 132 casos de PB en patología esofágica benigna

y

maligna ( Tabla I ) , pero solo hay un caso de edad pediátrica ,

consecuencia del reflujo generado al tener colocada la prótesis muy distalmente

y

migrar parcialmente a estómago ( 7 ) . Existen otros dos casos colocados en Minsk

Minsk , pero no han sido publicados ( información suministrada por la casa comercial

y

recogida por Vandenplas ) ( 7 ) . En 2011 se presentó en forma de

en 20 pacientes , sin datos sobre cuáles son esofágicos ni espectro de edades ,

y

con resultados globales a los 6 meses de un 52 % de necesidad de nuevas

6 meses de un 52 % de necesidad de nuevas técnicas para solucionar el problema

y

con un 60 % de episodios de dolor ( 31 ) . Estas prótesis

( se trataba de una esófago - íleo - colo - gastroplastia muy competente )

y

en otro caso no . La hiperplasia parece ser más importante en nuestra serie que

ello . En cuanto a nuestros resultados nos parece importante analizar los fracasos

y

detectar las causas . En el caso 2 la existencia de varias cirugías previas

existencia de varias cirugías previas , con un esófago tortuoso , casi infranqueable

y

perforaciones previas otorgan una falta de elasticidad que probablemente imposibilita

introductor ) facilitó el que no hubiese un buen colapso entre el esófago dilatado

y

la prótesis , acumulándose comida en esa zona que pudo fomentar la falta de respuesta

atresia . Además la colocación de una prótesis comercializada , algo más grande ,

y

justo bajo la boca de Killian , condicionó el desarrollo de una úlcera profunda

úlcera profunda , dolorosa , por decúbito de la prótesis sobre un esófago fibroso

y

rotado . Los fracasos han estado relacionados con pacientes ya operados de atresia

estado relacionados con pacientes ya operados de atresia , con complicaciones previas

y

esófagos fibrosos . En estos casos quizá deberíamos replantear la estrategia y

y esófagos fibrosos . En estos casos quizá deberíamos replantear la estrategia

y

definir nuevos protocolos con prótesis que aporten mayor fuerza radial , si bien

serie amplia de 59 PB en 21 pacientes adultos con estenosis esofágicas benignas

y

con una baja tasa de respuesta ( 25 % ) , por lo que los

utilidad de estas prótesis solo como puente para aumentar el tiempo entre dilataciones

y

no con intención curativa ( 35 ) . En cuanto a las fístulas en un caso

curativa ( 35 ) . En cuanto a las fístulas en un caso se ha solucionado

y

otro ha recidivado , aunque probablemente ha sido debido a un mal colapso del esófago

del esófago pues se trataba de una niña muy pequeña que un esófago muy dilatado

y

una fístula amplia . Se ha descrito el tratamiento y resolución de fístulas asociadas

que un esófago muy dilatado y una fístula amplia . Se ha descrito el tratamiento

y

resolución de fístulas asociadas a atresia con una prótesis plástica recubierta

resolución de fístulas asociadas a atresia con una prótesis plástica recubierta ( 36 )

y

nosotros aportamos otro caso , aunque desgraciadamente no se ha conseguido la resolución

de 5 pacientes con fugas anastomóticas , si bien en un caso precisó tres stents

y

hubo migraciones en 3 ocasiones ( 28 ) . La MC ha servido para

también por caústicos , su uso inicial ha solucionado una estenosis de forma rápida

y

en solo 2 sesiones . En el caso 2 se vio un cierto efecto de

dilatarse cada 7 - 10 semanas ) pero tras la 4a dosis desaparece tal efecto

y

vuelve a precisar dilatación igual que basalmente ( cada 4 semanas ) . Es decir

( cada 4 semanas ) . Es decir es como si la MC le funcionase inicialmente

y

perdiese efecto con el tiempo : este fenómeno no ha sido comunicado . En cuanto a

ha sido comunicado . En cuanto a la MC se ha visto que una mayor concentración

y

más tiempo de contacto con el tejido aumenta su efecto , por lo que es

por lo que es importante estar 5 minutos al menos con el contacto mucoso mantenido

y

con las cantidades apropiadas ( 37 , 38 ) . Se han utilizado varias

compresas o esponjas empapadas , la inyección mucosa , el uso de catéteres spray

y

la colocación de stents liberadores del fármaco . Se han utilizado endoscopios

colocación de stents liberadores del fármaco . Se han utilizado endoscopios rígidos

y

fibroendoscopios . Además se ha descrito su aplicación por medio de un catéter

sesiones sin complicaciones ( 40 ) . Es un fármaco seguro en su aplicación tópica

y

, aunque es citotóxico y teóricamente es posible que lesione la mucosa sana ( 41

) . Es un fármaco seguro en su aplicación tópica y , aunque es citotóxico

y

teóricamente es posible que lesione la mucosa sana ( 41 ) , esto no ha

multicéntrico con 16 enfermos , obtiene una respuesta completa en un 62 , 5 %

y

un 19 % de respuesta parcial , con un seguimiento de 5 años ( 41

alcanzó éxito clínico . Ambas técnicas no están exentas de complejidad técnica

y

la respuesta puede estar relacionada con la experiencia , especialmente en el caso

la experiencia , especialmente en el caso de la MC por ser dependiente de dosis

y

tiempo de contacto . Por otro lado es clave plantear adecuadamente las medidas de

dolor o producir una úlcera por decúbito . Aunque las PB son procedimientos caros ,

y

más aún si están customizadas , estamos consiguiendo disminuir los costes secundarios

consiguiendo disminuir los costes secundarios a ingresos , anestesia , tiempo de quirófano

y

recuperación y baja laboral de progenitores si conseguimos que retrasen el periodo

costes secundarios a ingresos , anestesia , tiempo de quirófano y recuperación

y

baja laboral de progenitores si conseguimos que retrasen el periodo entre dilataciones

coste - efectividad que definan su impacto económico . Con la revisión efectuada

y

la experiencia recogida planteamos una propuesta de manejo de las estenosis refractarias

vez establecido el concepto de estenosis refractaria a la persistencia de síntomas

y

/ o de estenosis radiológica tras tres dilataciones efectivas , planteamos la posibilidad

depende de la longitud de la estenosis : en largas ( > 1 cm )

y

fibrosas ( como en los cáusticos ) probar primero con prótesis recubiertas ; en

asociar varias técnicas pues la prótesis podría servir para ayudar al mantenimiento

y

a la prolongación del efecto de la mitomicina . Conclusiones Pensamos que la

su efectividad ha mostrado limitaciones en el manejo de estenosis postquirúrgicas

y

caústicas , que han recidivado aunque han permitido alargar los tiempos entre dilataciones

debe intensificar el tratamiento antirreflujo para mantener más tiempo la prótesis

y

disminuir los efectos secundarios . La mitomicina C permite rescatar estenosis sin

impulso ( ARFI ) para el diagnóstico de pancreatitis crónica ( PC ) . Material

y

métodos : estudio observacional , monocentro , de pacientes a quienes , por sospecha

pacientes a quienes , por sospecha de pancreatitis crónica entre octubre de 2012

y

septiembre de 2015 , se les realizó un estudio por ultrasonografía endoscópica

septiembre de 2015 , se les realizó un estudio por ultrasonografía endoscópica ( USE )

y

se les clasificó según los criterios estándar y de Rosemont . Evaluamos los mismos

ultrasonografía endoscópica ( USE ) y se les clasificó según los criterios estándar

y

de Rosemont . Evaluamos los mismos pacientes mediante un equipo de ultrasonido ACUSON

obtener la velocidad de onda de corte ( Vc ) en la cabeza , cuerpo

y

cola del páncreas . Los datos fueron analizados mediante análisis de la varianza

y

técnicas de correlación no paramétricos ; la precisión diagnóstica fue obtenida

de edad de 58 , 3 ± 11 , 8 años . Diecisiete con PC

y

dieciséis clasificados como normal según los criterios estándar . Detectamos diferencias

en cuerpo de páncreas de pacientes sin ( 1 , 27 m / s )

y

con PC ( 1 , 57 m / s ) ( p = 0 ,

0 , 713 ( IC 95 % 0 , 532 - 0 , 895 )

y

la precisión diagnóstica , de 69 , 7 % para una Vc de 1 ,

la cabeza ( r = 0 , 421 / p < 0 , 05 )

y

cuerpo de páncreas ( r = 0 , 455 / p < 0 , 05

de células estrelladas pancreáticas con producción de fibrosis parenquimatosa

y

pérdida progresiva de células acinares y , en menor medida , islotes de Langerhans

producción de fibrosis parenquimatosa y pérdida progresiva de células acinares

y

, en menor medida , islotes de Langerhans ( 1 - 5 ) . La

morfológicos por USE que caracterizan la enfermedad , dividiéndolos en parenquimatosos

y

ductales , siendo más probable su diagnóstico ante la presencia de mayor número

ramas secundarias del Wirsung , irregularidad del conducto pancreático principal

y

paredes hiperecogénicas del Wirsung ( 3 ) . Con la hipótesis de que no todos los

Rosemont ( 4 ) , en la que se definen los criterios ecoendoscópicos de PC

y

su validez específica , estableciéndose grupos diferentes de pacientes en función

Existe una correlación significativa entre el número de criterios por USE de PC

y

el grado de fibrosis pancreática evaluada histológicamente ( 7 - 11 ) . Otra manera

en función de la medición física valorada en : a ) strain o deformación ;

y

b ) velocidad de onda de distorsión o corte ( Vc ) , o shear

acústica de la fuerza de impulso ( ARFI : acoustic radiation force impulse ) ;

y

c ) por impulso mecánico ( ejemplo : Fibroscan® ) ( 12 , 13 )

ha sido evaluada mediante tres diferentes abordajes : percutánea , endoscópica

y

por resonancia magnética ( 14 ) . En 2005 , Hirooka y cols . realizaron

percutánea , endoscópica y por resonancia magnética ( 14 ) . En 2005 , Hirooka

y

cols . realizaron el primer reporte elastográfico del páncreas por USE ( 15 ) y

y cols . realizaron el primer reporte elastográfico del páncreas por USE ( 15 )

y

Uchida y cols . , mediante elastografía percutánea ( 16 ) , ambos utilizando métodos

realizaron el primer reporte elastográfico del páncreas por USE ( 15 ) y Uchida

y

cols . , mediante elastografía percutánea ( 16 ) , ambos utilizando métodos cualitativos

que actualmente solo se puede utilizar con un equipo ultrasonográfico percutáneo

y

no con USE . Yashima y cols . ( 19 ) presentaron el primer estudio

puede utilizar con un equipo ultrasonográfico percutáneo y no con USE . Yashima

y

cols . ( 19 ) presentaron el primer estudio de precisión diagnóstica con ARFI entre

presentaron el primer estudio de precisión diagnóstica con ARFI entre voluntarios sanos

y

pacientes con pancreatitis crónica , pero teniendo como prueba de referencia estándar

prueba de referencia estándar imágenes por resonancia magnética nuclear ( RMN )

y

/ o colangiografía retrógrada endoscópica ( CPRE ) , y describiendo para una Vc

magnética nuclear ( RMN ) y / o colangiografía retrógrada endoscópica ( CPRE ) ,

y

describiendo para una Vc de 1 , 4 m / s una sensibilidad y especificidad

, y describiendo para una Vc de 1 , 4 m / s una sensibilidad

y

especificidad del 75 % y 72 % , respectivamente . Göya y cols . (

Vc de 1 , 4 m / s una sensibilidad y especificidad del 75 %

y

72 % , respectivamente . Göya y cols . ( 20 ) también evaluaron la

s una sensibilidad y especificidad del 75 % y 72 % , respectivamente . Göya

y

cols . ( 20 ) también evaluaron la precisión diagnóstica pero para el diagnóstico

hospitalario , describiendo para una Vc de 1 , 63 m / s una sensibilidad

y

especificidad del 100 % y 98 % , respectivamente . Por otro lado , Mateen y cols

Vc de 1 , 63 m / s una sensibilidad y especificidad del 100 %

y

98 % , respectivamente . Por otro lado , Mateen y cols . ( 21 ) ,

sensibilidad y especificidad del 100 % y 98 % , respectivamente . Por otro lado , Mateen

y

cols . ( 21 ) , utilizando la misma técnica , evaluaron 166 individuos con

técnica , evaluaron 166 individuos con diagnósticos de pancreatitis crónica aguda

y

controles normales , sin lograr diferenciar controles sanos de pancreatitis crónica

elastografía pancreática asociada a USE se considera una herramienta complementaria

y

útil en el diagnóstico de la PC , pudiendo incluso clasificar a los pacientes en

precisión diagnóstica de esta técnica para el diagnóstico de PC . Material

y

métodos Estudio descriptivo , observacional , transversal , abierto , monocentro

concluyentes se evaluó con resonancia magnética pancreática estimulada con secretina

y

contrastada con gadolinio ( s - CPRM ) . Se excluyó a los pacientes con

en su mayor parte bajo sedación profunda asistida por un especialista en anestesia

y

se utilizó una consola Aloka modelo Alpha7 y un ecoendoscopio radial Olympus GF

asistida por un especialista en anestesia y se utilizó una consola Aloka modelo Alpha7

y

un ecoendoscopio radial Olympus GF - UE160 - AL5 ( aunque en el primer año

aunque en el primer año se empleó un equipo radial Olympus GF - UM 160

y

una miniconsola EU - M160 EXERA ) . Dichos equipos no tienen elastografía y para

160 y una miniconsola EU - M160 EXERA ) . Dichos equipos no tienen elastografía

y

para este estudio no se planteó el uso de contrastes . Para el diagnóstico

contrastes . Para el diagnóstico de PC en la USE se analizaron el tipo

y

el número de criterios de acuerdo a los criterios estándar descritos por Wiersema

número de criterios de acuerdo a los criterios estándar descritos por Wiersema

y

cols . ( 3 ) , definiendo como diagnóstico de PC la presencia de >

( 3 ) , definiendo como diagnóstico de PC la presencia de > 4 criterios

y

no diagnóstico si presentaba < 4 criterios ; a excepción de los que cumplían criterios

- 6 Mhz colocado en el epigastrio . Se pidió al paciente que se relajara

y

mantuviera la respiración en espiración para cada medición , realizando 10 mediciones

para cada medición , realizando 10 mediciones de ARFI - VTQ en cabeza , cuerpo

y

cola del páncreas luego que se obtuvo una imagen definida en márgenes y ecotextura

cuerpo y cola del páncreas luego que se obtuvo una imagen definida en márgenes

y

ecotextura del mismo en modo B para minimizar la interposición de gas ( principalmente

B para minimizar la interposición de gas ( principalmente de cámara gástrica )

y

secreciones entre la sonda y el ROI . La velocidad de la onda de corte

interposición de gas ( principalmente de cámara gástrica ) y secreciones entre la sonda

y

el ROI . La velocidad de la onda de corte se expresó en m /

pluralidad de mediciones realizadas en un mismo lugar son automáticamente promediadas

y

presentadas como media , mediana , desviación estándar e intervalo intercuantílico

evaluada de > 60 % . El tiempo empleado por paciente fue de entre 10

y

15 minutos . Para el análisis estadístico las variables continuas se describen

Para el análisis estadístico las variables continuas se describen como medias

y

desviación estándar ( DE ) ; las variables discretas , como proporciones o tasas

desviación estándar ( DE ) ; las variables discretas , como proporciones o tasas ,

y

las variables categóricas , en proporciones . Para datos que no obtuvieron distribución

characteristic - característica operativa del receptor ) . Para la asociación entre la Vc

y

el número total de los criterios parenquimatosos y ductales del estudio pancreático

Para la asociación entre la Vc y el número total de los criterios parenquimatosos

y

ductales del estudio pancreático se obtuvo el coeficiente de correlación de Spearman

para Machintosh® . El estudio fue aprobado por el comité de investigación local

y

fue llevado a cabo en conformidad con la Declaración de Helsinki . Todos los participantes

Resultados En el periodo comprendido entre el 1 de octubre de 2012

y

el 31 de septiembre de 2015 fueron valorados 53 pacientes con sospecha de PC estudiados

mediante USE . Se diagnosticó a 31 pacientes con PC ; 30 pacientes mediante USE

y

un paciente con s - CPRM ( Cambridge 3 ) . De los 31

pudieron acudir al centro hospitalario , 4 presentaban prótesis biliopancreáticas

y

3 habían sido intervenidos quirúrgicamente por complicaciones locales de la PC

fallecimiento debido a una hemorragia digestiva alta varicosa , 4 declinaron participar

y

una paciente con índice de masa corporal de 35 fue excluida ya que no se

/ - 11 , 8 años , rango 32 - 84 , siendo 15 hombres

y

18 mujeres . Todos ellos referían historia de malestar epigástrico o en hemiabdomen

referían historia de malestar epigástrico o en hemiabdomen superior postprandial

y

un 60 , 6 % de ellos ( 20 personas ) tenía como síntoma predominante

diarrea crónica definida como alteración del ritmo defecatorio mayor de 2 semanas

y

esteatorrea solo se manifestó en el 6 , 06 % ( 2 pacientes ) .

o tenían un consumo moderado previo menor de 20 g / alcohol al día ,

y

el 57 , 6 % no fumaba ( 19 pacientes ) . Ocho pacientes reportaron

. Ocho pacientes reportaron episodios previos de pancreatitis aguda ( 24 , 24 % )

y

7 ( 21 , 2 % ) presentaban diabetes mellitus tipo 2 . Solo 3

media en años fue de 58 , 76 ( DE ± 13 , 58 )

y

en el grupo control , de 57 , 81 ( DE ± 10 , 08

) asociados al tabaco , 7 ( 41 , 2 % ) asociados a tabaco

y

alcohol , 2 ( 11 , 8 % ) a hiperlipidemia y pancreatitis recidivante .

asociados a tabaco y alcohol , 2 ( 11 , 8 % ) a hiperlipidemia

y

pancreatitis recidivante . En 4 pacientes ( 23 , 5 % ) no fuimos capaces

presentaron 4 criterios USE ; 6 ( 37 , 5 % ) presentaron 5 criterios

y

2 ( 12 , 5 % ) presentaron 7 criterios . Asimismo , utilizando la

4 criterios USE estándar para pancreatitis crónica , 3 parenquimatosos menores

y

1 criterio ductal menor . En el grupo de pacientes en los que se

radiación acústica ARFI Se obtuvieron media , mediana , desviación estándar

y

rango en cada una de las 30 mediciones de velocidad de corte ( Vc )

de velocidad de corte ( Vc ) por sujeto ; 10 en cabeza , cuerpo

y

cola del páncreas , respectivamente . Se encontraron diferencias significativas

entre las medias de Vc medidas en el cuerpo pancreático entre los pacientes con PC

y

exploración USE normal ( p = 0 , 037 ) , mas no así en

no así en las mediciones realizadas en cabeza ( p = 0 , 058 )

y

cola pancreática ( p = 0 , 326 ) , teniendo en cuenta el estadístico

realizó un análisis de curva ROC de las velocidades de corte en cabeza , cuerpo

y

cola de páncreas , obteniendo un área bajo la curva ( ABC ) de 0

0 , 713 ( IC 95 % 0 , 532 - 0 , 895 )

y

0 , 601 ( IC 95 % 0 , 404 - 0 , 798 )

de 58 , 8 % pero un valor predictivo positivo de 76 , 92 %

y

65 , 0 % de valor predictivo negativo para el diagnóstico de PC , con

89 ) . Se evaluó la correlación entre el número de criterios USE totales

y

la Vc en cabeza , cuerpo y cola , obteniendo un coeficiente de correlación de

correlación entre el número de criterios USE totales y la Vc en cabeza , cuerpo

y

cola , obteniendo un coeficiente de correlación de Spearman rs de 0 , 417 ,

un coeficiente de correlación de Spearman rs de 0 , 417 , 0 , 367

y

0 , 229 , respectivamente ( Tabla III ) . Se excluyó en el análisis

paciente diagnosticada con pancreatitis crónica mediante RMN estimulada con secretina

y

contrastada con gadolinio . Se evaluó la diferencia de Vc en cabeza , cuerpo

y

cola de páncreas entre un paciente sin y con PC de acuerdo a la clasificación

diferencia de Vc en cabeza , cuerpo y cola de páncreas entre un paciente sin

y

con PC de acuerdo a la clasificación de Rosemont . Se detectó heterogeneidad de

de pacientes con PC no se detectaron diferencias en la Vc de cabeza , cuerpo

y

páncreas cuando se evaluó la etiología . La Vc en las diferentes partes del páncreas

tenían un consumo mínimo o ausente de alcohol ( < 20 g / día )

y

aquellos con un consumo moderado - severo ( > 20 g / día ) .

fueron significativamente diferentes al dividir a los pacientes en menores de 65 años

y

con edad > 65 años . Discusión Presentamos los resultados de la precisión

casos más severos de PC no se pudieron evaluar mediante elastografía percutánea

y

podrían haber dado valores más altos en las mediciones elastográficas , lo que

mediciones realizadas en las tres principales partes del páncreas ( cabeza , cuerpo

y

cola ) tanto en los pacientes normales como con PC . Entre las tres partes

las medidas de Vc de las diferentes partes del páncreas entre los pacientes sin

y

con pancreatitis crónica resultaron diferencias en todas ellas , pero solo se alcanzaron

La sensibilidad descrita para la ultrasonografía convencional varía entre 52 %

y

86 % ( 24 ) , principalmente por la presencia de cambios morfológicos groseros como

en nuestra serie , la media de criterios USE fue de 4 , 6 criterios

y

se excluyeron los estadios más avanzados ya que desde el inicio no cumplían los

elastográfica . Se ha establecido el número óptimo de alteraciones parenquimatosas

y

ductulares para el diagnóstico de PC por USE , con una sensibilidad y especificidad

parenquimatosas y ductulares para el diagnóstico de PC por USE , con una sensibilidad

y

especificidad elevadas ( 3 , 4 ) , pero al evaluar a pacientes con enfermedad

criterios USE para PC no calcificante reportando sensibilidades de entre el 75 - 91 %

y

especificidades del 85 - 100 % ( 7 - 11 ) . Pero estos estudios

( 7 ) , inclusión de pacientes con resecciones quirúrgicas por cáncer ( 8 )

y

variabilidad en el número de criterios utilizados para definir PC por USE e histología

significativa entre el número de criterios USE , principalmente los parenquimatosos

y

las Vc a nivel de cabeza y cuerpo de páncreas ( Tabla III ) .

de criterios USE , principalmente los parenquimatosos y las Vc a nivel de cabeza

y

cuerpo de páncreas ( Tabla III ) . No obstante , cuando se evalúa la severidad

elastografía de transición hepática , diferenciando claramente la ausencia de ella ( F0 )

y

estadios iniciales ( F1 ) de los avanzados ( F4 ) , siendo difícil determinar

alta precisión para el diagnóstico diferencial de tumores sólidos pancreáticos

y

masas inflamatorias con una sensibilidad del 100 % y especificidad del 88 % - 96

tumores sólidos pancreáticos y masas inflamatorias con una sensibilidad del 100 %

y

especificidad del 88 % - 96 % ( 23 - 28 ) . Itokawa y

y especificidad del 88 % - 96 % ( 23 - 28 ) . Itokawa

y

cols . ( 27 ) introdujeron el concepto de strain ratio ( razón de distorsión

dos áreas en estudio contiguas . En 2013 ( 23 ) , Iglesias - García

y

cols . , mediante elastografía - USE , utilizaron el SR y obtuvieron una precisión

Iglesias - García y cols . , mediante elastografía - USE , utilizaron el SR

y

obtuvieron una precisión diagnóstica del 91 , 1 % para PC con un punto de

corte de SR de 2 , 25 , describiendo una correlación directa entre el SR

y

los diferentes estadios de PC según la clasificación de Rosemont . La elastografía

utilizando métodos indirectos de cuantificación , no deja de ser operador dependiente

y

con un grado de relativa invasividad . En 2012 , Yashima y cols .

operador dependiente y con un grado de relativa invasividad . En 2012 , Yashima

y

cols . ( 19 ) , utilizando la tecnología ARFI , presentaron un estudio en

, utilizando la tecnología ARFI , presentaron un estudio en 52 voluntarios sanos

y

46 con PC describiendo los valores de corte para diferenciar sanos de enfermos ,

sanos de enfermos , con una sensibilidad , especificidad , valor predictivo positivo

y

valor predictivo negativo del 75 % , 72 % , 69 % y 78 %

predictivo positivo y valor predictivo negativo del 75 % , 72 % , 69 %

y

78 % , respectivamente . Debemos señalar que la forma de diagnóstico que utilizaron

que la forma de diagnóstico que utilizaron para PC fue basada en técnicas de CPRE

y

/ o de RMN , sin una descripción morfológica por USE , al tiempo que

morfológico por USE en los pacientes clasificados como normales en el estudio de Mateen

y

cols . ( 21 ) , pero con historia de molestias abdominales , podría explicar

molestias abdominales , podría explicar la ausencia de diferencias en la Vc entre ellos

y

los clasificados como pancreatitis crónica , entendiendo una mala clasificación

Otro sesgo de nuestro estudio fue haberlo realizado solo en un centro hospitalario

y

no ser ciego . Esto se debe principalmente al hecho de haber realizado el estudio

al hecho de haber realizado el estudio en el escenario de práctica clínica real

y

tratarse de una patología con baja incidencia y prevalencia . Asimismo , debe tenerse

escenario de práctica clínica real y tratarse de una patología con baja incidencia

y

prevalencia . Asimismo , debe tenerse en cuenta el desfase temporal entre la realización

Asimismo , debe tenerse en cuenta el desfase temporal entre la realización de la USE

y

la realización de la elastografía . La fibrosis pancreática , que probablemente

menor o > 20 g / día ) , la etiología de la PC ,

y

las medias de la Vc y el número de criterios USE , lo cual puede

día ) , la etiología de la PC , y las medias de la Vc

y

el número de criterios USE , lo cual puede ser consecuencia del limitado número

PC con un mayor número de pacientes evaluados , la ausencia de efectos adversos

y

la excelente tolerancia justificarían la generalización de su uso inmediatamente

Calcular el coste sanitario asociado a la no realización de colecistectomía . Material

y

métodos : estudio observacional prospectivo realizado en el Hospital de Cabueñes

estudio observacional prospectivo realizado en el Hospital de Cabueñes , entre julio

y

noviembre de 2014 . Se incluyeron consecutivamente los pacientes ingresados en el

pancreatitis aguda biliar leve o colecistitis al menos dos semanas antes del reingreso ;

y

b ) no se les había realizado colecistectomía pese a ausencia de contraindicaciones

. Resultados : durante el periodo de estudio reingresaron 9 pacientes , 7 mujeres

y

2 varones , con una edad media de 65 , 3 años ( desviación estándar

abdómino - pélvicos , 0 , 8 ( DE = 1 , 0 ) RM

y

0 , 2 ( DE = 0 , 4 ) CPRE . El coste medio

/ día ) , en el servicio de Urgencias ( 332 , 31 € )

y

las pruebas realizadas , fue de 2 . 381 , 70 € / paciente .

observar la existencia de colelitiasis , identificar las complicaciones locales ,

y

estratificar la gravedad de la pancreatitis , paso esencial para asegurar que la

estratificar la gravedad de la pancreatitis , paso esencial para asegurar que la atención

y

las intervenciones de soporte sean las adecuadas ( 1 , 2 ) . En la mayoría de los casos

la pancreatitis aguda biliar ( PAB ) es edematosa intersticial ( PABE ) , leve

y

autolimitada . Sin embargo , en un 20 % de los casos , la pancreatitis puede

de los pacientes a las 2 semanas del episodio inicial ( 4 , 5 )

y

afectar a dos tercios de los pacientes en los 3 meses posteriores al caso índice

grave que el evento inicial , circunstancia que ocurre entre el entre el 4 %

y

el 50 % de los casos según las diversas series ; con una mortalidad del

% de los casos según las diversas series ; con una mortalidad del 10 %

y

una morbilidad del 40 % ( 1 ) . Diversos estudios han mostrado que

días de su hospitalización , es segura , coste - efectiva ( 6 ) ,

y

no incrementa las complicaciones locales o sistémicas frente a su realización tardía

American College of Gastroenterology , la Sociedad Británica de Gastroenterología

y

las Recomendaciones del Club Español Biliopancreático aconsejan realizar una intervención

la colecistectomía se realiza de forma tardía , tras la recuperación clínica

y

normalización de enzimas pancreáticas , se recomienda realizarla en las 2 - 4 semanas

ingreso por PABE o colecistitis litiásica una vez transcurridas 2 semanas del alta ,

y

calcular el coste sanitario asociado a dichos reingresos , dado que no existen publicaciones

, dado que no existen publicaciones centradas en este último aspecto . Material

y

métodos Diseño del estudio y pacientes Estudio observacional prospectivo de 4

publicaciones centradas en este último aspecto . Material y métodos Diseño del estudio

y

pacientes Estudio observacional prospectivo de 4 meses de duración , realizado

Estudio observacional prospectivo de 4 meses de duración , realizado entre julio

y

noviembre de 2014 , en el Hospital de Cabueñes . Se recogieron de manera consecutiva

edematosa leve o colecistitis litiásica al menos 2 semanas antes del reingreso ;

y

b ) no haber sido sometidos a colecistectomía pese a ausencia de contraindicaciones

b ) criterios clínico - analíticos de gravedad , definidos por un RANSON > 3

y

/ o APACHE II > 8 en los tres primeros días de ingreso ; y

y / o APACHE II > 8 en los tres primeros días de ingreso ;

y

c ) evidencia de necrosis pancreática , peripancreática o ambas en las pruebas

Variables Se recogieron variables demográficas como el sexo , la edad o fallecimiento ;

y

de gestión clínica cuantitativas : número de ingresos tras primer episodio de

, periodo trascurrido entre el primer ingreso por PABE o colecistitis litiásica

y

su posterior reingreso . Se registraron las siguientes pruebas diagnósticas realizadas

pélvica ( TC ) , colangiopancreatografía por resonancia magnética ( colangio - RM )

y

colangiopancreatografía retrógrada endoscópica ( CPRE ) . Las radiografías de

colangiopancreatografía retrógrada endoscópica ( CPRE ) . Las radiografías de tórax

y

abdomen realizadas en el momento del ingreso se incluyeron en los costes asociados

trámites administrativos de hospitalización , la asistencia en el servicio de Urgencias

y

el ingreso hospitalario en la planta de Aparato Digestivo , junto con el coste de

junto con el coste de la colecistectomía laparoscópica electiva ( intervención

y

estancia hospitalaria ) , se calcularon a partir de los datos obtenidos en el Departamento

obtenidos en el Departamento de Contabilidad Analítica del Hospital . Tamaño muestral

y

sesgos Todos los pacientes que cumplen los criterios de inclusión y exclusión

Tamaño muestral y sesgos Todos los pacientes que cumplen los criterios de inclusión

y

exclusión constituyen nuestra población a estudio . De esta manera se evitan fuentes

fuentes potenciales de sesgo en el cálculo de tamaño muestral . Análisis de datos

y

análisis estadístico Se realizó un análisis descriptivo de las variables categóricas

Las variables continuas con distribución simétrica se presentaron con la media

y

la desviación estándar ( DE ) . Además , se añadió el rango del valor

desviación estándar ( DE ) . Además , se añadió el rango del valor mínimo

y

máximo . Las variables cuantitativas de distribución asimétrica se representaron

cuantitativas de distribución asimétrica se representaron indicando la mediana

y

como medida de variabilidad , el recorrido intercuartílico ( RIC ) . El análisis

Durante el periodo de estudio ingresaron 9 pacientes , 7 ( 78 % ) mujeres

y

2 ( 22 % ) varones , con una edad media de 65 , 3

de días transcurridos desde el primer ingreso por PABE o colecistitis litiásica

y

el posterior reingreso por PABE recurrente fue de 114 días ( RIC = 111 )

posterior reingreso por PABE recurrente fue de 114 días ( RIC = 111 ) ,

y

la mediana hasta la realización de la intervención quirúrgica , de 207 días (

se realizaron un total de 25 ECO , 12 TC , 7 colangio - RM

y

2 CPRE . Lo que corresponde a una media por paciente de : 2 ,

9 ) TC ; 0 , 8 ( DE = 1 ) colangio - RM

y

0 , 2 ( DE = 0 , 4 ) CPRE . Los costes sanitarios

144 , 72 € por TC , 125 , 93 € por colangio - RM

y

840 , 0 € por CPRE . El coste medio total por paciente en

/ día ) , en el servicio de Urgencias ( 332 , 31 € )

y

las pruebas realizadas , fue de 2 . 381 , 77 € . El gasto

coste de la intervención quirúrgica electiva en el servicio de Cirugía General

y

de Aparato Digestivo , mediante colecistectomía laparoscópica y una estancia media

Cirugía General y de Aparato Digestivo , mediante colecistectomía laparoscópica

y

una estancia media de 5 , 1 días en planta , asciende a un total

hospitalario : durante el periodo de estudio ingresaron 9 casos de PABE recurrente

y

27 casos de PAB de debut . La mediana de días transcurridos desde el

reingreso por PABE recurrente fue de 114 días ( RIC = 111 , 0 )

y

la mediana hasta la colecistectomía , de 207 días ( RIC = 114 ) .

Es el caso de nuestro centro , en el que todos los pacientes con PAB

y

/ o PABE recurrente son dados de alta sin realizar la colecistectomía temprana durante

de la pancreatitis aguda ( 14 ) , revisiones sistemáticas ( 1 , 11 )

y

ensayos clínicos controlados aleatorizados como el realizado en Los Ángeles por

clínicos controlados aleatorizados como el realizado en Los Ángeles por Aboulian

y

cols . ( 10 ) , recomiendan , en los casos de PAB leve ,

colecistectomía temprana , en el ingreso , o tardía , tras el alta , Aboulian

y

cols . realizan una colangiografía intraoperatoria a los pacientes con sospecha

colecistectomía laparoscópica temprana puede acortar la estancia hospitalaria total

y

no mostró diferencias estadísticamente significativas a la hora de convertir la

ni aumentó la tasa de complicaciones perioperatorias ( 10 , 11 ) . Taylor

y

cols . compararon dos grupos de pacientes con pancreatitis biliares leves : un grupo

colecistectomía se realizaba cuando comenzaba a mejorar la exploración clínica abdominal

y

las enzimas pancreáticas comenzaban a descender frente a otro en el que se esperaba

frente a otro en el que se esperaba a la normalización completa de las enzimas

y

la exploración abdominal . El estudio mostró que es seguro realizar la colecistectomía

tasa de complicación de la cirugía en ambos grupos ( 16 ) . El estudio de Aboulian

y

cols . llega a conclusiones semejantes , demostrando que en la PABE leve la colecistectomía

persistencia de la elevación de los enzimas pancreáticos , acorta la estancia hospitalaria

y

no tiene impacto aparente en la dificultad técnica del procedimiento ni en el aumento

para estudiar si la colecistectomía laparoscópica temprana reduce la mortalidad

y

los reingresos por complicaciones biliares en comparación con la colecistectomía

el alta . Se incluyeron pacientes con PAB , con edad comprendida entre 18 años

y

75 años , y con una clasificación de riesgo anestésico ASA I - III .

incluyeron pacientes con PAB , con edad comprendida entre 18 años y 75 años ,

y

con una clasificación de riesgo anestésico ASA I - III . Fueron randomizados cuando

el alta a las 48 horas : cuando toleraban dieta oral no necesitaban analgésicos

y

presentaban una PCR < 100 mg / l . La necesidad de readmisión por complicaciones

complicaciones biliares fue del 17 % en el grupo sin cirugía en el mismo ingreso

y

del 5 % en el grupo con cirugía en el ingreso ( p = 0

complicaciones de la colecistectomía , presentando un paciente en cada grupo sangrado

y

otro paciente en cada grupo fístula biliar . El estudio PONCHO muestra que la colecistectomía

el mismo ingreso reduce las complicaciones biliares recurrentes en las PAB leves

y

no aumenta las complicaciones quirúrgicas ( 17 ) . La guía británica de manejo

necrotizante , el hincapié debe ponerse en el manejo de las complicaciones sistémicas

y

locales . El manejo quirúrgico de estos pacientes sigue un curso más conservador

episodio de pancreatitis aguda recurrente no está exento de riesgos para el paciente ,

y

sucesivos episodios de pancreatitis recurrente incrementan el riesgo de desarrollar

el ingreso . La pancreatitis aguda conlleva unos gastos de asistencia sanitaria

y

unos costes sociales indirectos derivados de la baja laboral de los pacientes durante

sociales indirectos derivados de la baja laboral de los pacientes durante el ingreso

y

la recuperación . La mayor parte de los gastos son debidos a la hospitalización

, en su mayoría realizados en Suecia . En 2010 , el grupo de Andersson

y

cols . publicó varios estudios prospectivos a largo plazo , centrados en la evolución

a largo plazo , centrados en la evolución de la función pancreática endocrina

y

exocrina , la calidad de vida y los gastos sanitarios asociados a los ingresos por

evolución de la función pancreática endocrina y exocrina , la calidad de vida

y

los gastos sanitarios asociados a los ingresos por pancreatitis aguda . Los pacientes

coste sanitario debido a la mayor estancia hospitalaria , seguimiento tras el alta

y

complicaciones tardías asociadas ( 22 ) . En Japón , Murata y cols . evidenciaron

tras el alta y complicaciones tardías asociadas ( 22 ) . En Japón , Murata

y

cols . evidenciaron que los factores que más aumentan los costes de los ingresos

datos respecto a los gastos generados en la colecistectomía temprana o tardía ,

y

no hay estudios que incluyan el recuento de días de trabajo perdidos en los costes

3 años ( DE = 19 , 2 ) ( rango 30 - 84 )

y

ninguno se había desestimado para la intervención . En nuestro estudio el coste

recurrentes . Estos reingresos suponen un riesgo de comorbilidad por el episodio de PABE ,

y

aumentan el riesgo de desarrollar pancreatitis crónica . Los gastos evitables asociados

evitables asociados , como la visita al servicio de Urgencias , la estancia hospitalaria

y

las pruebas complementarias realizadas , durante un periodo de cuatro meses , ascendieron

estudio recoge pacientes de un único centro , sin poder compararlo con otros centros .

Y

, en última instancia , la evidencia más sólida de los sobrecostes asociados a

limita la validez externa del estudio debido a la variabilidad en los protocolos

y

la práctica clínica habitual entre los distintos centros sanitarios sobre los costes

colecistectomía . Agradecimientos A todo el personal facultativo , de enfermería

y

auxiliares que trabajan en la planta del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital

de Aparato Digestivo del Hospital de Cabueñes ( Gijón ) , por su colaboración

y

apoyo . Las variaciones en colesterol - HDL tras bypass gástrico proximal son independientes

. El presente estudio se ha llevado a cabo para evaluar el perfil lipídico antes

y

a lo largo de los seis años consiguientes a la realización de bypass gástrico

años consiguientes a la realización de bypass gástrico proximal ( BPG ) . Material

y

métodos . Se han estudiado 177 pacientes ( 135 mujeres ) con obesidad mórbida (

3 , 6 , 9 , 12 , 24 , 36 , 48 , 60

y

72 meses después de realizar BPG . En todas las revisiones se evaluó el tratamiento

, antropometría ( IMC , cintura ) , composición corporal ( Bod - Pod )

y

determinaciones de colesterol total ( CT ) , colesterol - LDL ( LDL - C

a 18 meses 28 , 3+0 , 4 kg / m2 p<0 , 001 )

y

grasa corporal consiguiendo una pérdida de exceso IMC del 84 , 1 % y del

) y grasa corporal consiguiendo una pérdida de exceso IMC del 84 , 1 %

y

del exceso de porcentaje de grasa del 87 % que disminuyó al 65 , 6

y

38 , 3 % ( ambos p<0 , 005 respecto a nadir ) respectivamente a los

respecto a nadir ) respectivamente a los 6 años del BPG , indicando recuperación de peso

y

grasa corporal . Los valores de TG alcanzaron el 70 % a los 60 meses

, los de LDL - C el 70 , 6 % a los 18 meses

y

los de HDL - C el 197 % del valor pre - intervención a los

largo plazo demuestran una mejoría clara de los factores de riesgo cardiovascular

y

de la expectativa de vida4 , 5 . El bypass gástrico ( BPG )

de mayor aceptación dado que incluye la combinación de un componente restrictivo

y

malabsortivo , existe una dilatada experiencia y ofrece buenos resultados a largo

combinación de un componente restrictivo y malabsortivo , existe una dilatada experiencia

y

ofrece buenos resultados a largo plazo en términos de seguridad , evolución ponderal

y

de complicaciones asociadas5 - 8 . En lo que respecta a la dislipemia , en general

del perfil lipídico , con aumento de HDL - colesterol ( HDL - C )

y

reducción de colesterol total ( CT ) , LDL - colesterol ( LDL - C

de colesterol total ( CT ) , LDL - colesterol ( LDL - C )

y

triglicéridos ( TG ) 9 - 11 . Sin embargo , los mecanismos que operan en

variaciones que tienen lugar durante la fase de recuperación ponderal . Pacientes

y

método En el presente estudio retrospectivo se han incluido un total de 177 pacientes

cabo mediciones antropométricas para calcular el índice de masa corporal ( IMC )

y

el perímetro de cintura ( PC ) . Se llevó a cabo adicionalmente un estudio

ellos una sobrecarga de glucosa para establecer el grado de tolerancia hidrocarbonada

y

determinación de insulinemia en ayunas , que permite calcular el índice de resistencia

tras ayuno previo de 12 horas para determinar TG , CT , HDL - C

y

LDL - C y se calcularon los cocientes CT / HDL - C , como

12 horas para determinar TG , CT , HDL - C y LDL - C

y

se calcularon los cocientes CT / HDL - C , como índice de riesgo aterogénico

calcularon los cocientes CT / HDL - C , como índice de riesgo aterogénico ,

y

TG / HDL - C como indicador indirecto de resistencia insulínica16 . Se recogieron

Todos ellos fueron intervenidos de BPG proximal laparoscópico entre los años 1998

y

2009 , realizando posteriormente revisiones clínico - analíticas idénticas a las

6 , 9 , 12 , 18 , 24 , 36 , 48 , 60

y

72 meses de la cirugía . Las indicaciones de tratamiento nutricional y de actividad

48 , 60 y 72 meses de la cirugía . Las indicaciones de tratamiento nutricional

y

de actividad física fueron uniformes para todos los casos , realizando una transición

uniformes para todos los casos , realizando una transición progresiva de cantidad

y

consistencia de la dieta siguiendo las normas generales en este tipo de cirugía

. En todos los pacientes se indicó tras la cirugía tratamiento polivitamínico

y

mineral añadiendo suplementos de calcio , vitamina D y hierro , encaminado a prevenir

tratamiento polivitamínico y mineral añadiendo suplementos de calcio , vitamina D

y

hierro , encaminado a prevenir deficiencias nutricionales . Asimismo , se llevaron

, se llevaron a cabo revisiones periódicas por parte de diplomados en Nutrición

y

Dietética a fin de optimizar la adecuada adherencia a las normas indicadas . Se

grasa perdido ( EPGP ) tomando como referencia de límite normal 20 % en varones

y

30 % en mujeres . Determinaciones analíticas Las concentraciones de CT y TG

varones y 30 % en mujeres . Determinaciones analíticas Las concentraciones de CT

y

TG fueron medidas por un método enzimático espectrofotométrico ( Roche , Basilea

. Se empleó la t de Student para comparación de parámetros respecto al inicial

y

el coeficiente de correlación de Pearson para evaluar las asociaciones entre las

Las características demográficas , antropométricas , de composición corporal

y

la prevalencia de alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado en la fase preoperatoria

masa grasa . La frecuencia de comorbilidad asociada no fue diferente entre varones

y

mujeres ( diabetes 28 , 2 vs 24 % ; hipertensión 48 , 7 vs

dislipemia preoperatoria , así como los tratamientos hipolipemiantes concomitantes

y

el número de pacientes evaluados en cada revisión pueden observarse en la tabla

solo 10 , 1 % presentaron cifras de TG mayores de 200 mg / dl

y

un 32 , 3 % de cifras de LDL - C superiores a 140 mg

mg / dl . Solamente 12 , 8 % se encontraron en tratamiento con estatinas

y

3 , 5 % del total con fibratos antes de la intervención quirúrgica .

una reducción del 84 , 1 % del exceso de IMC a los 18 meses

y

confirmándose desde entonces una disminución significativa del valor de porcentaje

de 97 , 5 + 1 , 9 cm en varones a los 12 meses

y

90 , 5 + 1 , 2 cm en mujeres a los 24 meses que

a los 24 meses que aumentó a 106 + 7 , 3 cm en varones

y

95 , 5 + 2 cm con la recuperación ponderal , lo que se traduce

lo que se traduce en un perfil de variaciones porcentuales con fase de reducción

y

parcial recuperación ( Fig . 1B , p<0 , 001 ) . Cuando se

posteriores hasta un mínimo de 38 , 3 + 14 , 9 % en varones

y

42 , 7 + 5 , 7 % en mujeres a los 6 años ,

meses ( p<0 , 005 ) , mostrando paralelismo con la evolución del % EIMCP

y

confirmando recuperación adiposa ( Fig . 1C ) . La glucemia en ayunas se

. Posteriormente mostró una evolución ascendente con significación a los 2 , 4

y

6 años tras BPG ( p<0 , 01 ) . En el momento del nadir

en el 82 % de pacientes que presentaban valores compatibles con DM o prediabetes

y

el 90 % de pacientes con diabetes mellitus presenta cifras de glucemia basal por

86 % de pacientes diabéticos continúa con cifras basales de glucosa en objetivo

y

el 79 , 6 % de pacientes con prediabetes - diabetes sigue con cifras por

% ) , manteniendo una desviación porcentual similar a los 9 , 12 , 18

y

24 meses y alcanzando el porcentaje más bajo a los 5 años del BPG (

manteniendo una desviación porcentual similar a los 9 , 12 , 18 y 24 meses

y

alcanzando el porcentaje más bajo a los 5 años del BPG ( 70 , 6

significativo tras el nadir de peso , pese a la simultánea recuperación ponderal

y

adiposa . El índice HOMA - R , que se encontró elevado en situación

3 meses ( 2 , 3+ 0 , 1 . P<0 , 001 ) ,

y

se mantuvo por debajo de 1 , 6 durante el tiempo de duración del estudio

0 , 09 , p<0 , 001 ) con evolución ascendente a los 36 meses

y

descensos significativos a los 48 y 72 meses ( Fig . 2D ) .

001 ) con evolución ascendente a los 36 meses y descensos significativos a los 48

y

72 meses ( Fig . 2D ) . La evolución del valor de CT

meses , manteniéndose en cifras similares a lo largo de la duración del estudio ,

y

siempre por debajo del 100 % representado por la cifra preoperatoria ( Fig . 3B

) , 36 meses ( r= - 0 , 33 , p<0 , 05 )

y

48 meses ( r= - 0 , 40 , p<0 , 05 ) . Sin embargo

) , 12 meses ( r= - 0 , 4 , p<0 , 05 )

y

18 meses ( r= 0 , 9 , p<0 , 01 ) . El

01 ) , 48 meses ( r= 0 , 57 , p<0 , 001 )

y

60 meses ( r= 0 , 84 , p<0 , 001 ) , pero no

05 ) , 36 meses ( r= 0 , 27 , p<0 , 05 )

y

60 meses ( r= 0 , 80 , p<0 , 001 ) . No se

) , 36 meses ( r= - 0 , 37 , p<0 , 01 )

y

60 meses ( r= - 0 , 83 , p<0 , 001 ) del BPG

tratamiento de la obesidad mórbida , induciendo una reducción muy significativa del IMC

y

alcanzando valores medios de porcentaje de reducción del exceso de IMC y del de

del IMC y alcanzando valores medios de porcentaje de reducción del exceso de IMC

y

del de grasa corporal superiores al 80 % . El nadir ponderal medio se alcanza

12 , 14 , la recuperación de peso se acompaña de incremento en el PC

y

en la masa grasa . En consecuencia , se advierte una reducción de tejido adiposo

perdiendo prácticamente la mitad del efecto que se consigue en este parámetro al año

y

medio de la intervención . En concordancia con estudios previos19 y en contraste

parámetro al año y medio de la intervención . En concordancia con estudios previos19

y

en contraste con otras series9 , el colectivo estudiado de pacientes muestra una

de las fracciones lipídicas , con descenso de TG , CT , LDL - C

y

un aumento muy significativo de HDL - C , lo que conduce a una clara

años de la intervención poseen esta condición en razón de la elevación de CT

y

no de LDL - C , que se observa normal en todos los pacientes en

- C , no traduciendo necesariamente una condición de dislipemia patógena , tal

y

como revela la normalización del cociente CT / HDL - C . El presente estudio

incluyendo la fase de recuperación tanto del IMC , como del porcentaje de masa grasa

y

del PC . Esta observación sugiere que pese a la correlación entre variación de

Esta observación sugiere que pese a la correlación entre variación de HDL - C

y

porcentaje EIMCP , globalmente se constata aumento continuado de HDL - C durante

se constata aumento continuado de HDL - C durante la fase de recuperación de peso

y

masa grasa sugiriendo que este fenómeno biológico no está determinado por la evolución

indirecto de obesidad visceral , pero su precisión no es perfecta a título individual

y

su reproducibilidad en la obesidad mórbida es cuestionable , lo que puede explicar

los 6 meses de la intervención , de forma más precoz que en otros estudios11

y

mantiene su pendiente de aumento hasta el final del periodo de observación . De hecho

deterioro significativo de la mejoría alcanzada de la comorbilidad cardiovascular

y

metabólica , afectando al perfil lipídico , lo que se atribuye a la recuperación

índice HOMA - R , se redujo a partir del tercer mes post - BPG

y

no empeoró pese a la recuperación de IMC y masa grasa a partir del año

del tercer mes post - BPG y no empeoró pese a la recuperación de IMC

y

masa grasa a partir del año y medio de la cirugía , lo que puede

no empeoró pese a la recuperación de IMC y masa grasa a partir del año

y

medio de la cirugía , lo que puede contribuir a la persistencia de la elevación

peso inicial para disminuir después por debajo de la cifra obtenida en el nadir ,

y

mostró correlación positiva con el índice HOMA - R en múltiples momentos tras

HDL - C no son bien conocidos . Los cambios en la secreción de adiponectina23

y

de hormonas gastrointestinales , como ghrelina y GLP - 1 entre otras24 - 26 ,

la secreción de adiponectina23 y de hormonas gastrointestinales , como ghrelina

y

GLP - 1 entre otras24 - 26 , las variaciones en la preferencia por alimentos

entre otras24 - 26 , las variaciones en la preferencia por alimentos ricos en grasa

y

en la actividad física , la reducción de la absorción intestinal de lípidos27

absorción intestinal de lípidos27 , los cambios en la secreción de ácidos biliares28 ,

y

las alteraciones en la microbiota intestinal inducidas por el BPG29 pueden jugar

su efecto predictivo e independiente sobre los cambios en la placa ateromatosa30

y

se traduce en una mejoría mantenida de los índices lipídicos evaluados . En consecuencia

evaluados . En consecuencia , la medición de CT aislada puede perder valor diagnóstico

y

pronóstico en esta situación si no se determinan simultáneamente HDL - C y LDL

diagnóstico y pronóstico en esta situación si no se determinan simultáneamente HDL - C

y

LDL - C . El presente estudio posee como fortalezas la duración del periodo

composición corporal , la información sobre el tratamiento farmacológico hipolipemiante

y

la escasa interferencia del mismo sobre los resultados obtenidos . Al igual que estudios

número de pacientes que son evaluados a partir de los 3 años es limitado ,

y

la metodología empleada para estimar la resistencia insulínica y la adiposidad

es limitado , y la metodología empleada para estimar la resistencia insulínica

y

la adiposidad abdominal es cuestionable en cuanto a su rigor y reproducibilidad .

resistencia insulínica y la adiposidad abdominal es cuestionable en cuanto a su rigor

y

reproducibilidad . En conclusión , el presente estudio revela que el BPG proximal

relevancia para HDL - C , cuya elevación comienza 6 meses después de la cirugía

y

se mantiene hasta 6 años después de la misma . Estos cambios son independientes

después de la misma . Estos cambios son independientes de la recuperación ponderal

y

de masa grasa que tiene lugar a partir de los 18 meses de la cirugía

acompaña a la obesidad severa , facilitando así el control del riesgo cardiovascular

y

contribuyendo a explicar el aumento de la expectativa de vida de los pacientes intervenidos

vida de los pacientes intervenidos con esta técnica quirúrgica . La Impulsividad

y

su Asociación con la Inclinación de la Frente Impulsivity and its Association

ayudando a discernir posibles correlaciones entre estructuras del rostro , cerebro

y

personalidad . Una conducta que ha sido objeto de numerosas investigaciones es la

adulta ( N=33 ) , la dimensión Búsqueda de Novedad del Inventario de Temperamento

y

Carácter - Revisado de Cloninger , la Escala de Impulsividad de Barratt ( BIS -

Revisado de Cloninger , la Escala de Impulsividad de Barratt ( BIS - 11 )

y

la Escala de Impulsividad Estado ( EIE ) . En el rostro se midió el

INTRODUCCIÓN La historia de la Psicología refleja el interés por las formas

y

estructuras del ser humano , siendo cráneo y rostro las más estudiadas para discernir

refleja el interés por las formas y estructuras del ser humano , siendo cráneo

y

rostro las más estudiadas para discernir la personalidad e inteligencia . Aunque

inteligencia . Aunque parecía existir una evidencia emergente entre morfología

y

comportamiento ( Gordon et al . , 2008 ) , la realidad actual es que

la anchura mandibular , proporcionaban información sobre expresividad emocional

y

adhesión grupal . Una conducta que es objeto de numerosas investigaciones es la

( 2006 ) apuntan que el cráneo deriva de las células de la cresta neural

y

del mesodermo e influencia el desarrollo de las estructuras del cerebro . En la misma

crecimiento del encéfalo puede estar condicionado por el cráneo que le da soporte

y

protección , una estructura más inclinada hacia atrás de la zona frontal de la

frontal lo que podría traducirse en un mayor déficit inhibitorio de la conducta

y

en consecuencia en una mayor impulsividad . Así , ya que existen diferencias antropométricas

la influencia de los niveles de inclinación de la frente sobre la impulsividad ,

y

observar si una mayor inclinación se asocia a puntuaciones más altas en impulsividad

mayor inclinación se asocia a puntuaciones más altas en impulsividad . MATERIAL

Y

MÉTODO Participaron 33 adultos seleccionados de población general y con diferentes

MATERIAL Y MÉTODO Participaron 33 adultos seleccionados de población general

y

con diferentes niveles educativos ( primarios : 6 . 1 % , secundarios : 57

en diferentes centros de formación sobre psicología , en la ciudad de Barcelona

y

provincia . Todos los participantes firmaron un consentimiento informado para realizar

los participantes firmaron un consentimiento informado para realizar la evaluación

y

autorizaron el uso de los datos para investigación , de acuerdo con la declaración

exclusión : prescripción de algún psicofármaco o diagnóstico de trastorno mental

y

/ o neurológico severo . A cada participante se le tomó una fotografía del

un trípode de altura regulable . Se fijó una distancia de 1 . 4 metros

y

una obertura focal de 50 mm . Sentados en un taburete de altura regulable se

de altura regulable se efectuaron las fotografías con la cabeza recta , erguida

y

mirando al frente . El fondo era gris oscuro y se utilizó luz artificial .

la cabeza recta , erguida y mirando al frente . El fondo era gris oscuro

y

se utilizó luz artificial . Las fotografías fueron ajustadas y maquetadas para

era gris oscuro y se utilizó luz artificial . Las fotografías fueron ajustadas

y

maquetadas para su impresión en un centro de fotografía profesional en formato

centro de fotografía profesional en formato DIN - A4 . Para mantener las proporciones

y

el encuadre se dejó un margen de 3 cm ( parte derecha y superior )

las proporciones y el encuadre se dejó un margen de 3 cm ( parte derecha

y

superior ) y 2 cm ( parte izquierda ) . En soporte fotográfico , los

el encuadre se dejó un margen de 3 cm ( parte derecha y superior )

y

2 cm ( parte izquierda ) . En soporte fotográfico , los grados de inclinación

la línea media de la frente que se ubica en el nacimiento del pelo ,

y

Glabella ( g ) , punto de la línea media más prominente entre las dos

3 jueces observadores ( un doctor en psicología , una licenciada en psicología

y

una técnica superior de dibujo ) para efectuar una medición visual del nivel de

se hicieron por separado en una sala con proyector habilitada por el investigador

y

la medida para la evaluación quedó sujeta a la siguiente clasificación : 1 - Nulo

Nulo , 2 - Bajo , 3 - Medio , 4 - Medio - alto

y

5 - Alto . Pruebas psicométricas : a ) Inventario de Temperamento y

y 5 - Alto . Pruebas psicométricas : a ) Inventario de Temperamento

y

Carácter - Revisado de Cloninger ( TCI - R ) : desarrollado por Cloninger et

TCI - R ) : desarrollado por Cloninger et . al , ( 1994 )

y

adaptado a población española por Gutiérrez - Zotes et al . ( 2004 ) .

ítems respuesta tipo Likert . Evalúa 7 dimensiones básicas de la personalidad

y

29 subdimensiones que forman parte de su Teoría Biopsicosocial . En temperamento

, Búsqueda de Novedad - BN - , Dependencia en la Recompensa - DR -

y

Persistencia - P - ) . En carácter se incluyen 3 dimensiones ( Autodirección -

carácter se incluyen 3 dimensiones ( Autodirección - A - , Cooperación - C -

y

Autotrascendencia - T - ) . Para el presente estudio se analizaron BN y ER

- y Autotrascendencia - T - ) . Para el presente estudio se analizaron BN

y

ER . Las propiedades psicométricas son adecuadas , con un alfa de Cronbach de 0

psicométricas son adecuadas , con un alfa de Cronbach de 0 , 77 para BN

y

de 0 , 84 para ER ( Gutiérrez - Zotes et al . , 2004

raramente o nunca ) , 1 ( ocasionalmente ) , 3 ( a menudo )

y

4 ( siempre o casi siempre ) . La corrección se efectúa en los términos

adecuadas propiedades psicométricas , con una consistencia interna alfa de 0 , 75

y

una fiabilidad test - retest tras 2 meses que proporciona un Coeficiente de Correlación

Se presentan 20 ítems , agrupados en 3 dimensiones : gratificación , automatismo

y

atencional . Con respuesta tipo Likert de 4 opciones que indican que a puntuaciones

influencia de GIF sobre las puntuaciones de impulsividad en los test psicométricos

y

se estudió la posible existencia de interacción y confusión producida por sexo

impulsividad en los test psicométricos y se estudió la posible existencia de interacción

y

confusión producida por sexo y edad . Siguiendo la propuesta de Maldonado & Greenland

se estudió la posible existencia de interacción y confusión producida por sexo

y

edad . Siguiendo la propuesta de Maldonado & Greenland ( 1993 ) , se mantuvieron

mantuvieron las variables de ajuste en el modelo cuando el cambio entre el efecto bruto

y

el ajustado era mayor al 10 % . Los datos se analizaron con el paquete

SPSS versión 19 . Tabla I . Descriptivos de la muestra , pruebas psicométricas

y

GIF . Fig . 1 . Ejemplo de la

la línea media de la frente , que se ubica en el nacimiento del pelo

y

Glabella ( g ) , punto de la línea media más prominente entre las dos

de inclinación de la frente ( NIF ) . La correlación entre la medida promedio

y

el grado de inclinación de la frente ( GIF ) fue muy alta : NIF

p<0 , 0005 ) lo que muestra una altísima asociación entre la evaluación visual

y

la antropométrica . La Tabla II muestra la influencia de GIF , sobre las

. La Tabla II muestra la influencia de GIF , sobre las dimensiones BN

y

ER del TCI - R y sobre las puntuaciones obtenidas en BIS - 11 y

la influencia de GIF , sobre las dimensiones BN y ER del TCI - R

y

sobre las puntuaciones obtenidas en BIS - 11 y EIE . En la Figura 2

y ER del TCI - R y sobre las puntuaciones obtenidas en BIS - 11

y

EIE . En la Figura 2 se pueden ver conjuntamente los gráficos de dispersión entre

la Figura 2 se pueden ver conjuntamente los gráficos de dispersión entre GIF - BN

y

GIF - ER . En la dimensión BN , el estudio de interacción por sexo y edad

BN y GIF - ER . En la dimensión BN , el estudio de interacción por sexo

y

edad obtuvo unos datos no significativos ( p=0 , 101 ) , aunque ambas variables

significación p=0 , 025 ) . En la dimensión ER , la interacción con sexo

y

edad tampoco obtuvo significación ( p=0 , 081 ) . Ajustado por sexo y edad

sexo y edad tampoco obtuvo significación ( p=0 , 081 ) . Ajustado por sexo

y

edad se halló que por cada grado que aumenta la inclinación de la frente ,

843 ) . En la Figura 3 pueden verse los gráficos de dispersión entre GIF

y

Escala Impulsividad de Barratt ( BIS - 11 ) así como entre GIF y Escala

GIF y Escala Impulsividad de Barratt ( BIS - 11 ) así como entre GIF

y

Escala de Impulsividad Estado ( EIE ) . En BIS - 11 , la

Estado ( EIE ) . En BIS - 11 , la interacción por sexo

y

edad resultó no significativa ( p= 0 , 453 ) y no fue necesario el

la interacción por sexo y edad resultó no significativa ( p= 0 , 453 )

y

no fue necesario el ajuste ni por sexo ni por edad . Se obtuvo que

Tabla II . Efecto de GIF sobre BN , ER , BIS - 11

y

EIE . Fig . 2 . Comparativa de los

de los gráficos de dispersión entre grados de inclinación de la frente ( GIF )

y

las dimensiones de TCI - R ( Búsqueda de Novedad y Evitación del Riesgo )

frente ( GIF ) y las dimensiones de TCI - R ( Búsqueda de Novedad

y

Evitación del Riesgo ) . Fig . 3 . Gráficos de

Fig . 3 . Gráficos de dispersión entre GIF - BIS - 11

y

GIF - EIE . DISCUSIÓN En primer término , se observó una alta

primer término , se observó una alta fiabilidad interjueces en la medida visual

y

una alta correlación de la medida promedio de la evaluación visual con los grados

la evaluación visual del grado de inclinación de la frente puede ser suficiente

y

evitar una instrumentación más compleja para medidas antropométricas . En cuanto a

impulsividad , sino que incluye facetas como actividad exploratoria , extravagancia

y

planificación ( Gutiérrez - Zotes et al . , ) , lo que podría explicar

del Riesgo describe a los sujetos con mayor inhibición conductual , aburrimiento

y

pesimismo , considerándose más ansiosos y menos impulsivos , lo que va en consonancia

inhibición conductual , aburrimiento y pesimismo , considerándose más ansiosos

y

menos impulsivos , lo que va en consonancia con nuestros resultados y con los estudios

más ansiosos y menos impulsivos , lo que va en consonancia con nuestros resultados

y

con los estudios que describen que sujetos sanos con un patrón conductual de Búsqueda

búsqueda activa de recompensas , evitación de la frustración , actuaciones rápidas

y

una baja previsión de las consecuencias ( Squillace et al . ) . Uno de

encontrados en el presente estudio , la función inhibitoria de la corteza prefrontal

y

así como su correspondencia con la zona frontal de la bóveda craneal , sería factible

bóveda craneal , sería factible investigar la inclinación de esta zona craneal

y

su asociación con el volumen prefrontal e impulsividad . Está hipótesis puede

como la de DeMeyer ( 1975 ) que habla de que " el subyacente cerebro

y

el recubriente rostro están complicadamente entrelazados " o con estudios de desarrollo

craneal donde Kjaer ( 1995 ) expone que " el rostro , el esqueleto craneofacial

y

el sistema nervioso central y periférico tienen un desarrollo interconectado " .

expone que " el rostro , el esqueleto craneofacial y el sistema nervioso central

y

periférico tienen un desarrollo interconectado " . En cuanto a las limitaciones

limitaciones del presente estudio , hay que considerar el tamaño reducido de la muestra ,

y

en consecuencia la generalización de nuestros resultados . Por otro lado , existe

trabajo se ha centrado exclusivamente en dos dimensiones de temperamento del TCI - R ,

y

se ha utilizado como equivalente a impulsividad , la dimensión BN y una segunda

- R , y se ha utilizado como equivalente a impulsividad , la dimensión BN

y

una segunda de ER , como dimensión comparativa y opuesta que puede reflejar ansiedad

impulsividad , la dimensión BN y una segunda de ER , como dimensión comparativa

y

opuesta que puede reflejar ansiedad . En consecuencia , no se ha profundizado sobre

subdimensiones que definen la faceta de BN , así como en otras dimensiones de temperamento

y

carácter definidas en este test , por lo que en futuros estudios sería interesante

frente con las variables excluidas así como con las distintas subescalas de BIS - 11

y

EIE que no han sido analizadas . Finalmente , hasta donde llega nuestro conocimiento

que no han sido analizadas . Finalmente , hasta donde llega nuestro conocimiento

y

tomados los datos con cautela , éste trabajo es de los primeros que puede acercarse

personalidad en la población . AGRADECIMIENTOS A las personas que de forma desinteresada

y

voluntaria han participado en este estudio . Valor pronóstico de la biopsia renal

preimplante . Los trasplantes fueron realizados en nuestro centro , entre marzo del 2008

y

mayo del 2012 . Las biopsias se valoraron según el baremo propuesto por O '

Las biopsias se valoraron según el baremo propuesto por O ' Valle et al .

y

se categorizaron en 3 grupos : 0 - 3 , 4 - 5 , 6

46 , 3 ( 15 , 7 ) ( p = 0 , 03 )

y

del grupo 0 - 3 : 49 , 6 ( 12 , 5 ) (

- 8 vs . 8 ( 14 % ) en el grupo 4 - 5

y

ninguno en el grupo 0 - 3 ( p = 0 , 17 ) .

injerto ( 6 , 3 [ 1 , 9 - 21 , 3 ] )

y

el rechazo agudo ( 5 , 8 [ 1 , 1 - 31 ] )

presentaron un menor FGe al año del trasplante . La función renal retrasada del injerto

y

el rechazo fueron factores de riesgo significativos de un bajo FGe al año del trasplante

Sin embargo , la oferta de donantes jóvenes , teóricamente ideales , es limitada

y

no permite cubrir la demanda de pacientes en lista de espera de trasplante renal

con los que se obtienen buenos resultados clínicos , siempre que la aceptación

y

la asignación de dichos injertos sean adecuadas1 - 4 . Se han desarrollado varias

varias escalas con la finalidad de valorar la calidad de los riñones de los donantes

y

establecer su viabilidad y funcionalidad postrasplante . La Organ Procurement and

de valorar la calidad de los riñones de los donantes y establecer su viabilidad

y

funcionalidad postrasplante . La Organ Procurement and Transplantation Network /

pronóstico funcional . Sin embargo , los resultados publicados son controvertidos

y

su empleo no se ha generalizado12 , 13 . En el Hospital Universitario Cruces

renales utilizados . En este estudio se analizan los resultados clínicos obtenidos

y

se valora de forma específica la relación entre las lesiones histológicas y el

obtenidos y se valora de forma específica la relación entre las lesiones histológicas

y

el filtrado glomerular al año del trasplante . Pacientes y métodos

lesiones histológicas y el filtrado glomerular al año del trasplante . Pacientes

y

métodos Diseño del estudio Estudio retrospectivo de una cohorte de 124 receptores

renal . Los trasplantes fueron realizados en nuestro centro entre marzo del 2008

y

mayo del 2012 , con injertos procedentes de donantes de ≥60 años fallecidos por

Biopsia renal del donante Se realizó biopsia en todos los donantes de ≥70 años

y

en los de 60 - 69 años que presentaron antecedentes de HTA o diabetes .

. En todos los casos se exigió un estado macroscópico adecuado de los riñones

y

un filtrado glomerular estimado ( FGe ) MDRD - 4 >60 mL / min /

, 73 m2 . Las muestras de las biopsias se obtuvieron mediante una cuña renal

y

se incluyeron de forma manual en parafina . La fijación en formol se aceleró ,

Se realizaron cortes de 3 - 4 μ que fueron teñidos con hematoxilina - eosina

y

ácido periódico de Schiff . Las lesiones histológicas fueron valoradas por uno

15 ( tabla 1 ) . Se desecharon los riñones con una puntuación acumulada >8

y

aquellos con una valoración parcial de 3 en las lesiones de glomeruloesclerosis

con 2 dosis I . V . de basiliximab de 20 mg los días +0

y

+4 del trasplante . Se administraron 125 mg de 6 - metil - prednisolona I

intervención quirúrgica , 60 mg / día I . V . los 3 primeros días

y

a continuación 30 mg / día de prednisona oral con posterior descenso progresivo

variables del donante : edad , género , peso , talla , creatinina al ingreso

y

previa a la extracción , HTA , diabetes , causa de muerte , puntuación de

diabetes , causa de muerte , puntuación de cada componente individual histológico

y

puntuación acumulada de las lesiones histológicas . Variables del receptor : edad

tratamiento sustitutivo previo al trasplante , trasplantes previos , tasa histórica

y

actual de anticuerpos reactivos contra el panel ( PRA ) . Variables basales y evolutivas

histórica y actual de anticuerpos reactivos contra el panel ( PRA ) . Variables basales

y

evolutivas del trasplante : incompatibilidades HLA A , B , DR , isquemia fría ,

injerto , rechazo agudo , fallecimiento , reinicio de diálisis , niveles de tacrolimus

y

creatinina ( primer mes , 3 meses , año , 2 años y 3 años

de tacrolimus y creatinina ( primer mes , 3 meses , año , 2 años

y

3 años ) y el cociente proteinuria / creatinina al año del trasplante .

( primer mes , 3 meses , año , 2 años y 3 años )

y

el cociente proteinuria / creatinina al año del trasplante . Se definió como función

su análisis estadístico , en 3 grupos : 0 - 3 , 4 - 5

y

6 - 8 puntos . La variable final del estudio fue el filtrado glomerular

<30 , 30 - 59 , ≥60 mL / min / 1 , 73 m2

y

la incidencia de pacientes con FGe < 30 mL / min / 1 , 73

Análisis estadístico Las variables cuantitativas se describen mediante la media

y

la desviación estándar ( DE ) o la mediana y los cuartiles ( Q1 -

se describen mediante la media y la desviación estándar ( DE ) o la mediana

y

los cuartiles ( Q1 - Q3 ) en caso de distribución no normal . Las

distribución no normal . Las variables categóricas se expresan en frecuencias absolutas

y

porcentajes . La asociación de variables categóricas se analizó mediante el test

test global la p < 0 , 05 . La relación entre la puntuación histológica

y

la incidencia de pacientes con FGe < 30 mL / min / 1 , 73

logística . En el análisis univariante se evaluaron la puntuación histológica

y

las variables clínicas potencialmente influyentes en dicho resultado . En el modelo

modelo multivariante se incluyeron la puntuación histológica , que se mantuvo fija ,

y

las variables que en el análisis univariante presentaron una p < 0 , 20 .

. 0 . Resultados La tabla 2 muestra las características clínicas

y

demográficas de los pacientes del estudio . El 77 % de los donantes tenía ≥70

El 77 % de los donantes tenía ≥70 años , el 45 % presentaron HTA

y

el 14 % diabetes . El 89 % de los receptores tenía ≥60 años .

una mediana ( Q1 - Q3 ) de 48 glomérulos ( 32 - 71 )

y

2 arterias ( 1 - 3 ) . En 11 biopsias ( 9 % )

una puntuación de 0 - 3 , 63 ( 51 % ) 4 - 5

y

42 ( 34 % ) una valoración de 6 - 8 puntos .

injertos funcionaron de forma inmediata tras el trasplante , el 8 % nunca funcionaron

y

el resto lo hicieron al cabo de una media de 10 días . El 8

por trombosis arterial o venosa del injerto , 4 del grupo histológico 6 - 8

y

otros 4 del grupo 4 - 5 . Cuatro pacientes del grupo 6 - 8

del grupo 6 - 8 perdieron el injerto con lesiones de fibrosis , atrofia tubular

y

lesiones vasculares crónicas inespecíficas . La supervivencia global de los injertos

de los injertos , censurando los fallecimientos , fue de un 89 % al primer

y

segundo año y del 84 % al tercer año . En 110 pacientes se

, censurando los fallecimientos , fue de un 89 % al primer y segundo año

y

del 84 % al tercer año . En 110 pacientes se analizó la relación

analizó la relación de la puntuación obtenida en la biopsia renal preimplante

y

el FGe al año del trasplante . Se descartaron del análisis 14 pacientes : 4

postrasplante , 8 por trombosis del injerto , un paciente con síndrome hemolítico urémico

y

una pérdida de injerto asociada a sangrado postoperatorio . Sí se incluyó a los

del grupo 6 - 8 que perdieron el injerto con lesiones ya referidas de fibrosis

y

atrofia tubular ; a estos pacientes se les asignó al año del trasplante un filtrado

de 0 - 3 , 56 ( 51 % ) valores de 4 - 5

y

36 ( 33 % ) una valoración de 6 - 8 puntos . Las biopsias

una mediana ( Q1 - Q3 ) de 48 glomérulos ( 33 - 73 )

y

2 , 3 arterias ( 1 - 3 ) . En 9 biopsias ( 8

0 - 3 , 14 ( 25 % ) en el grupo 4 - 5

y

11 ( 31 % ) en la categoría 6 - 8 ( p = 0

presentaron rechazo agudo : uno ( 6 % ) , 6 ( 11 % )

y

2 ( 6 % ) , respectivamente en los grupos : 0 - 3 ,

% en el grupo 0 - 3 , 91 % en el 4 - 5

y

89 % en el 6 - 8 ( tabla 5 ) . a

mL / min / 1 , 73 m2 ( p = 0 , 03 )

y

el conseguido en el grupo 0 - 3 : 49 , 6 ( 12 ,

asociación significativa ( p = 0 , 04 ) entre la puntuación de las biopsias

y

la distribución categórica del FGe al año del trasplante . Los pacientes con mayor

con pérdida de injerto que reiniciaron diálisis en el primer año del trasplante

y

se les asignó un filtrado de 10 ml ( min / 1 , 73 m2

grupo 6 - 8 , 8 ( 14 % ) en el 4 - 5

y

nula en los pacientes con puntuación 0 - 3 . Estas diferencias no fueron estadísticamente

, el rechazo agudo , la HTA del donante , la diabetes mellitus del donante

y

la puntuación histológica final de la biopsia . La atrofia tubular , la fibrosis

biopsia . La atrofia tubular , la fibrosis intersticial , la arteriolopatía hialina

y

la elastosis miointimal valoradas individualmente también presentaron una p < 0

que mostraron asociación significativa fueron la función retrasada del injerto

y

el rechazo agudo . La puntuación del daño histológico de las biopsias , grupo

, la puntuación de las biopsias se categorizó en 2 grupos : 0 - 5

y

6 - 8 , debido a que en los pacientes del grupo 0 - 3

injerto , trombosis del injerto , funcionamiento inicial del injerto , rechazo agudo

y

filtrado glomerular concuerdan con los referidos en la literatura en trasplantes

grado de severidad de las lesiones histológicas de las biopsias renales realizadas

y

el FGe al año del trasplante . Los estudios que han abordado el valor pronóstico

injerto a los 5 años que el resto de los grupos19 . Las lesiones vasculares

y

túbulo - intersticiales también se han asociado con peores resultados evolutivos20

las lesiones renales anteriores . Las más difundidas son la de Pirani - Remuzzi23

y

el Maryland Aggregate Pathology Index ( MAPI ) 24 . También se han utilizado escalas

propuesta específica de dicho grupo25 - 30 . Todas ellas muestran , con sus limitaciones

y

sus diferencias metodológicas , una asociación entre la severidad de las lesiones

metodológicas , una asociación entre la severidad de las lesiones histológicas

y

la evolución funcional de los injertos , tanto en términos de filtrado glomerular

Las biopsias fueron procesadas en parafina , procedimiento que consume más tiempo

y

recursos que la congelación , pero permite una mejor valoración de los distintos

permite una mejor valoración de los distintos compartimentos renales34 . El FGe medio

y

la incidencia de pacientes con FGe < 30 mL / min / 1 , 73

asociación entre la severidad de la afectación histológica de la biopsia preimplante

y

el FGe evolutivo del injerto ya ha sido referida en otras pubblicaciones29 - 33 .

pubblicaciones29 - 33 . En nuestro análisis , la función retrasada del injerto

y

el rechazo agudo se asociaron de forma significativa con la presentación de una

las lesiones renales preimplante del donante , la incidencia de función retrasada

y

la evolución del filtrado glomerular del injerto21 , 22 , 27 . La incidencia de

interpretación de los resultados obtenidos debemos reseñar algunas consideraciones

y

limitaciones : 1 . Los criterios histológicos utilizados en la aceptación de los

la calidad de los riñones implantados , con lesiones inespecíficas de fibrosis

y

atrofia tubular en la biopsia postrasplante . A estos pacientes se les asignó un

ha podido reducir las diferencias clínicas encontradas entre los grupos de mayor

y

menor severidad histológica . 5 . El número de pacientes analizados limitó la

trasplante renal con donantes de edad avanzada , con los criterios de aceptación

y

asignación utilizados , han sido adecuados . Los riñones con mayor daño estructural

de patólogos entrenados , su valor pronóstico funcional individual es moderado

y

puede descartar riñones viables . Sin embargo , a pesar de estas debilidades , la

asociada , que complementa la valoración clínica - analítica habitual del donante

y

macroscópica del injerto , y ayuda a decidir con más criterio la aceptación y

valoración clínica - analítica habitual del donante y macroscópica del injerto ,

y

ayuda a decidir con más criterio la aceptación y asignación de los riñones a

y macroscópica del injerto , y ayuda a decidir con más criterio la aceptación

y

asignación de los riñones a a trasplantar . Futuras iniciativas deberían validar

de forma rigurosa alguna de las escalas existentes o modificaciones de las mismas

y

consensuar su uso como garante de calidad de nuestra actividad . Conflicto

obtención de los datos del donante . Comparación entre bioimpedancia espectroscópica

y

fórmula de Watson para medición de volumen corporal en pacientes en diálisis peritoneal

si aparecen diferencias entre ambas formas de medir el V en una unidad de DP

y

analizar qué factores clínicos se asocian a estas diferencias . Métodos : Estudio

incluyó a 74 pacientes en DP . Medimos el V empleando BIS ( Vbis )

y

fórmula de Watson ( Vw ) ; se recogieron 271 mediciones por cada método .

mediciones por cada método . Calculamos diferencia entre volúmenes en cada medición

y

los clasificamos en 2 grupos : diferencia ≥10 % o <10 % de Vbis .

parámetros clínicos en nuestros pacientes . Analizamos si existen diferencias entre Vbis

y

Vw ( de Student ) . Valoramos si existe asociación entre las diferencias entre volúmenes

Student ) . Valoramos si existe asociación entre las diferencias entre volúmenes

y

la presencia de los parámetros clínicos analizados ( chi cuadrado ) . Resultados

con BIS . El 58 , 67 % de las mediciones tenían diferencia entre Vw

y

Vbis ≥10 % . Aparecen diferencias significativas al comparar la presencia de diferencia

diferencias significativas al comparar la presencia de diferencia entre volúmenes

y

la presencia o no de diabetes ( p = 0 , 03 ) , hipertensión

< 0 , 01 ) , E / I ratio ( cociente entre agua extracelular

y

agua intracelular ) ≥1 ( p < 0 , 01 ) y diuresis residual (

entre agua extracelular y agua intracelular ) ≥1 ( p < 0 , 01 )

y

diuresis residual ( p = 0 , 029 ) . Conclusiones : Existen diferencias en

diabetes , hipoalbuminemia , obesidad , malnutrición , inflamación , E / I ratio ≥1

y

la ausencia de diuresis residual se asocia con la aparición de estas diferencias

mediante fórmulas matemáticas antropométricas , las cuales son métodos sencillos

y

aplicables . La más comúnmente empleada en la población general , casi de forma

fórmula de Watson emplea para su cálculo el sexo , la edad , el peso

y

la altura de los pacientes , pero no tiene en cuenta la diferente composición corporal

atraviesa el cuerpo del paciente , determinando una serie de parámetros nutricionales

y

de hidratación , entre ellos , el V11 . La medición por BIS es una

ellos , el V11 . La medición por BIS es una técnica sencilla , indolora

y

carente de riesgos . Esto ha provocado que , cada vez con más frecuencia ,

del V en los pacientes de una unidad de DP al emplear para ello BIS

y

una fórmula antropométrica ( fórmula de Watson ) y , por otro lado , valorar qué

DP al emplear para ello BIS y una fórmula antropométrica ( fórmula de Watson )

y

, por otro lado , valorar qué factores y características frecuentemente asociadas

antropométrica ( fórmula de Watson ) y , por otro lado , valorar qué factores

y

características frecuentemente asociadas a los pacientes en DP pueden influir en

pueden influir en la aparición de estas diferencias entre V . Pacientes

y

métodos Hemos realizado un estudio prospectivo y observacional que incluye a 74

entre V . Pacientes y métodos Hemos realizado un estudio prospectivo

y

observacional que incluye a 74 pacientes en DP , 42 varones ( 56 , 76

incluye a 74 pacientes en DP , 42 varones ( 56 , 76 % )

y

32 mujeres ( 43 , 24 % ) , con una edad media de 59

media de 59 , 98 ± 16 , 96 ( rango entre 24 , 13

y

82 , 98 años ) . Las causas de insuficiencia renal fueron nefropatía diabética

( 12 , 16 % ) , poliquistosis hepatorrenal ( 6 , 76 % )

y

nefropatía isquémica ( 2 , 70 % ) , mientras que la etiología no se

el 47 , 60 medio - alto , en el 2 , 58 % alto

y

en el 1 , 85 % bajo . El criterio para realizar DPCA o DPA

que para la realización de la prueba de BIS : presencia de amputaciones mayores

y

ser portador de componentes metálicos tales como stents , marcapasos , prótesis

marcapasos , prótesis articulares o desfibriladores . Cada paciente fue medido

y

pesado , y se le realizó la medición de volumen corporal mediante la técnica de

, prótesis articulares o desfibriladores . Cada paciente fue medido y pesado ,

y

se le realizó la medición de volumen corporal mediante la técnica de BIS ( Body

) , además de la sobrehidratación , el agua extracelular , el agua intracelular

y

su cociente ( E / I ) . Para la realización de BIS , los

pacientes se encontraban en ayunas , con el abdomen vacío de solución de diálisis12

y

con la vejiga vacía en aquellos pacientes que mantenían función renal residual

. Se empleó el test t de Student para analizar si la diferencia entre Vbis

y

Vw resultaba significativa . Hemos realizado a su vez una prueba de Bland Altman

de características o parámetros frecuentemente asociados a los pacientes en DP

y

que se consideraron como potenciales causas de generar diferencia entre volúmenes

agrupados en : - Parámetros personales : edad ( ≥65 o <65 años )

y

sexo ( varón o mujer ) . - Parámetros clínicos y patológicos : presencia

<65 años ) y sexo ( varón o mujer ) . - Parámetros clínicos

y

patológicos : presencia o ausencia de hipertensión arterial ( HTA ) ( definida

neuropatía isquémica , vasculopatía periférica medida por índice tobillo - brazo

y

toma de antiagregación o anticoagulación . - Parámetros asociados a la técnica

transporte peritoneal ( D / P Cr ≥0 , 65 o <0 , 65 )

y

presencia de diuresis residual ( definida como mayor o igual que 400 cc / 24

, % de grasa corporal corporal por BIS ( ≥25 o <25 % en varones

y

de 30 % en mujeres ) , prealbúmina ( ≥25 o <25 mg / dl

de fase a 50 Hz medio de los pacientes analizados : 4 , 31o )

y

PCR ( ≥5 o <5 mg / l ) . Posteriormente valoramos si existe

Posteriormente valoramos si existe asociación entre las diferencias entre volúmenes

y

la presencia o ausencia de los parámetros clínicos descritos , empleando para ello

Todas las pruebas estadísticas ( test t de Student , prueba de Bland Altman

y

prueba chi cuadrado ) se han realizado mediante el programa estadístico SPSS 15

pacientes o en las mediciones realizadas . Estos datos quedan recogidos en las tablas 1

y

2 . El Vbis medio fue de 34 , 88 ± 7 ,

, 01 ) ( Fig . 1 ) . Al valorar la concordancia entre Vw

y

Vbis obtenemos una r de - 0 , 25 ( p < 0 , 01

0 , 18 ) tipo de transporte peritoneal ( p = 0 , 09 )

y

variedad de DP ( p = 0 , 79 ) . En cambio , sí que

, ángulo de fase a 50 Hz disminuido ( p < 0 , 01 )

y

diuresis residual ( p < 0 , 05 ) ( tablas 3 y 4 )

01 ) y diuresis residual ( p < 0 , 05 ) ( tablas 3

y

4 ) . Discusión El conocer el V con la mayor exactitud

hipertensión , hipertrofia ventricular16 , 17 u otros eventos cardiovasculares18 , 19

y

otros procesos patológicos20 . Por tanto , el encontrar la forma más objetiva de

standard , tales como la dilución con deuterio , son costosas , complejas o dolorosas

y

, por tanto , poco aplicables en la práctica clínica diaria . La forma habitual

forma habitual de medir el V con fórmula de Watson se considera una manera aplicable

y

sencilla y , por tanto , su uso como método para calcular el volumen corporal se

de medir el V con fórmula de Watson se considera una manera aplicable y sencilla

y

, por tanto , su uso como método para calcular el volumen corporal se ha generalizado

teórica ventaja de BIS es que la medición no es estimativa , sino directa ,

y

de esta forma eliminamos el margen de error que puede surgir mediante la fórmula

información importante acerca de la distribución del agua corporal en los pacientes

y

del estado nutricional . Por tanto , en el momento actual , ambas formas de medir

, al medir el V en un mismo paciente empleando ambos métodos , entre uno

y

otro V ( Vbis y Vw ) aparecen diferencias considerables . Medir el volumen por

en un mismo paciente empleando ambos métodos , entre uno y otro V ( Vbis

y

Vw ) aparecen diferencias considerables . Medir el volumen por fórmula de Watson

considerables . Medir el volumen por fórmula de Watson puede ser una forma sencilla

y

sus resultados son aplicables al menos en la población general . Sin embargo , los

definición una distinta distribución del agua corporal respecto a la población general

y

, a su vez , presentan frecuentemente una serie de características clínicas y patológicas

general y , a su vez , presentan frecuentemente una serie de características clínicas

y

patológicas que podrían contribuir a esa diferente distribución del V . Y en última

clínicas y patológicas que podrían contribuir a esa diferente distribución del V .

Y

en última instancia , es posible que estos pacientes se beneficien de medir el V

de Watson , que tiene en cuenta el sexo , la edad , el peso

y

la altura , pero no se ve influida por la compleja mezcla de factores que

comparar a los pacientes clasificados según si existe o no diferencia entre volúmenes

y

la situación del paciente respecto a HTA , DM , diuresis residual , obesidad ( por

situación del paciente respecto a HTA , DM , diuresis residual , obesidad ( por IMC

y

% de grasa corporal ) , albuminemia / prealbuminemia , PCR , ángulo de fase

corporal ) , albuminemia / prealbuminemia , PCR , ángulo de fase a 50 Hz

y

E / I . Concretamente , se vio que la diferencia entre Vbis y Vw

Hz y E / I . Concretamente , se vio que la diferencia entre Vbis

y

Vw ( o viceversa ) era mayor del 10 % de Vbis en los pacientes

, diabéticos , sin diuresis residual , obesos ( IMC ≥ 30 kg / m2

y

con porcentaje de grasa corporal ≥25 % en varones y 30 % en mujeres )

≥ 30 kg / m2 y con porcentaje de grasa corporal ≥25 % en varones

y

30 % en mujeres ) , desnutridos ( albúmina <3 , 5 g / dl

desnutridos ( albúmina <3 , 5 g / dl , prealbúmina <25 mg / dl

y

ángulo de fase a 50 Hz inferior a la media ) , inflamados ( PCR

Hz inferior a la media ) , inflamados ( PCR >5 mg / l )

y

con índice E / I mayor de uno , de forma significativa . Al

significativa . Al valorar por qué estos pacientes presentan esa diferencia entre Vbis

y

Vw , destaca el hecho de que todos ellos tienen en común la presencia de

entre ambos métodos de valorar el V , en probable relación con la inflamación

y

la diferente distribución del agua corporal . Algo similar se podría aplicar con

corporal a expensas fundamentalmente de masa grasa , pero también de masa magra

y

, por lo general , con tendencia a la sobrecarga hídrica hace que , quizás , la

en el organismo , es otro de los causantes de que surjan diferencia entre Vbis

y

Vw . Comenzando con la diuresis residual , los pacientes que continúan orinando

, no resulta sorprendente que en aquellos pacientes que han perdido la diuresis ,

y

por lo tanto presentan un peor manejo del agua corporal , surjan amplias diferencias

redistribución del volumen intravascular con tendencia a la formación de edemas

y

" tercer espacio " algo que no se aprecia con la fórmula de Watson31 ,

fórmula de Watson31 , que únicamente tiene en cuenta el peso , edad , altura

y

sexo , pero no la situación nutricional o el estado de inflamación del paciente32

Un resultado elevado ( >1 ) puede producirse bien por exceso de agua extracelular

y

, por tanto , sobrehidratación y edema , bien por falta de agua intracelular y ,

producirse bien por exceso de agua extracelular y , por tanto , sobrehidratación

y

edema , bien por falta de agua intracelular y , por tanto , baja " masa

extracelular y , por tanto , sobrehidratación y edema , bien por falta de agua intracelular

y

, por tanto , baja " masa celular total " y desnutrición o incluso la asociación

por falta de agua intracelular y , por tanto , baja " masa celular total "

y

desnutrición o incluso la asociación de ambas alteraciones33 . En cualquier caso

En cualquier caso , la conclusión sería la misma : diferente distribución del volumen corporal

y

, por tanto , probable beneficio de medir el V por una técnica no estimativa .

hipoprealbuminemia , PCR elevada , obesidad , ángulo de fase a 50 Hz disminuido

y

elevado E / I ) , o si la realización de DP , con las

. En conclusión , la medida de V en los pacientes en DP es fundamental

y

, por tanto , también lo es el encontrar el modo más adecuado de medirlo según

encontrar el modo más adecuado de medirlo según sus características clínicas

y

patológicas . La diferente distribución del volumen corporal hace que , de acuerdo

pacientes en DP hipertensos , diabéticos , sin diuresis residual , obesos , inflamados

y

desnutridos se beneficien especialmente de la medición con BIS del V . Un mayor

beneficien especialmente de la medición con BIS del V . Un mayor número de pacientes

y

mediciones son necesarios para confirmar los resultados aquí obtenidos . Conflicto

los autores han declarado no tener conflicto de intereses . Factores perinatales

y

su influencia en la obesidad infantil : estudio de casos y controles Perinatal factors

. Factores perinatales y su influencia en la obesidad infantil : estudio de casos

y

controles Perinatal factors and their influence on childhood obesity : a case -

study RESUMEN Fundamento . La etiología de la obesidad infantil es compleja

y

se encuentra implicada la interacción de factores genéticos y ambientales . Las

infantil es compleja y se encuentra implicada la interacción de factores genéticos

y

ambientales . Las complicaciones obstétricas se han asociado al desarrollo de trastornos

complicaciones obstétricas se han asociado al desarrollo de trastornos mentales

y

médicos , incluida la obesidad . El objetivo de esta investigación es estudiar

investigación es estudiar la asociación entre las complicaciones durante el embarazo

y

el parto y el desarrollo de obesidad infantil . Participantes y método . Se presentan

es estudiar la asociación entre las complicaciones durante el embarazo y el parto

y

el desarrollo de obesidad infantil . Participantes y método . Se presentan los datos

durante el embarazo y el parto y el desarrollo de obesidad infantil . Participantes

y

método . Se presentan los datos de un estudio de casos y controles compuesto por

infantil . Participantes y método . Se presentan los datos de un estudio de casos

y

controles compuesto por 60 madres de niños con obesidad comparado con 92 madres

de niños con obesidad comparado con 92 madres de niños controles con normopeso

y

con edades comprendidas entre los 8 y 12 años . Se realizó una entrevista clínica

92 madres de niños controles con normopeso y con edades comprendidas entre los 8

y

12 años . Se realizó una entrevista clínica a las madres y se estudiaron las

entre los 8 y 12 años . Se realizó una entrevista clínica a las madres

y

se estudiaron las complicaciones obstétricas mediante la Escala Lewis - Murray .

control sano . La edad de la madre en el parto menor de 30 años

y

el nivel socioeconómico bajo fueron las variables que mostraron una mayor relación

programs . Introducción La obesidad representa uno de los mayores problemas sociales

y

de salud tanto para países desarrollados como en vías de desarrollo1 - 3 , llamando

- 3 , llamando especialmente la atención el aumento de la prevalencia en niños

y

adolescentes . La prevalencia de la obesidad se ha triplicado en los últimos 20

, en concreto en España , un 26 , 2 % de los niños presentan sobrepeso

y

un 18 , 3 % obesidad infantil4 . Esta patología continúa siendo controvertida

que es causada por una interacción compleja de factores genéticos , biológicos

y

ambientales5 , 6 . Lo alarmante de esta situación es que la obesidad infantil se

prácticas parentales relacionadas con la baja disponibilidad de alimentos saludables

y

la escasa oportunidad para practicar ejercicio físico , lo que se ha denominado

" . A largo plazo , todo ello implica un incremento de los costes sanitarios

y

personales elevados a la sociedad5 , 7 . Respecto a los factores de riesgo ,

relacionado directamente con un mayor consumo de alimentos saludables , como fruta

y

vegetales , con un precio superior a otros productos con un alto porcentaje graso

socioeconómico también se ha relacionado con un mayor nivel educativo materno8

y

los estudios subrayan la necesidad de continuar investigando con el fin de resolver

Estas investigaciones presuponen la existencia de una " programación fetal " 18

y

un origen temprano de esta patología en la vida adulta . En concreto , señalan

partir de modificaciones epigenéticas producidas durante la vida intrauterina ,

y

que alterarían el desarrollo de los sistemas de plasticidad y del umbral fisiológico

vida intrauterina , y que alterarían el desarrollo de los sistemas de plasticidad

y

del umbral fisiológico de la regulación del balance energético . Como factor general

gestación , la tasa de crecimiento fetal , la adecuación del ambiente intrauterino

y

el potencial genético . En este sentido , los estudios muestran que los niños que

desarrollo de obesidad infantil . En el caso , por ejemplo , de la diabetes gestacional

y

la exposición a hiperglucemia y / o hiperinsulinemia en el periodo perinatal , resulta

caso , por ejemplo , de la diabetes gestacional y la exposición a hiperglucemia

y

/ o hiperinsulinemia en el periodo perinatal , resulta en cambios permanentes en

hiperinsulinemia en el periodo perinatal , resulta en cambios permanentes en la grasa corporal

y

en el circuito neuronal de regulación del apetito en el cerebro adulto17 . El consumo

riesgo de padecer obesidad a largo plazo , por su efecto en la función inmunológica

y

endocrina . La proporción de obesidad infantil ha crecido de forma paralela al aumento

obesidad infantil ha crecido de forma paralela al aumento de partos por cesáreas

y

dos estudios de meta - análisis muestran la relación entre estos dos hechos18 ,

la relación entre estos dos hechos18 , 19 . En concreto , en su estudio Stocker

y

col17 indican que nacer por cesárea aumenta 1 , 4 veces las posibilidades de tener

desarrollo de la composición de la microbiótica intestinal afectan al metabolismo

y

al almacenamiento de energía , lo que predispondría al desarrollo de la obesidad20

la edad de la madre , el nivel socioeconómico3 , los hábitos durante la infancia

y

el ambiente obesogénico familiar8 , resultan relevantes para desarrollar un modelo

estudio es analizar la incidencia de complicaciones obstétricas durante el embarazo

y

el parto siguiendo la escala Lewis - Murray en un grupo de madres de niños

el parto , en el grupo de madres de niños con obesidad . Material

y

métodos Participantes Estudio transversal de casos y controles . El grupo de casos

con obesidad . Material y métodos Participantes Estudio transversal de casos

y

controles . El grupo de casos está compuesto por 60 madres de niños / as

grupo de casos está compuesto por 60 madres de niños / as con obesidad infantil

y

el grupo de controles se compuso de 92 madres de niños con normopeso , con

se compuso de 92 madres de niños con normopeso , con edades comprendidas entre 8

y

12 años . Se incluye en el grupo caso a todas las madres cuyos hijos

todas las madres cuyos hijos superan el percentil del peso 85 , siguiendo tablas

y

gráficos según sexo y edad predeterminados21 , 22 . Los criterios de exclusión

hijos superan el percentil del peso 85 , siguiendo tablas y gráficos según sexo

y

edad predeterminados21 , 22 . Los criterios de exclusión de los grupos fueron dificultades

por la presencia en sus hijos de alguna complicación médica como hipotiroidismo

y

21 madres decidieron no participar en el estudio . Finalmente , participaron 92 de

sobre variables sociodemográficas , historia de desarrollo , antecedentes médicos

y

psiquiátricos , además de completar la escala de complicaciones obstétricas Lewis

Murray . En los niños se midieron tanto variables antropométricas ( peso , altura

y

tensión arterial ) como psicopatológicas ( entrevista estructurada diagnóstica

arterial ) como psicopatológicas ( entrevista estructurada diagnóstica K - SADS

y

batería de cuestionarios clínicos ) ya que este trabajo se enmarca dentro de un

proyecto más amplio encargado de estudiar los marcadores biológicos , psicológicos

y

familiares en la obesidad infantil , financiado por el Ministerio de Ciencia e Innovación

mediante los siguientes instrumentos . Tanto las madres como los niños fueron pesados

y

medidos en el centro de salud Daroca mediante el uso de una báscula electrónica

I Baja , II Media - baja , III Media , IV Media - alta

y

V Alta . Para medir las variables obstétricas , se recogieron en la entrevista

se recogieron en la entrevista a las madres datos acerca de : tipo de embarazo

y

parto , consumo de tóxicos durante dicho periodo , enfermedades asociadas al embarazo

, consumo de tóxicos durante dicho periodo , enfermedades asociadas al embarazo

y

la edad de las madres en el momento del parto . Además , se realizó

Murray14 . Dicha escala consta de 15 ítems en total , 4 relativos al preparto

y

11 relativos al parto , donde se pregunta por patologías sufridas o no durante dichos

de respuesta ( " definitivo =1 " , " dudoso=2 " , " ausente=3 "

y

" no evaluable=4 " ) . Posteriormente se codificaron las puntuaciones de forma dicotómica

Chicago , EE . UU . ) , las variables cuantitativas se expresan como media

y

desviación estándar . Determinamos las diferencias entre grupos mediante la prueba

Determinamos las diferencias entre grupos mediante la prueba de t de Student , Chi cuadrado

y

U - Mann - Whitney según corresponda en función de su distribución . Se calculó

variables a reducir el desajuste del modelo . Todos los valores de p fueron bilaterales

y

la significación estadística se estableció en p <0 , 05 . Resultados Diferencias

sociodemográficas entre grupos Encontramos diferencias significativas entre el grupo caso

y

el grupo control respecto a la edad actual de las madres ( Tabla 1 ) .

infantil ( Tabla 4 ) . Encontramos una asociación positiva entre la obesidad infantil

y

la presencia de complicaciones obstétricas , haber tenido más de dos complicaciones

( cesárea complicada ) , una edad materna en el parto menor de 30 años

y

un estatus socioeconómico medio - bajo ( I , II o III ) .

correlación positiva ( 0 , 21 ; p<0 , 01 ) entre el estatus socioeconómico

y

la edad materna en el parto . Se ha llevado a cabo el test de

0 , 94 ) . Discusión Debido a las importantes consecuencias médicas

y

psicológicas que tiene la obesidad infantil , y al gran incremento de su prevalencia

importantes consecuencias médicas y psicológicas que tiene la obesidad infantil ,

y

al gran incremento de su prevalencia a lo largo de los años , se considera

años , se considera un tema de gran relevancia en el ámbito de la salud

y

se hace necesario detectar los factores de riesgo que inciden en su aparición ,

de complicaciones obstétricas en un grupo de niños preadolescentes con normopeso

y

obesidad . En consonancia con nuestra primera hipótesis , encontramos que hay un

asociación no se mantiene una vez controlado el nivel socioeconómico de las madres

y

su edad en el parto . Otras investigaciones han hallado un efecto del nivel socioeconómico

lo que sería relevante realizar un estudio ampliando el número de participantes

y

en el que se emparejase los casos y los controles . En segundo lugar , es posible

estudio ampliando el número de participantes y en el que se emparejase los casos

y

los controles . En segundo lugar , es posible que exista un sesgo de selección de

en los resultados es que el grupo experimental fue reclutado en el Centro de Salud

y

el grupo control en colegios . Con el objetivo de controlar el mayor número de

control en colegios . Con el objetivo de controlar el mayor número de variables

y

de disminuir el posible efecto sobre los resultados se escogieron colegios geográficamente

durante el embarazo , algo que podría ser relevante como factor de confusión tal

y

como han señalado otros estudios1 - 3 . Aún con las limitaciones encontradas ,

ayuden a reducir las alarmantes cifras de obesidad presentes en la sociedad actual

y

de esta forma , limitar sus consecuencias a largo plazo como enfermedades cardiovasculares

. No cabe duda de que la optimización en el cuidado de la salud perinatal

y

la prevención de eventos traumáticos en el parto podría mejorar el desarrollo

posterior deben interactuar de forma conjunta otros factores de riesgo individual

y

/ o ambiental . Valor predictivo pre - tratamiento del Índice Pronóstico Nutricional

Pronóstico nutricional ( IPN ) combina los valores de los linfocitos circulantes

y

la albúmina sérica y , en la literatura asiática , se le ha relacionado con el

( IPN ) combina los valores de los linfocitos circulantes y la albúmina sérica

y

, en la literatura asiática , se le ha relacionado con el pronóstico tras la resección

posible valor pronóstico independiente del IPN , sobre la supervivencia . Pacientes

y

Métodos : Revisamos 234 carcinomas gástricos consecutivos , determinando la supervivencia

Revisamos 234 carcinomas gástricos consecutivos , determinando la supervivencia global

y

la específica por el tumor . Consideramos patológicos los valores del IPN pre -

los valores del IPN pre - tratamiento < 40 . Realizamos un análisis univariante

y

multivariante de las supervivencias según el IPN , incluyendo las siguientes variables

tamaño de la neoplasia > 5 cm , tipo macroscópico infiltrante , grado indiferenciado

y

estadificación clínica TNM mediante ecoendoscopia y / o TAC . Resultados : El análisis

infiltrante , grado indiferenciado y estadificación clínica TNM mediante ecoendoscopia

y

/ o TAC . Resultados : El análisis univariante registró una mayor supervivencia

. Resultados : El análisis univariante registró una mayor supervivencia global

y

específica en los casos con IPN ≥ 40 versus IPN < 40 : [ HR

( 1 , 60 - 3 , 26 ) ; p< 0 , 001 ]

y

[ HR = 2 , 35 ; IC 95 % = ( 1 , 63

de los casos registrados , un IPN ≥ 40 se acompaña de una supervivencia global

y

específica por el tumor significativamente mayor . En nuestra serie , este mejor

independiente del grupo de edad del paciente , de su clasificación ASA , del tamaño

y

grado de diferenciación de la neoplasia y de su estadificación clínica TNM .

de su clasificación ASA , del tamaño y grado de diferenciación de la neoplasia

y

de su estadificación clínica TNM . ABSTRACT Background : The Prognostic Nutritional

incidencia1 , hecho que también se ha confirmado en nuestra comunidad2 . No obstante ,

y

a pesar de las mejoras en los tratamientos quirúrgicos y oncológicos , la mortalidad

comunidad2 . No obstante , y a pesar de las mejoras en los tratamientos quirúrgicos

y

oncológicos , la mortalidad de dicha neoplasia sigue siendo muy elevada , con unas

en Navarra el cuarto lugar en número de muertes causadas por tumores en hombres

y

el tercero en mujeres2 . Dentro de este mal pronóstico general , se registra una

en primer lugar la operabilidad , es decir si el paciente está en condiciones físicas

y

psíquicas de soportar una intervención . En caso afirmativo deberemos considerar

supervivencia8 . La resecabilidad es un criterio que se confirma tras la cirugía

y

que en el momento del diagnóstico tan solo puede presumirse mediante la clasificación

presumirse mediante la clasificación tumoral TNM clínica , cuya precisión es limitada

y

tiende a la infra - estadificación en al menos un 20 % de los casos9 ,

precisamos disponer de otros parámetros predictivos , independientes del TNM clínico ,

y

que se puedan determinar en el momento del diagnóstico del tumor5 , 6 .

albúmina sérica , presentando características de marcador nutricional e inmunológico

y

se ha empleado fundamentalmente en estudios de países asiáticos11 . Está incluido

pronóstico es independiente de otros parámetros pre - tratamiento como la edad

y

co - morbilidad del enfermo , de determinadas características histológicas de la

morbilidad del enfermo , de determinadas características histológicas de la neoplasia

y

del grado de extensión del tumor , valorado mediante su estadificación TNM clínica

extensión del tumor , valorado mediante su estadificación TNM clínica . Pacientes

y

métodos Realizamos un estudio de cohorte histórica , correspondiente a una serie

presentadas tras la intervención , 3 por presentar otra neoplasia maligna sincrónica

y

18 por datos incompletos de analítica , estadificación tumoral pre - tratamiento

cada 3 meses durante el primer año , cada 6 meses hasta los 5 años

y

anuales a partir de esa fecha . El tiempo de seguimiento clínico se consideró desde

de seguimiento clínico se consideró desde el momento del diagnóstico lesional ,

y

por tanto antes del inicio del tratamiento , hasta el exitus del paciente o la fecha

análisis univariante de las curvas de supervivencia mediante los tests de Kaplan Meier

y

log rank , estudiando los siguientes parámetros , registradas en el momento del

preferente del tumor , establecida endoscópicamente en : tercio proximal , medio

y

distal ; tamaño de la lesión mayor de 5 cm ( gastroscopia ) , tipo

tumoral TNM clínico basado en los hallazgos de la tomografía axial computarizada

y

la ecoendoscopia ; e IPN < o ≥ de 40 . Los parámetros que registraron

multivariante , modelo de Cox , stepwise , determinando el hazard ratio ( HR )

y

su intervalo de confianza al 95 % ( IC 95 % ) . Para el

de p < 0 , 05 . Resultados Las características de los pacientes

y

de sus neoplasias , en el momento del diagnóstico se resumen en la tabla 1 .

meses ( rango intercuartílico : 5 - 33 ) en el grupo de los fallecidos

y

de 75 meses ( 66 - 89 ) para los supervivientes . A lo

, la supervivencia específica fue de 86 / 234 casos = 36 , 6 %

y

la supervivencia global resultó un 5 , 6 % inferior : 73 / 234 =

2 , 91 - 10 , 98 ) ; p < 0 , 001 ]

y

estadio IV : [ HR = 19 , 92 ; IC 95 % = (

1 , 77 - 7 , 42 ) ; p < 0 , 001 ]

y

estadio IV : [ HR = 12 , 55 ; IC 95 % = (

6 , 10 - 25 , 84 ) ; p < 0 , 001 ]

y

el IPN : [ HR = 1 , 51 ; IC 95 % = (

2 , 31 - 7 , 03 ) ; p < 0 , 001 ]

y

estadio IV : [ HR = 13 , 59 ; IC 95 % = (

1 , 47 - 5 , 03 ) ; p = 0 , 001 ]

y

estadio IV : [ HR = 9 , 02 ; IC 95 % = (

p < 0 , 001 ] . Los resultados completos de los análisis univariantes

y

multivariantes se detallan en las tablas 2 y 3 . Las curvas de supervivencia según

completos de los análisis univariantes y multivariantes se detallan en las tablas 2

y

3 . Las curvas de supervivencia según el valor normal o patológico del IPN

valor normal o patológico del IPN se representan gráficamente en las figuras 1

y

2 . Discusión Pese a la importante mejoría de las técnicas diagnósticas radiológicas

Discusión Pese a la importante mejoría de las técnicas diagnósticas radiológicas

y

endoscópicas para el estudio inicial de la extensión del cáncer gástrico9 , la

variables que influyen sobre el pronóstico dependen del estado del enfermo como su edad

y

co - morbilidad , de las características histológicas del tumor , del grado de

morbilidad , de las características histológicas del tumor , del grado de crecimiento

y

de la extensión de la neoplasia y también de la respuesta inflamatoria sistémica

histológicas del tumor , del grado de crecimiento y de la extensión de la neoplasia

y

también de la respuesta inflamatoria sistémica del paciente frente al tumor6 ,

tumor6 , 10 , 17 . Dicha respuesta inflamatoria está relacionada con el crecimiento

y

la capacidad de invasión y de metastatización de la neoplasia18 . Debido a la relación

respuesta inflamatoria está relacionada con el crecimiento y la capacidad de invasión

y

de metastatización de la neoplasia18 . Debido a la relación entre la respuesta

la neoplasia18 . Debido a la relación entre la respuesta inflamatoria sistémica

y

la progresión del tumor , se ha valorado la utilidad predictiva de diversos índices

índices inflamatorios sobre el pronóstico en tumores de esófago , estómago , colon

y

recto , páncreas e hígado11 . Dentro de los parámetros que miden la respuesta

destacaremos al índice de Glasgow basado en los valores de la proteína C reactiva

y

la albúmina19 , el cociente neutrófilos / linfocitos circulantes20 , cociente plaquetas

cociente neutrófilos / linfocitos circulantes20 , cociente plaquetas / linfocitos21

y

el IPN , también denominado índice de Onodera22 , que ha sido el objeto de

nuestro estudio . El IPN se basa en los valores de la albúmina sérica

y

los linfocitos circulantes , habiendo sido inicialmente empleado como indicador del

nutricional , por ser la albúmina el principal componente de las proteínas del plasma23

y

como factor predictivo de aparición de complicaciones tras la resección gástrica15

aumento de la síntesis de interleuquina - 6 . Esta citoquina estimula la angiogénesis

y

la capacidad de infiltración y metastatización del tumor , empeorando por tanto

interleuquina - 6 . Esta citoquina estimula la angiogénesis y la capacidad de infiltración

y

metastatización del tumor , empeorando por tanto el pronóstico24 . Así mismo ,

interleuquina - 6 actúa sobre la médula ósea promoviendo el aumento de neutrófilos

y

el descenso de linfocitos , lo que disminuye el estado inmunológico del huésped25

geográficas3 . En los países asiáticos se registra una mayor incidencia del tumor

y

un mejor pronóstico del mismo4 , por lo que los trabajos realizados en Japón o

posible valor predictivo del IPN sobre la supervivencia , podrían no ser extrapolables

y

todavía no se han confirmado en nuestro medio . A la hora de valorar

elevada edad media en el momento del diagnóstico ( 72 años en nuestra serie )

y

con un seguimiento prolongado , es más adecuado valorar la supervivencia específica

fue la causa principal del fallecimiento del paciente . Ante estas consideraciones

y

al igual que otros autores23 , 27 , hemos analizado el IPN en relación con ambos

años , el tamaño tumoral superior a los 5 cm , el grado histológico indiferenciado

y

los diversos estadios del TNM clínico , que clásicamente se vienen aceptando como

hemos encontrado 8 artículos , todos ellos retrospectivos , publicados entre 2010

y

2015 , que analizan el valor pronóstico del IPN en el cáncer gástrico5 , 13

Un estudio checo del año 2014 incluye únicamente tumores avanzados e inoperables

y

no obtiene significación pronóstica independiente para los casos con IPN bajo30

casos con IPN bajo30 . El resto de los trabajos corresponden a Japón , Corea

y

China y se limitan a casos en los que se efectuó una gastrectomía con resección

IPN bajo30 . El resto de los trabajos corresponden a Japón , Corea y China

y

se limitan a casos en los que se efectuó una gastrectomía con resección R0 ,

el momento de su diagnóstico , e independientemente de su estadio de extensión

y

del tratamiento aplicado posteriormente . Por todo ello , consideramos que el IPN

ello , consideramos que el IPN es una variable muy disponible , sencilla de elaborar

y

de bajo coste ya que solo precisa de dos parámetros analíticos rutinarios que ,

independiente del grupo de edad del paciente , de su clasificación ASA , del tamaño

y

grado de diferenciación de la neoplasia y de la estadificación clínica TNM del

de su clasificación ASA , del tamaño y grado de diferenciación de la neoplasia

y

de la estadificación clínica TNM del tumor . Como el resto de los publicados

impide contar con una validación externa . Dadas las diferentes características

y

pronóstico del cáncer gástrico en los países orientales3 , de donde provienen

por otros análisis efectuados en nuestro medio , idealmente de forma prospectiva

y

multicéntrica . En el caso de confirmarse nuestros resultados , el registro de un

para la valoración de la supervivencia del injerto hepático ( DRI america - no

y

ET - DRI europeo , entre otros ) , pero existen diferencias importantes entre los

diferencias importantes entre los programas de trasplante de los diferentes países

y

podría ser que dichos indicadores no sean válidos en nuestro medio . Objetivos

a partir de los resultados del Registro Español de Trasplante Hepático ( RETH )

y

validar el DRI y el ET - DRI . Metodología : el RETH incluye

resultados del Registro Español de Trasplante Hepático ( RETH ) y validar el DRI

y

el ET - DRI . Metodología : el RETH incluye un análisis de Cox

dependen del proceso de donación : edad , causa de muerte , compatibilidad sanguínea

y

tiempo de isquemia fría ; y del receptor : edad , enfermedad de base ,

: edad , causa de muerte , compatibilidad sanguínea y tiempo de isquemia fría ;

y

del receptor : edad , enfermedad de base , virus C , número de trasplante

edad , enfermedad de base , virus C , número de trasplante , estado UNOS

y

técnica quirúrgica . Se obtuvo la curva de la regresión logística y se calcularon

estado UNOS y técnica quirúrgica . Se obtuvo la curva de la regresión logística

y

se calcularon las curvas de supervivencia del injerto por estratificación . La precisión

, 54 ( 95 % IC , 0 , 50 - 0 , 59 )

y

del ET - DRI , 0 , 56 ( 95 % IC , 0 ,

73 ) ( p < 0 , 0001 ) . Conclusiones : el DRI

y

el ET - DRI no parecen útiles en nuestro medio y sería necesario disponer de

Conclusiones : el DRI y el ET - DRI no parecen útiles en nuestro medio

y

sería necesario disponer de un indicador propio . El GRI requiere un estudio nacional

indicador propio . El GRI requiere un estudio nacional que perfile más el indicador

y

realice una validación más amplia . El resultado del injerto es uno de los

hepático . Este riesgo es valorado minuciosamente por los equipos de trasplante

y

depende : a ) de variables relacionadas con el donante , aún más cuando el

proceso donación - trasplante , que pueden ser diferentes de unos programas a otros ;

y

c ) de variables relacionadas con el receptor , aún más cuando se han ampliado

supervivencia postrasplante hepático , tanto del injerto como del receptor : MELD

y

CTP ( 1 ) , NDDF ( 2 ) , SOLD ( 3 ) ,

BAR ( 7 ) , ET - DRI ( 8 ) , NN - CCR

y

NN - MS ( 9 ) , NNtop15 ( 10 ) y DLI ( 11

NN - CCR y NN - MS ( 9 ) , NNtop15 ( 10 )

y

DLI ( 11 ) ( Tabla Suplementaria 1 ) . Sin embargo , existen diferencias

importantes entre los programas de donación - trasplante de los diferentes países

y

organizaciones , tanto en lo que se refiere a las características de los donantes

Suplementaria 2 ) . Estas diferencias resultan más llamativas en cuanto a la edad

y

etnia de los donantes , el número de donantes en muerte encefálica ( DBD )

vs . donantes en muerte cardiaca ( DCD ) , las causas de la DBD

y

las ofertas de bipartición hepática , entre otras . Todo lo anterior demuestra

bipartición hepática , entre otras . Todo lo anterior demuestra que los donantes

y

los receptores pueden ser bastante distintos entre los países y / o regiones y ,

que los donantes y los receptores pueden ser bastante distintos entre los países

y

/ o regiones y , por tanto , sería más apropiado disponer de un sistema

donantes y los receptores pueden ser bastante distintos entre los países y / o regiones

y

, por tanto , sería más apropiado disponer de un sistema de puntuación cercano

por tanto , sería más apropiado disponer de un sistema de puntuación cercano

y

que pueda ser utilizado para la aceptación y asignación de un hígado . El

de un sistema de puntuación cercano y que pueda ser utilizado para la aceptación

y

asignación de un hígado . El Registro Español de Trasplante Hepático ( RETH

Trasplante Hepático ( RETH ) recoge la experiencia del trasplante hepático en España

y

contiene la información sistematizada de todos los trasplantes hepáticos realizados

sea una combinación de los factores relacionados con el donante , con el proceso

y

con el receptor , y que facilite la toma de decisiones de la aceptación de

los factores relacionados con el donante , con el proceso y con el receptor ,

y

que facilite la toma de decisiones de la aceptación de un órgano y su asignación

receptor , y que facilite la toma de decisiones de la aceptación de un órgano

y

su asignación a un paciente concreto . También se pretende validar y comparar este

un órgano y su asignación a un paciente concreto . También se pretende validar

y

comparar este indicador con el DRI americano ( DRI ) y el ET - DRI

También se pretende validar y comparar este indicador con el DRI americano ( DRI )

y

el ET - DRI europeo ( ET - DRI ) en nuestra casuística .

ET - DRI europeo ( ET - DRI ) en nuestra casuística . MATERIAL

Y

MÉTODO Fuentes de datos La descripción del nuevo indicador se basó en la

del RETH ( 12 ) . En ella se describen las características de los donantes

y

los resultados de los trasplantes hepáticos realizados en España ; en concreto

realizados por 24 centros de trasplante desde 1984 hasta 2016 . Dicha memoria es pública

y

está disponible en línea . Para la validación de los indicadores descritos se

consecutivamente en nuestro centro , cuyos datos son recogidos de forma prospectiva

y

cuyas características se describen posteriormente . El estudio fue acorde con la

de 2018 . Descripción del GRI La metodología del estudio para el diseño

y

validación del GRI esta resumida en la tabla 1 : • La memoria del RETH incluye

( Tabla 1B ) . • El nuevo indicador ( GRI ) será validado

y

comparado con el DRI americano ( DRI ) y el ET - DRI europeo (

indicador ( GRI ) será validado y comparado con el DRI americano ( DRI )

y

el ET - DRI europeo ( ET - DRI ) en nuestra serie ( Tabla

para dibujar la curva de la regresión logística : coeficientes de regresión ( b0

y

b1 ) con sus correspondientes errores estándar , el valor del estadístico de Wald

) con sus correspondientes errores estándar , el valor del estadístico de Wald

y

el valor de la “ odd ratio ” OR = e ( b1 ) ,

de confianza . Comparación de indicadores : valores , supervivencia del injerto

y

hazard ratio ( HR ) según estratificación Se calcularon las curvas de supervivencia

Cox . Curvas ROC La precisión del DRI , del ET - DRI

y

del GRI para predecir la supervivencia del injerto se evaluó mediante el cálculo

Corporation1989 - 2013 , Chicago , IL , USA ) . RESULTADOS Descripción

y

cálculo del DRI , RRI y GRI A partir de los datos del análisis

IL , USA ) . RESULTADOS Descripción y cálculo del DRI , RRI

y

GRI A partir de los datos del análisis de regresión logística de COX de

supervivencia global del injerto del RETH se obtuvieron los indicadores dRI , rRI

y

GRI ( Tabla 1 ) . En ella , puede apreciarse un ejemplo de GRI

1 ) . En ella , puede apreciarse un ejemplo de GRI con riesgo 1

y

un ejemplo de riesgo máximo ( GRI : 81 . 045 ) ; los ejemplos

81 . 045 ) ; los ejemplos descritos se acompañan de los valores del DRI

y

del ET - DRI . Para la validación de los nuevos indicadores y del

DRI y del ET - DRI . Para la validación de los nuevos indicadores

y

del DRI y ET - DRI , se han utilizado los datos de 600 trasplantes

ET - DRI . Para la validación de los nuevos indicadores y del DRI

y

ET - DRI , se han utilizado los datos de 600 trasplantes hepáticos de adultos

0 , 883 ) , ET - DRI ( p = 0 , 317 )

y

GRI ( p = 0 , 210 ) . En la figura 1 se observa la

1 , 44 ) . Comparación de indicadores : valores , supervivencia del injerto

y

HR según estratificación La media del DRI no muestra diferencias estadísticamente

DRI no muestra diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con

y

sin supervivencia del injerto : 1 , 54 ( IC 95 % : 1 ,

0001 . Las diferencias de supervivencia del injerto entre los índices más altos

y

los más bajos son evidentes para los tres indicadores . Sin embargo , de los tres

, 54 ( IC 95 % : 0 , 50 - 0 , 59 )

y

del ET - DRI , igual a 0 , 56 ( IC 95 % :

especificidad 100 % , sensibilidad 14 , 4 % , valor predictivo positivo 100 %

y

valor predictivo negativo 54 , 2 % . Todos los resultados respecto del evento

presentan como : media ± desviación estándar , mediana ( rango intercuartílico )

y

rango . Variables cualitativas se presentan como n ( % ) .

presentan como : media ± desviación estándar , mediana ( rango intercuartílico )

y

rango . Variables cualitativas se presentan como n ( % ) . ( 14

presentan como : media ± desviación estándar , mediana ( rango intercuartílico )

y

rango . Variables cualitativas se presentan como n ( % ) . Kaplan - Meier

complejos , basados en experiencias limitadas , con baja capacidad de generalización

y

difícilmente extrapolables a la práctica clínica diaria ( 9 , 10 ) . Finalmente

, las validaciones externas de algunos indicadores ( DRI , MELD , D - MELD

y

SOFT [ 7 ] ; DRI y ET - DRI [ 13 ] y DRI

( DRI , MELD , D - MELD y SOFT [ 7 ] ; DRI

y

ET - DRI [ 13 ] y DRI y SOFT [ 10 ] ) no

MELD y SOFT [ 7 ] ; DRI y ET - DRI [ 13 ]

y

DRI y SOFT [ 10 ] ) no parecen confirmar su validez cuando se aplican

SOFT [ 7 ] ; DRI y ET - DRI [ 13 ] y DRI

y

SOFT [ 10 ] ) no parecen confirmar su validez cuando se aplican en escenarios

igual que ocurre Tabla 3 . Supervivencia del injerto ajustada a 1 , 3

y

5 años y hazard ratio ( HR ) de acuerdo a la estratificación de los

Tabla 3 . Supervivencia del injerto ajustada a 1 , 3 y 5 años

y

hazard ratio ( HR ) de acuerdo a la estratificación de los índices

estratificación de los índices concepto de donantes con criterios expandidos ,

y

en España también bajo el término donantes de riesgo no están - dar ( DRNE

también bajo el término donantes de riesgo no están - dar ( DRNE ) ,

y

son múltiples : abuso de drogas , intoxicaciones , tumores , infecciones , hepatitis

delicadas , sobre todo en determinadas situaciones . Estamos de acuerdo con Feng

y

cols . ( 4 ) en que los injertos ideales son un grupo muy homogéneo

y

así , un órgano óptimo puede asignarse a cualquiera , mientras que los injertos

donante , de los medios de transporte disponibles , de la habilidad del cirujano

y

de eventos imprevisibles relacionados con la técnica quirúrgica , etc . Un buen

etc . Un buen indicador debería conocerse en el momento de la oferta del órgano

y

no debería incluir variables que puedan medir más o menos lo mismo ( por ejemplo

Quizás , en un futuro , la toma de decisiones en la medicina en general ,

y

en los trasplantes en particular , se basará en complejas redes neuronales artificiales

23 ) que , analizando incontables variables más o menos evidentes ( big data )

y

numerosas redes interdependientes , serán capaces de aprender , decidir y puede que

data ) y numerosas redes interdependientes , serán capaces de aprender , decidir

y

puede que incluso acertar o equivocarse . Sin embargo , a la espera de ello , seguiremos

del componente humano , que es la única herramienta con conciencia , consciencia

y

sensibilidad . El presente estudio tiene una serie de limitaciones : el indicador

se ha hecho con una serie limitada de un único centro ; será necesario perfilar

y

actualizar el peso real de determinadas variables en la supervivencia del injerto

la supervivencia del injerto ( el ejemplo más significativo es el virus C ) ;

y

, por último , hay que considerar que con estos índices se pretende simplificar

del injerto - receptor , por lo que es necesario un estudio nacional que perfile

y

actualice periódicamente este indicador y realice una validación más amplia .

necesario un estudio nacional que perfile y actualice periódicamente este indicador

y

realice una validación más amplia . Fig . 2 . Curvas ROC del GRI

validación más amplia . Fig . 2 . Curvas ROC del GRI , DRI

y

ET - DRI . en nuestro estudio . Esto último seguramente es debido a

estudio . Esto último seguramente es debido a las grandes diferencias entre países

y

programas respecto de las características de su población donante y del proceso

entre países y programas respecto de las características de su población donante

y

del proceso de donación - trasplante , y menos a las características de los receptores

características de su población donante y del proceso de donación - trasplante ,

y

menos a las características de los receptores . Las variables relacionadas con

donante pueden estar vinculadas con las características particulares del injerto

y

con las características generales del donante per se . La mayoría de los indicadores

los indicadores descritos incluye este dato ni directa ni indirectamente . Kulik

y

cols . ( 15 ) , en un estudio reciente , destacan que los aloinjertos

aloinjertos con un hígado graso son una causa importante de fallo primario del injerto

y

de una mortalidad excesiva después del trasplante . Clásicamente , las altas concentraciones

, las altas concentraciones de sodio del donante se han relacionado con el fallo

y

la disfunción primaria del injerto ( PNF ) ( 16 ) . En un estudio

( PNF ) ( 16 ) . En un estudio llevado a cabo por Sirivatanauksorn

y

cols . ( 17 ) , el alto nivel de sodio del donante se asoció

l se asociaron con mayor incidencia de PNF . Más recientemente , Al - Freah

y

cols . ( 18 ) no encuentran ningún factor del donante relacionado con PNF , a

bajo el Original Tuberculosis por Mycobacterium bovis en la población de Castilla

y

León ( Espa˜na ) , 2006 - 2015 Resumen Palabras

desde inicios del siglo fue conocer las características epidemiológicas , clínicas

y

microbiológicas de esta enfermedad en Castilla y León ( CyL ) . Métodos : Estudio

características epidemiológicas , clínicas y microbiológicas de esta enfermedad en Castilla

y

León ( CyL ) . Métodos : Estudio retrospectivo de los casos de TB por

en un periodo de 10 a˜nos , comparando la epidemiología , los factores de riesgo

y

la evolución entre las formas pulmonares ( TBP ) y extrapulmonares ( TBEP ) .

, los factores de riesgo y la evolución entre las formas pulmonares ( TBP )

y

extrapulmonares ( TBEP ) . Resultados : Se recopilaron 75 casos de TB por M

Resultados : Se recopilaron 75 casos de TB por M . bovis : 45 TBP

y

31 TBEP . La incidencia acumulada de TB por M . bovis fue de 0

, 3 casos por 100 . 000 habitantes . Se mantuvo estable entre el primer

y

el segundo quinquenio ( 0 , 27 vs . 0 , 33 , p = 0

66 , 2 + 21 , 3 a˜nos , principalmente varones ( 63 % )

y

nacidos en Espa˜na ( 92 % ) . TBP fue signiﬁcativamente más frecuente en varones

incidencia de TB por M . bovis en CyL es superior a la de Espa˜na

y

otros países europeos , y se mantuvo estable a pesar del descenso de la TB

. bovis en CyL es superior a la de Espa˜na y otros países europeos ,

y

se mantuvo estable a pesar del descenso de la TB por MTC . Afectó mayoritariamente

Afectó mayoritariamente a población nacida en Espa˜na que vivía en zonas rurales

y

con elevada media de edad . Introducción Materiales y métodos Mycobacterium

en zonas rurales y con elevada media de edad . Introducción Materiales

y

métodos Mycobacterium bovis , miembro del complejo Mycobacterium tuberculosis (

micobacteria , consumo de productos lácteos no pasteurizados o por contacto continuo

y

cercano con animales infectados1 . La transmisión de persona a persona ha sido ocasionalmente

causan tuberculosis ( TB ) en humanos — M . tuberculosis , Mycobacterium africanum

y

M . bovis — es indistinguible1 . Sin embargo , su diferenciación es de gran interés

indistinguible1 . Sin embargo , su diferenciación es de gran interés epidemiológico

y

terapéutico . Históricamente , la separación taxonómica se basaba en las características

características fenotípicas , resistencia antibiótica , distribución geográﬁca

y

aﬁnidad por el hospedador1 , siendo sustituidas por los métodos moleculares ,

hospedador1 , siendo sustituidas por los métodos moleculares , más rápidos , precisos

y

especíﬁcos4 , 5 . La incidencia anual de casos de M . bovis en

de un 2 % de todos los casos de TB , aunque puede haber áreas

y

poblaciones con una mayor prevalencia6 - 8 . La mayoría de los casos diagnosticados

industrializados . La TB bovina ha sido endémica en la comunidad autónoma de Castilla

y

León ( CyL ) , estando actualmente en fase de erradicación debido a la implantación

93 % en el 201513 . Sin embargo , hay poca información de la importancia

y

evolución de la TB humana por M . bovis de esta comunidad . El objetivo

objetivo de este estudio fue conocer las características epidemiológicas , clínicas

y

microbiológicas de la TB por M . bovis en CyL en función de la localización

de la TB por M . bovis en CyL en función de la localización pulmonar

y

extrapulmonar , así como su comparación con la TB por MTC de los informes epidemiológicos

los 14 hospitales públicos de CyL ( comunidad autónoma integrada por 9 provincias

y

14 Áreas de Salud ) entre los a˜nos 2006 y 2015 , ambos inclusive .

autónoma integrada por 9 provincias y 14 Áreas de Salud ) entre los a˜nos 2006

y

2015 , ambos inclusive . Se consideró un solo aislamiento por paciente . Se excluyeron

de las muestras se realizaron en cada hospital . La identiﬁcación fenotípica

y

/ o genotípica y los estudios de sensibilidad antibiótica a los antituberculosos

se realizaron en cada hospital . La identiﬁcación fenotípica y / o genotípica

y

los estudios de sensibilidad antibiótica a los antituberculosos de primera línea

las sondas de hibridación GenoType MTBC ( HAIN Lifescience , Alemania ) . Cuarenta

y

cuatro cepas ( 59 % ) fueron identiﬁcas en el Centro Nacional de Micobacterias

descrito por Rodríguez et al . 7 , basado en la ampliación del gen gyrB

y

la detección de la región de diferencia 1 ( RD1 ) , así como la

( H57D ) en el gen pncA como otro elemento diferenciador de M . bovis

y

Mycobacterium caprae . En 16 cepas ( 21 % ) , se consideró la monorresistencia

de identiﬁcación de M . bovis , junto con otras características morfológicas

y

bioquímicas propias de esta especie1 . Se revisaron las historias clínicas de todos

demográﬁcos , bacteriológicos , clínicos , factores de riesgo , tratamiento

y

evolución se recogieron en una base de datos dise˜nada para este estudio . Adicionalmente

se agruparon en dos categorías en función de la localización : pulmonar ( TBP )

y

extrapulmonar ( TBEP ) . En esta última categoría se incluyeron pacientes con o

última categoría se incluyeron pacientes con o sin afectación pulmonar concomitante

y

la TB pleural . Los factores de riesgo incluidos en el estudio fueron :

; e ) estatus VIH ; f ) diabetes mellitus ; g ) fumador ,

y

h ) sin factores de riesgo , pacientes que no presentaron ninguno de los factores

para MTC con resistencia a PZA14 consistente en 2 meses de isoniazida ( INH )

y

rifampicina ( RIF ) y etambutol ( ETB ) , seguido de 7 meses de

PZA14 consistente en 2 meses de isoniazida ( INH ) y rifampicina ( RIF )

y

etambutol ( ETB ) , seguido de 7 meses de INH y RIF durante 2

( RIF ) y etambutol ( ETB ) , seguido de 7 meses de INH

y

RIF durante 2 meses y b ) otros , que incluyen combinaciones de INH ,

( ETB ) , seguido de 7 meses de INH y RIF durante 2 meses

y

b ) otros , que incluyen combinaciones de INH , RIF , ETB y PZA

meses y b ) otros , que incluyen combinaciones de INH , RIF , ETB

y

PZA u otras asociaciones que contenían PZA o bien tratamientos cuya duración fue

fallecimiento , recaída o desconocido . Posteriormente , se reclasiﬁcaron en curación

y

fallecimiento para estudiar la inﬂuencia de varios factores de riesgo en la evolución

Las variables cualitativas fueron analizadas usando la 2 o el test exacto de Fisher

y

las variables cuantitativas prueba mediante el test t de Student . Las diferencias

los cuales 75 ( 2 , 43 % ) se debieron a M . bovis

y

3 ( 0 , 10 % ) a M . caprae . La incidencia global

caprae . La incidencia global de TB disminuyó signiﬁcativamente entre el primer

y

el segundo quinquenio ( 13 , 58 vs . 10 , 71 casos por 100

la ﬁgura 3 se muestra el número de casos de TB por M . bovis

y

la incidencia acumulada por provincia , que fue signiﬁcativamente superior en las

fue signiﬁcativamente superior en las provincias occidentales ( León , Zamora

y

Salamanca ; p = 0 , 031 ) . En esta población predominó la

TBEP , 5 tuvieron además localización pulmonar . La TB diseminada ( 26 % )

y

la linfática ( 26 % ) fueron las TBEP más frecuentes . El resto fueron

linfática ( 26 % ) fueron las TBEP más frecuentes . El resto fueron ósea

y

/ o articular ( 5 casos ) , cutánea ( 4 casos ) , genitourinaria

4 casos ) , genitourinaria ( 2 casos ) , pleural ( un caso )

y

digestiva ( un caso ) . Las características epidemiológicas , clínicas y microbiológicas

caso ) y digestiva ( un caso ) . Las características epidemiológicas , clínicas

y

microbiológicas de la TB por M . bovis en función de la localización se muestran

muestran en la tabla 1 . La TBP fue signiﬁcativamente más frecuente en hombres

y

en pacientes con mayor media de edad . Únicamente hubo 2 casos de TB infantil

Únicamente hubo 2 casos de TB infantil , ambos ni˜nos habían nacido en Espa˜na

y

habían viajado al país de sus progenitores ( Marruecos ) . La mayoría de los

3 casos ) , Rumania ( un caso ) , Tailandia ( un caso )

y

sin precisar ( un caso ) . No se encontró asociación entre la localización y

y sin precisar ( un caso ) . No se encontró asociación entre la localización

y

el lugar de procedencia del paciente ( p = 0 , 687 ) . Los

más frecuentes en estos pacientes fueron vivir en un medio rural ( 72 % )

y

tener contacto directo con ganado vacuno ( 28 % ) . La predisposición a padecer

28 % ) . La predisposición a padecer TBP fue mayor en los pacientes fumadores

y

en los que tenían condiciones inmunosupresoras . Setenta y cuatro de las cepas

pacientes fumadores y en los que tenían condiciones inmunosupresoras . Setenta

y

cuatro de las cepas de M . bovis fueron monorresistentes a PZA y una cepa

Setenta y cuatro de las cepas de M . bovis fueron monorresistentes a PZA

y

una cepa presentó resistencia a INH y PZA . Tan solo 19 pacientes ( 27

de M . bovis fueron monorresistentes a PZA y una cepa presentó resistencia a INH

y

PZA . Tan solo 19 pacientes ( 27 % ) recibieron el tratamiento recomendado por

siendo más frecuente en los pacientes con TBEP ( p = 0 , 011 )

y

en los que curaron ( p < 0 , 001 ) . Cuarenta y un

) y en los que curaron ( p < 0 , 001 ) . Cuarenta

y

un pacientes ( 63 % ) evolucionaron satisfactoriamente con un tratamiento que o bien

satisfactoriamente con un tratamiento que o bien incluía PZA en los 2 primeros meses

y

/ o bien la duración del tratamiento no fue de 9 meses . No se

9 % ( tabla 2 ) : 4 pacientes murieron antes de iniciar el tratamiento

y

3 durante el mismo . La mortalidad fue superior en varones , aunque no se

Los pacientes fallecidos tenían una media de edad superior a los que se curaron

y

las condiciones inmunosupresoras estuvieron signiﬁcativamente más presentes .

, cáncer rectal ( un caso ) , enfermedad hematológica maligna ( un caso )

y

EPOC grave tratado con corticoides ( un caso ) . Discusión En el

conﬁrmados de TB por M . bovis en CyL fue superior a la de Espa˜na

y

a la de otros países europeos15 . Igualmente , la proporción de casos por M

puede ser mayor al de otras regiones , ya que es una importante región ganadera

y

el 26 , 4 % de la población vive en zonas rurales . En

17 . En este aspecto podría inﬂuir el hecho de que otros animales domésticos

y

salvajes pueden ser fuente de infección para el hombre1 , 10 , 18 .

Históricamente , las principales localizaciones de la TB por M . bovis eran la digestiva

y

la linfática . La disminución de la incidencia de TBEP podría deberse a que la

vía de trasmisión tras la generalización de la pasteurización de la leche10 , 17

y

a la mayor diﬁcultad diagnóstica , lo que acaba reduciendo la sospecha clínica

o a la inmunidad celular6 , 21 . La edad avanzada de los pacientes

y

la presencia de condiciones inmunosupresoras sugieren la reactivación de una infección

espoligotipos más frecuentes en las cepas de TB bovina de CyL son SB0121 , SB0134

y

SB033922 . se encontró tal asociación , probablemente debido al escaso número

pacientes a pesar del retraso de la identiﬁcación microbiológica . Una rápida

y

ﬁable identiﬁcación de la especie micobacteriana , así como una comunicación

16 . Probablemente asociada a múltiples factores6 , 10 , 16 como la edad avanzada

y

/ o la inmunosupresión . fue inferior a En comparación con la TB

tenían una media de edad menor ( 52 , 7 + 24 , 5 )

y

un mayor porcentaje de inmigrantes ( 17 , 5 % ) , de TB infantil

17 , 5 % ) , de TB infantil ( 6 , 7 % )

y

de formas pulmonares ( 73 % ) . El principal factor de riesgo fue el

13 , 41 % ) . Las provincias con mayor incidencia fueron Palencia , León

y

Zamora . Una de las limitaciones de este estudio fue el desconocimiento de los

bovis en CyL se mantuvo estable a pesar del descenso de la TB por MTC

y

de que la TB bovina está en fase de erradicación . Afectó mayoritariamente a población

fase de erradicación . Afectó mayoritariamente a población nacida en Espa˜na

y

con elevada media de edad . La localización pulmonar fue la más frecuente . La

genotipos de M . bovis de la población contribuiría a detectar los focos de infección

y

a evitar su transmisión . Consideramos necesaria una estrecha colaboración entre

transmisión . Consideramos necesaria una estrecha colaboración entre la sanidad humana

y

la animal para el control y erradicación de esta enfermedad .

necesaria una estrecha colaboración entre la sanidad humana y la animal para el control

y

erradicación de esta enfermedad . a Cuatro pacientes murieron antes de

la evolución de 5 pacientes . Los 2 primeros se han identiﬁcado en humanos

y

en el ganado de Asturias16 e Inglaterra11 . Lamentablemente , la falta de tipado

este sentido . La diabetes mellitus ha sido fuertemente relacionada con la TBP20 ,

y

el VIH con la TBEP23 . Sin embargo , en nuestro estudio no . HUMOR

must bring data . W . Edwards Deming El mundo mira hoy , con preocupación

y

temor , la evolución de la situación en China , donde a ﬁnales del a˜no

extensión o gravedad signiﬁcativas . Los casos aumentaron rápidamente en Wuhan

y

en la provincia de Hubei , extendiéndose en menor número y con cadenas de transmisión

rápidamente en Wuhan y en la provincia de Hubei , extendiéndose en menor número

y

con cadenas de transmisión limitadas por toda China . Hay casos importados y casos

número y con cadenas de transmisión limitadas por toda China . Hay casos importados

y

casos secunda - rios en más de 24 países . El 30 de enero de

una Emergencia de Salud Pública de Interés Internacional . sido identiﬁcado

y

El virus COVID - 19 ha secuenciado genéticamente1 . Está relacionado con otros

este virus pasara desa - percibido , en una ciudad de 11 millones de habitantes

y

al inicio de la temporada estacional de gripe , hasta que se dio la alerta

que se dio la alerta por el aumento de casos graves ( neumonía ) ,

y

se logró aislar e identiﬁ - car el coronavirus COVID - 19 en varios pacientes

es habitual entre los coronavirus . Así sucedió con el SARS en 2002 - 2003

y

con el MERS desde 2012 . Está demostrado que el COVID - 19 se transmite

persona a persona , habiéndose identiﬁcado agrupaciones de casos intrafamiliares

y

de transmisión a personal sanitario . La capacidad de transmisión , que estimamos

de dos eventos extraordinarios durante la epidemia de SARS en Toronto ( Canadá )

y

de MERS en Seúl ( Corea del Sur ) , en los que a partir

en los que a partir de un paciente se infectaron decenas de pacientes , visitantes

y

personal sanitario de dos hospi - tales . Las medidas de control , como las

el COVID - 19 se está estimando su valor R0 a partir de múltiples asunciones

y

empleando modelos matemáti - cos complejos . Algunos epidemiólogos tenemos cierta

con mayor probabilidad han contactado con el sistema sanitario . Los casos leves

y

los casos asin - tomáticos probablemente están estimados a la baja . Aunque en

se sitúa alrededor del 2 , 0 , con más de 40 . 000 casos

y

1000 fallecidos5 . La mortalidad del SARS se situó alrededor del 10 % , por

La vía de transmisión más probable del COVID - 19 es por con - tacto

y

gotas respiratorias ( aerosoles ) , en distancias cortas ( 1 , 5 m )

y

también por fómites contaminados por dichos aerosoles . No puede descartarse completamente

con presión negativa ) , uso de batas impermeables , guantes , gafas protectoras

y

mascarillas quirúrgicas o tipo FFP2 para el personal sanitario , salvo en situacio

( 50 - 60 % ) , de edad media , con enfermedades de base

y

que , al inicio de la epidemia , estuvieron expuestos al mercado de animales de

12 - 13 días . Los síntomas más habituales son ﬁebre , tos , disnea

y

mialgias o fatiga . Alrededor de un 20 % de los pacientes presentan complicaciones

pacientes presentan complicaciones graves , siendo las más frecuentes la neumonía

y

el síndrome de distress respiratorio del adulto . El 80 % de los casos complicados

fecha12 – 15 . Llama la atención la ausencia relativa de descripciones clínicas

y

epidemiológicas más detalladas o de series más amplias de casos . No existe tratamiento

La situación actual en China , especialmente en Hubei , es sin duda muy difícil

y

puede complicarse . China , la segunda poten - cia económica mundial , es un país

parte de su prestigio mundial si no consigue controlar ade - cuadamente esta epidemia

y

si no comparte abiertamente con el resto del mundo los datos reales y actualizados

esta epidemia y si no comparte abiertamente con el resto del mundo los datos reales

y

actualizados de la misma , sus progresos , sus dudas y sus problemas . Desde

mundo los datos reales y actualizados de la misma , sus progresos , sus dudas

y

sus problemas . Desde el punto de vista cien - tíﬁco , ha habido más

problemas . Desde el punto de vista cien - tíﬁco , ha habido más rapidez

y

transparencia de la que hubo en 2002 - 2003 con el SARS , pero hay

2003 con el SARS , pero hay dudas razonables al respecto de algunas informaciones

y

decisiones tomadas inicialmente por las autoridades sanitarias locales chinas , sometidas

un gran nudo de comunica - ciones : más de un millón de personas entran

y

salen en tren cada día de ella y su aeropuerto soporta un tráﬁco anual de

más de un millón de personas entran y salen en tren cada día de ella

y

su aeropuerto soporta un tráﬁco anual de más de 27 millo - nes de personas

semanas el inicio de la epidemia del SARS . El megaproyecto chino denominado Cinturón

y

Ruta de la Seda conectará mediante autopistas , puertos y trenes de gran velo -

chino denominado Cinturón y Ruta de la Seda conectará mediante autopistas , puertos

y

trenes de gran velo - cidad a casi dos tercios de la población mundial ,

donde la capacidad de res - puesta eﬁcaz frente a amenazas sanitarias es escasa

y

los sistemas de salud son muy frágiles . En África trabaja hoy más de un

millón de ciudadanos chinos expatriados . Las vías de conexión del Cintu - rón

y

Ruta de la Seda pueden también ser las vías de expansión y extensión de cualquier

Cintu - rón y Ruta de la Seda pueden también ser las vías de expansión

y

extensión de cualquier epidemia si esta no se controla rápidamente en origen ,

extensión de cualquier epidemia si esta no se controla rápidamente en origen , ahora

y

en el futuro . El impacto económico de cualquier epidemia es notable , pero en

China . Sin lugar a dudas , el mundo entero lo notaría . Las medidas de prevención

y

control extraordinarias decreta - das por el Gobierno de China se basan en la epidemiología

das por el Gobierno de China se basan en la epidemiología clásica : identiﬁcar

y

aislar a los casos , seguir a los contactos y establecer restricciones , incluyendo

epidemiología clásica : identiﬁcar y aislar a los casos , seguir a los contactos

y

establecer restricciones , incluyendo la cuarentena , en la movilidad , evitando

casos importados en Alemania , Espa˜na , Francia , Finlandia , Italia , Reino Unido

y

Suecia , con algunos casos secunda - rios . En Espana , los sistemas

casos secunda - rios . En Espana , los sistemas de prevención , vigilancia

y

control de esta nueva enfermedad se adaptan a las directrices y protocolos del ECDC

prevención , vigilancia y control de esta nueva enfermedad se adaptan a las directrices

y

protocolos del ECDC y de la OMS . El Ministerio de Sanidad , a través

control de esta nueva enfermedad se adaptan a las directrices y protocolos del ECDC

y

de la OMS . El Ministerio de Sanidad , a través del Centro Coordinador de

la OMS . El Ministerio de Sanidad , a través del Centro Coordinador de Alertas

y

Emergencias Sanitarias , lidera la respuesta de forma eﬁcaz , trabajando con los

Espa˜na es que tengamos que hacer frente a un número limitado de casos importados

y

posi - blemente a algunos casos secundarios . Las actuaciones preventivas derivan

actuaciones preventivas derivan de la epidemiología clásica : detectar , aislar

y

tratar los casos y hacer un seguimiento de los posibles contactos . Los criterios

preventivas derivan de la epidemiología clásica : detectar , aislar y tratar los casos

y

hacer un seguimiento de los posibles contactos . Los criterios epi - demiológicos

y

clínicos actuales serán con seguridad cambiantes con el curso de la epidemia ,

ce˜nirse siem - pre a los mismos para optimizar la detección de posibles casos

y

el empleo de recursos para hacer frente a esta amenaza , especial - mente en

. La Salud Pública ha sido siempre la cenicienta del sistema sanita - rio

y

, desafortunadamente , nos hemos acostumbrado a ello . Ahora más que nunca debemos

Ahora más que nunca debemos todos trabajar en equipo para dar una respuesta adecuada

y

proporcionada frente a esta nueva enferme - dad : tenemos un solo mundo y una

adecuada y proporcionada frente a esta nueva enferme - dad : tenemos un solo mundo

y

una sola salud . Hay que trabajar con calma , rigor , prudencia y evaluando

mundo y una sola salud . Hay que trabajar con calma , rigor , prudencia

y

evaluando siempre una situación cambiante , llena de incertidumbre al respecto de

llena de incertidumbre al respecto de cuál puede ser su evolución a corto , medio

y

largo plazo . Como indicó el direc - tor general de la OMS , «

hechos , no del miedo ; de la ciencia , no de los rumores ;

y

de la solidaridad , no de la estigmatización » . Para el horóscopo chino

Ni˜nos Resumen El 31 de diciembre de 2019 , la Comisión Municipal de Salud

y

Sanidad de Wuhan ( provincia de Hubei , China ) informó sobre la existencia de

incluyendo 7 casos graves , con exposición común a un mercado de marisco , pescado

y

animales vivos en la ciudad de Wuhan . El 7 de enero de 2020 ,

de Sanidad , el 31 de diciembre de 2019 , la Comisión Municipal de Salud

y

Sanidad de Wuhan ( provincia de Hubei , China ) informó sobre la existencia de

incluyendo 7 casos graves , con exposición común a un mercado de marisco , pescado

y

animales vivos en la ciudad de Wuhan , sin identiﬁcar la fuente del brote .

/ ) , generalmente relacionados con casos importados de este país ( ﬁgs . 1

y

2 ) . La proporción de falle - cidos entre los casos conﬁrmados ha oscilado

proporción de falle - cidos entre los casos conﬁrmados ha oscilado entre el 2

y

3 % , aunque los datos deben interpretarse con cautela debido a la rapidez con

publicadas hasta el momento , una alta proporción de los pacientes adultos ingresados

y

casi todos los fallecidos presentaban comorbilidades . El 31 de enero se conﬁrmó

un ciudadano alemán , contacto estre - cho de otro caso conﬁrmado en Alemania

y

el 9 de febrero un nuevo positivo en Mallorca , ciudadano británico , contacto de

- xión directa a Wuhan . La restricción de vuelos desde la cuidad de Wuhan

y

China reduce la probabilidad de lle - gada de personas enfermas . Aun así ,

hicieron para el síndrome MERS - CoV ( síndrome respiratorio del Oriente Medio ) ,

y

en las reco - mendaciones del National Clinical Research Center for Child Health

reco - mendaciones del National Clinical Research Center for Child Health de China8

y

del comité de expertos9 recientemente publicadas . Estas recomendaciones podrían

los contactos . Manejo clínico de la infección COVID - 19 Países , territorios

y

áreas con casos conﬁrmados de infección COVID - 19 , 11 de febrero de 2020

NL63 , HCoV - HKU1 , SARS - CoV ( síndrome respiratorio agudo severo )

y

MERS - CoV , se han reconocido como agentes causantes de una gama de infecciones

agentes causantes de una gama de infecciones de las vías respiratorias . HCoV NL63

y

HCoV HKU1 se describieron en 2004 y 2005 , respectivamente , y junto con HCoV

infecciones de las vías respiratorias . HCoV NL63 y HCoV HKU1 se describieron en 2004

y

2005 , respectivamente , y junto con HCoV 229E y OC43 son infecciones respiratorias

. HCoV NL63 y HCoV HKU1 se describieron en 2004 y 2005 , respectivamente ,

y

junto con HCoV 229E y OC43 son infecciones respiratorias de vías altas , generalmente

HKU1 se describieron en 2004 y 2005 , respectivamente , y junto con HCoV 229E

y

OC43 son infecciones respiratorias de vías altas , generalmente en brotes epidémicos

vías altas , generalmente en brotes epidémicos . El HCoV OC43 es el más prevalente

y

se los responsables de hasta un 35 % de las detectan sobre todo en ni˜nos

cuadros más graves , que precisan hospitalización generalmente por broncoespasmo

y

en especial en ni˜nos con patología de base . Se han descrito casos fatales por

más de 700 muertos con un 20 - 30 % pre - cisando ventilación mecánica

y

con una letalidad del 10 % , especialmente elevada en pacientes con comorbilidades

con una mayor letalidad ( 36 % ) . Esta infección no se ha extinguido

y

persisten casos esporádicos . Ambas son zoonosis transmitidas al hombre , la primera

Ambas son zoonosis transmitidas al hombre , la primera a través de murciélagos

y

la segunda originada en dromedarios , si bien , el contagio entre personas está

, con un diámetro de 60 - 140 nm , de forma esférica o elíptica

y

pleomórﬁco14 . Se ha informado que com - parte ( entre un 86 , 9

y

un 89 % ) las secuencias de nucleótidos del genoma de un coronavirus similar al

es altamente consistente con la de bat - SL - CoVZC45 ( 84 % )

y

SARS - CoV ( 78 % ) . Las propiedades ﬁsicoquímicas del SARS - CoV2

totalmente aclaradas , pero se cree que es sensible a la radia - ción ultravioleta

y

al calentamiento . Por ejemplo , según las investigaciones sobre SARS - CoV y MERS

ultravioleta y al calentamiento . Por ejemplo , según las investigaciones sobre SARS - CoV

y

MERS - CoV , el virus puede inactivarse calentándolo a 56 ◦C durante 30 min

y

usando solventes lipídicos como etanol al 70 % , desinfectantes que contengan cloro

como etanol al 70 % , desinfectantes que contengan cloro , ácido peroxiacético

y

cloroformo , pero no por clorhexidina8 . Epidemiología La principal fuente de infección

materna . Los casos pediátricos documentados son menos frecuentes que en adultos

y

de carácter más leve , aunque todo el espectro de gravedad parece posible . No

agrupación familiar de casos , destacando entre ellos el de 2 ni˜nos , uno leve

y

otro asintomático con alteraciones radiológicas . Deﬁniciones y criterios En

ni˜nos , uno leve y otro asintomático con alteraciones radiológicas . Deﬁniciones

y

criterios En el momento de realizar este documento ( 11 / 2 / 2020 )

biología ( CNM ) para su conﬁrmación deﬁnitiva . Las muestras deben mantenerse

y

enviarse refrigeradas a 4 ◦C y maneja - das como sustancias infecciosas de tipo

conﬁrmación deﬁnitiva . Las muestras deben mantenerse y enviarse refrigeradas a 4 ◦C

y

maneja - das como sustancias infecciosas de tipo B . Cuadro clínico de la infección

neumonía severa , síndrome de diﬁcultad respiratoria aguda ( SDRA ) , sepsis

y

shock séptico . Los casos pediátricos publicados son , hasta la fecha , escasos8

séptico . Los casos pediátricos publicados son , hasta la fecha , escasos8 , 9

y

parece que más leves especialmente en lactantes19 . El periodo de incubación se

taciones graves ( tabla 2 ) permite tratamientos de apoyo optimizados inmediatos

y

un ingreso ( o derivación ) seguro y rápido a la unidad de cuidados intensivos

tratamientos de apoyo optimizados inmediatos y un ingreso ( o derivación ) seguro

y

rápido a la unidad de cuidados intensivos que se determine de acuerdo con los requerimientos

unidad de cuidados intensivos que se determine de acuerdo con los requerimientos

y

protocolos regiona - les o nacionales . Las alteraciones analíticas y radiológicas

requerimientos y protocolos regiona - les o nacionales . Las alteraciones analíticas

y

radiológicas que se han descrito más frecuentemente se describen en la tabla 3

Observar las medidas generales de protección . Colocar al paciente ( si es posible )

y

a sus familiares mascari - lla quirúrgica . Mantener idealmente 2 m ( mínimo 1

que atiende al paciente debe seguir las medidas preventivas recomendadas ( contacto

y

respi - ratorias ) , empleando mascarilla FPP2 , guantes , bata Manejo clínico

clínico de la infección COVID - 19 Tabla 1 Criterios epidemiológicos , clínicos

y

de laboratorio para estudio de infección por SARS - CoV2 Criterios epidemiológicos

laboratorio para estudio de infección por SARS - CoV2 Criterios epidemiológicos

y

clínicos Cualquier persona con síntomas clínicos compatibles con una infección

una infección respiratoria aguda , de cualquier gravedad , que presente ﬁebre

y

alguno de los siguientes síntomas : disnea , tos o malestar general Historia de

alrededor de un caso probable o conﬁrmado mientras el caso presentaba síntomas

y

a la tripulación que haya tenido contacto con dichos casos ( ver anexo 1 )

casos ( ver anexo 1 ) Cualquier persona que requiera hospitalización por ﬁebre

y

síntomas clínicos de infección respiratoria aguda grave Historia de viaje a China

previos al inicio de síntomas Criterio de laboratorio RT - PCR de screening positiva

y

PCR de conﬁrmación en un gen alternativo al de screening también positiva RT

screening también positiva RT - PCR : reacción en cadena de polimerasa . impermeable

y

gafas de protección , para la exploración y realización de la historia clínica

cadena de polimerasa . impermeable y gafas de protección , para la exploración

y

realización de la historia clínica o procedimientos de toma de muestras . 3 . Administración

reac - tiva ( PCR ) , procalcitonina ( PCT ) , transaminasas , iones

y

coagulación . 5 . Según la situación epidemiológica y las condiciones fami -

, transaminasas , iones y coagulación . 5 . Según la situación epidemiológica

y

las condiciones fami - liares se decidirá ingreso o vigilancia domiciliaria con

Medidas generales igual que en el caso anterior . 2 . Se recomienda ingreso aislado

y

vigilancia de todos los pacientes . 3 . Monitorización no invasiva de constantes

PCR , PCT , hemocultivo , bioquímica con transa - minasas , iones , coagulación

y

gasometría ) y canalización de vía periférica . 5 . Se podrán emplear broncodilatadores

hemocultivo , bioquímica con transa - minasas , iones , coagulación y gasometría )

y

canalización de vía periférica . 5 . Se podrán emplear broncodilatadores cuando

explora - ción lo sugiera ( sibilancias ) , preferiblemente con cámara espaciadora

y

dispositivo inhalador de dosis media ( MDI ) . 6 . Analgésicos habituales ( paracetamol

en todo momento las medidas de aisla - miento ( mascarilla , bata , guantes

y

gafas ) . Puede darse también la situación de que los padres y el ni˜no

, guantes y gafas ) . Puede darse también la situación de que los padres

y

el ni˜no estén infec - tados y pudieran ingresar conjuntamente . Infección grave

darse también la situación de que los padres y el ni˜no estén infec - tados

y

pudieran ingresar conjuntamente . Infección grave de vías respiratorias bajas 1

92 % . 4 . Si hay sospecha de sobreinfección bacteriana ( leucocito - sis

y

elevación de PCR o PCT ) iniciar antibioterapia con amoxicilina - clavulánico i

, o con manifestaciones extrapulmonares asociadas a cuadros gra - ves ( tabla 2 )

y

/ o presenta un deterioro progresivo . Síndromes clínicos asociados con la infección

2 - 11 meses , ≥ 50 ; 1 - 5 a˜nos , ≥ 40

y

sin signos de neumonía severa Saturación ambiental > 92 % . Pueden o no tener

Saturación ambiental > 92 % . Pueden o no tener ﬁebre Tos o diﬁcultad respiratoria

y

al menos uno de los siguientes : cianosis central o SatO2 < 92 % (

inﬁltrados , derrame ) Trastornos de la coagulación ( tiempo prolongado de protrombina

y

elevación de dímero D ) , daño miocárdico ( aumento de enzimas miocárdicas ,

insuﬁciencia cardíaca ) , disfunción gastrointestinal , elevación de enzimas hepática

y

rabdomiólisis Inicio : nuevo o empeoramiento del cuadro en los 10 días previos

fallo cardíaco o sobrecarga de volumen Oxigenación ( OI = índice de oxigenación

y

OSI = índice de oxigenación usando SpO2 ) : • VNI bilevel o CPAP ≥

) : OI ≥ 16 u OSI ≥ 12 , 3 Infección sospechada o comprobada

y

≥ 2 criterios de SIRS , de los cuales uno debe ser temperatura anormal o

; taquicardia o bradicardia ( FC < 90 lpm o > 160 lpm en lactantes

y

FC < 70 lpm o > 150 lpm en ni˜nos ) ; relleno capilar lento

. c Goldstein B , et al . 21 . recomienda ingreso en habitación aislada

y

con presión negativa comprobada . Si se realizan procedimientos que puedan generar

el nivel de protección . El personal expuesto debe ser el mínimo imprescindible

y

emplear mascarilla FFP3 , además de bata de manga larga impermeable , protección

larga impermeable , protección ocular ajusta de montura integral o facial completa

y

los guantes . En estas situaciones de mayor riesgo en UCIP , dada la infor

limitada disponible , hasta conocer completamente los mecanismos de transmisión

y

el riesgo , puede ser razona - ble incluir en las medidas de protección un

evitando tener zonas expuestas a los aerosoles producidos . Todo el equipo asistencial

y

/ o de apoyo , así como el acompa˜nante del ni˜no en UCIP , llevará

- tección individual ( EPI ) recomendados , siguiendo las normas de colocación

y

retirada establecidas , de forma supervisada y habiendo recibido formación sobre

siguiendo las normas de colocación y retirada establecidas , de forma supervisada

y

habiendo recibido formación sobre estos procedimientos . Estará establecido el

del traslado del paciente a / desde la UCIP siguiendo las medidas de protección

y

con - trol de la infección necesarias , para evitar la diseminación durante el

según las recomendaciones de medicina preventiva . Evolución clínica , analítica

y

radiológica posibles en la infección COVID - 19 en ni˜nos Leve Grave Cuadro clínico

Procalcitonina ( PCT ) Bioquímica Rx tórax TAC tórax Leucocitos normales o leucopenia

y

linfopenia leves Las imágenes en vidrio esmerilado y los inﬁltrados son más evidentes

Leucocitos normales o leucopenia y linfopenia leves Las imágenes en vidrio esmerilado

y

los inﬁltrados son más evidentes en el TAC que en la Rx Una semana después

no reversible con oxígeno , shock séptico , acidosis metabólica , coagulopatía

y

sangrados Linfopenia progresiva Normal o elevada ( sospechar sobreinfección bacteriana

enzimas musculares , mioglobina , dímero D Opacidades bilaterales en vidrio esmerilado

y

consolidaciones pulmonares múltiples . Derrame pleural infrecuente Pueden aparecer

consolidaciones lobares Tabla 4 necesariosa Procedimientos susceptibles de generar aerosoles

y

estrategias sugeridas para reducir su riesgo si son estrictamente Procedimiento Estrategiab

de alto ﬂujo Ventilación no invasiva ( VNI ) Ventilación manual con mascarilla

y

bolsa autoinﬂable Intubación Ventilación mecánica Limitar a las imprescindibles

imprescindibles Aspiración cerrada si ventilación mecánica Emplear cámara espaciadora

y

dispositivo MDI ( inhalador de dosis media ) Limitar a las imprescindibles Evitar

Uso de VNI con doble tubuladura Si se puede , evitar la ventilación con mascarilla

y

bolsa autoinﬂable ; si se debe utilizar , se hará con un ﬁltro de alta

alta eﬁciencia que impida la contaminación vírica , entre la bolsa autoinﬂable

y

la mascarilla , sin hiperventilar y evitando fugas Se utilizarán tubos endotraqueales

contaminación vírica , entre la bolsa autoinﬂable y la mascarilla , sin hiperventilar

y

evitando fugas Se utilizarán tubos endotraqueales con balón para evitar las fugas

preoxigenará con mascarilla reservorio de O2 en vez de ventilación con bolsa autoinﬂable

y

se realizará con una secuencia rápida de intubación y por personal experto para

con bolsa autoinﬂable y se realizará con una secuencia rápida de intubación

y

por personal experto para minimizar el tiempo y el número de intentos del procedimiento

secuencia rápida de intubación y por personal experto para minimizar el tiempo

y

el número de intentos del procedimiento de intubación Se pondrán los ﬁltros

usará el sistema de aspiración cerrada de secreciones Uso de intercambiador de calor

y

humedad con ﬁltro de alta eﬁcacia que impida la contaminación vírica , en vez

transmisión de la infección no está suﬁcientemente demostrada , pero son razonables

y

se han recomendado en infecciones con un mecanismo de transmisión similar . b Evitar

según las recomen - daciones establecidas . Los residuos se consideran de clase III

y

se manipularán y procesarán conforme a las recomen - daciones correspondientes

daciones establecidas . Los residuos se consideran de clase III y se manipularán

y

procesarán conforme a las recomen - daciones correspondientes . El personal planiﬁcará

a las recomen - daciones correspondientes . El personal planiﬁcará sus tareas

y

permanecerá en la habitación el tiempo mínimo necesario que requieran . Si no

< 15 cmH2O , hipercapnia permisiva , etc . ) , uso de decúbito prono

y

en caso necesario bloqueo neuromuscular . Se debe realizar un manejo adecuado de

debe realizar un manejo adecuado de líquidos evi - tando la sobrecarga hídrica

y

los balances muy positivos , asociados a una peor evolución respiratoria y a una

hídrica y los balances muy positivos , asociados a una peor evolución respiratoria

y

a una mayor morbimortalidad . En caso de sepsis , además de la expansión de

Antibioterapia empírica Se empleará antibioterapia si se sospecha sobreinfección bacteriana

y

en casos de sepsis y shock séptico ( siendo en este caso fundamental que se

empleará antibioterapia si se sospecha sobreinfección bacteriana y en casos de sepsis

y

shock séptico ( siendo en este caso fundamental que se administre en la primera

Se debe recoger estudio microbiológico siempre que sea posible antes del inicio

y

no olvidar suspender o desescalar según los resultados . En las primeras series

las primeras series publicadas6 , todos los pacientes tenían inﬁltrados radiológicos

y

todos recibieron antibiote - rapia empírica , pero en el momento actual se recomienda

empírica , pero en el momento actual se recomienda hacer una monitorización estrecha

y

solo tratar con antibió - ticos cuando se sospeche sobreinfección bacteriana .

valorar en casos de SDRA , shock séptico , encefalitis , síndrome hemofagocítico

y

cuando exista un broncoespasmo franco con sibilancias . En caso de indicarse se recomienda

inmunoglobulinas Se han empleado intravenosas en casos graves , pero su indicación

y

eﬁcacia debe ser evaluada . Las dosis recomendadas son : 1 g / kg /

: los inhibidores de la neuraminidasa se han utilizado en casos de MERS - CoV

y

oseltamivir ha sido inicialmente empleado en la epidemia de COVID - 19 en China .

en la epidemia de COVID - 19 en China . No está clara su eﬁcacia

y

posiblemente se ha usado para la coinfección con gripe . En el momento actual no

recomendado asociado a lopi - navir / ritonavir como terapia antiviral en adultos

y

se ha iniciado un ensayo clínico para probar su eﬁca - cia . El IFN

␣2b 100 . 000 - 200 . 000 UI / kg para casos leves ,

y

200 . 000 - 400 . 000 UI / kg para casos severos , 2

para tratar la infección por VIH , con ritonavir como poten - ciador . Lopinavir

y

/ o lopinavir / ritonavir tienen actividad frente al coronavirus in vitro . En el

comparación con la ribavirina sola , los pacientes tratados con lopina - vir / ritonavir

y

ribavirina tenían un menor riesgo de SDRA o muerte33 , 34 . • Remdesivir podría

infectados con MERS - CoV así como mejorar el da˜no del tejido pulmo - nar

y

su efecto es mejor que el del grupo tratado con lopinavir / ritonavir combinado con

III para el trata - miento de la infección por el virus del Ébola ,

y

los datos de farmacocinética y seguridad están relativamente comple - tos . Sin embargo

miento de la infección por el virus del Ébola , y los datos de farmacocinética

y

seguridad están relativamente comple - tos . Sin embargo , la eﬁcacia y la seguridad

farmacocinética y seguridad están relativamente comple - tos . Sin embargo , la eﬁcacia

y

la seguridad de remdesivir en pacientes con infección COVID - 19 aún deben conﬁr

de antivirales se recogen en la tabla 5 . Se podría valorar : • En casos leves

y

no complicados no tratar . Oseltamivir se plantearía como opción únicamente si

Sanit . 2020 Nota de campo Cribado del VIH en espacios de ocio en Barcelona

y

Sitges en hombres que tienen sexo con hombres r e s u m e

inmunodeﬁciencia humana ( VIH ) ofreciendo una prueba de cribado en los locales

y

zonas de cruising ( zonas de contacto sexual al aire libre ) frecuentados por hombres

por hombres que tienen sexo con hombres ( HSH ) en la ciudad de Barcelona

y

en Sitges , y consultando el resul - tado a través de la página web

sexo con hombres ( HSH ) en la ciudad de Barcelona y en Sitges ,

y

consultando el resul - tado a través de la página web del proyecto . La

tado a través de la página web del proyecto . La prueba piloto resultó viable

y

contó con la aceptabilidad del colectivo al que va dirigida . Introducción El

VIH ) se asocia a mayores tasas de mor - bimortalidad , mayores costes económicos

y

mayor transmisión a terceros . Durante 2017 se notiﬁcaron en Catalu ˜na 578 nuevos

elementos innovadores , como la consulta del resultado a través de una página web

y

la recogida de la muestra por la propia per - sona . Es preciso que

hasta ahora . Las intervenciones realizadas en lugares de ocio gay , como bares , clubes

y

saunas6 , 7 , además de las desarrolladas en centros comunitarios que ofrecen el

and Food Executive Agency ( CHAFEA ) . El objetivo fue describir la aceptabilidad

y

la viabilidad de la oferta de la prueba del VIH en sesiones de outreach (

oferta de la prueba del VIH en sesiones de outreach ( acercamiento comunitario )

y

comu - nicación de los resultados online en HSH y poblaciones vulnerables en seis

outreach ( acercamiento comunitario ) y comu - nicación de los resultados online en HSH

y

poblaciones vulnerables en seis países europeos . En Espa ˜na se deﬁnieron como

países europeos . En Espa ˜na se deﬁnieron como poblacio - nes diana los HSH

y

las mujeres trabajadoras del sexo . En esta nota se describe el reclutamiento de

. En esta nota se describe el reclutamiento de los HSH en lugares de ocio

y

de encuentro sexual de Barcelona y Sitges . Desarrollo de la experiencia Se trata de

el reclutamiento de los HSH en lugares de ocio y de encuentro sexual de Barcelona

y

Sitges . Desarrollo de la experiencia Se trata de una prueba piloto de cribado del

club de sexo , una zona de cruising ( contacto sexual al aire libre )

y

el festival Pride de Barcelona , y en un cruising y tres bares de Sitges

cruising ( contacto sexual al aire libre ) y el festival Pride de Barcelona ,

y

en un cruising y tres bares de Sitges . Se ofreció la prueba del VIH

al aire libre ) y el festival Pride de Barcelona , y en un cruising

y

tres bares de Sitges . Se ofreció la prueba del VIH en saliva a todos

de los espacios visitados . La realización del test fue totalmente volunta - ria

y

se informó a los participantes de cómo recoger su resultado , su interpretación

y

la necesidad de conﬁrmación en sangre de los resultados reactivos . Los trabajadores

campo iban debidamente identiﬁcados como pertenecientes a la asociación Stop Sida

y

lle - vaban un cartel en el que se informaba de la oferta gratuita de

de muestra , una tarjeta con el identiﬁcador de la muestra de cada participante

y

el link a la web del proyecto para la posterior consulta del resultado . Tras

historial de realización de la prueba . Se les solicitó el correo electrónico

y

el número de teléfono para poder informarles de la disponibilidad del resultado

, France ) . Una vez obtenidos los resultados , se publicaron en la web

y

se informó a los participantes por correo electrónico de que su resul - tado estaba

para acceder a la web . Se enviaron hasta dos recordatorios por correo electrónico

y

mensaje telefónico de texto ( SMS ) en el caso de los resultados negativos y

y mensaje telefónico de texto ( SMS ) en el caso de los resultados negativos

y

cuatro para los resultados reactivos . A los participan - tes con resultados reactivos

rápida en sangre , recibir consejo asistido presencial o por videoconferencia ,

y

derivación a la unidad de VIH . Para evaluar la utilidad y la pertinencia de

por videoconferencia , y derivación a la unidad de VIH . Para evaluar la utilidad

y

la pertinencia de la intervención se contabilizaron el número de muestras realizadas

realizadas , el porcentaje de reactivos , el porcentaje de resultados consultados

y

el porcentaje de conﬁrmados . La estrategia de reclutamiento utilizada no permitió

estable , tanto en el espacio como en los horarios en los que acuden ,

y

por tanto ya se les había ofrecido participar en anteriores visitas . Por ello ,

visitas . Por ello , se diversiﬁcaron los horarios de presencia en los espacios

y

se modiﬁcó la frecuencia de las visitas . Además , se ampliaron los lugares de

pasando de 12 a 17 . Se incorpora - ron dos discotecas , dos bares

y

un club de sexo . Esta estrategia tuvo resultados positivos , pues se observó un

Pujol ( n . ◦ referencia : PI - 14 - 106 ) . Conclusiones

y

recomendaciones La prueba piloto demostró que la intervención es viable y bien

Conclusiones y recomendaciones La prueba piloto demostró que la intervención es viable

y

bien aceptada entre la población HSH . Un elemento relevante para garantizar la

aceptada entre la población HSH . Un elemento relevante para garantizar la viabilidad

y

la acep - tabilidad de la intervención fue la colaboración de la comunidad LGTBI

comunidad LGTBI . Igualmente , es funda - mental la colaboración de los gerentes

y

del personal de los locales , y cabe destacar su papel como colaboradores necesarios

funda - mental la colaboración de los gerentes y del personal de los locales ,

y

cabe destacar su papel como colaboradores necesarios en el cui - dado de la salud

( linkage to care ) de forma correcta . Es necesario diversiﬁ - car horarios

y

locales para evitar la saturación en el reclutamiento . Agradecimientos A los voluntarios

voluntarios de Stop Sida , Gilbert , José Blanco , Julien , Enri - que

y

Edu . A los voluntarios de educadores de calle de la asociación Stop Sida .

los voluntarios de educadores de calle de la asociación Stop Sida . A los gerentes

y

personal de los locales , así como a todas las personas que han participado en

2020 ; Artículo especial Economía del comportamiento para mejorar estilos de vida

y

reducir factores de riesgo Palabras clave : Conductas relacionadas con la salud Estilo

Salud pública Hábitos Una parte la morbimortalidad se debe a hábitos de vida

y

factores de riesgo modiﬁcables . Una estrategia prometedora para promover el cambio

economía del comportamiento , rama del conocimiento que combina principios psicológicos

y

económicos . Este artículo se centra en un tipo de intervención conocida como

personas . Se analizan las diferentes propiedades que carac - terizan a los nudges

y

diversos ámbitos en los que se han aplicado con éxito : vacunación , alimentación

con éxito : vacunación , alimentación , actividad física , cesación tabáquica

y

prescripción de medicamentos . En conclusión , la economía del comportamiento

y

los nudges tienen un gran potencial para su aplicación en la esfera de la salud

riesgo modiﬁcables conductualmente La última encuesta realizada sobre alcohol

y

otras drogas en Espa ˜na ( EDADES ) 1 ha evidenciado la recuperación de las

dicha reducción ha sido compatible con un ascenso en la prevalencia del tabaquismo

y

con el repunte de la carga de la enfer - medad causada por este hábito

perdidos por fumar . Otros factores de riesgo « metabólicos » , como la hipertensión

y

la hiperglucemia , también se ven inﬂuidos por los modos de vida . Parece lógico

punto de vista de la economía del comportamiento , disciplina que fusiona economía

y

psicología para dise ˜nar intervenciones , conocidas como nudges , que se han traducido

incompleta , porque soslaya la evidencia de que la racionalidad humana es limitada

y

, por tanto , falible . Así , la falta de autocontrol puede entenderse como resultado

internalidades . Si las respuestas a los fallos del mercado tradicionales son los impuestos

y

las prohibiciones , las respuestas a los fallos del mer - cado « conductuales »

propio bienestar , los nudges son congruentes con las aspiraciones a largo plazo .

Y

por último , como utilizan preferentemente como correa de transmisión los mismos

de salud pública , en particular la obesidad , las dependencias , el sedentarismo

y

el infratratamiento o el sobretratamiento . Los nudges pueden ser de diferentes tipos

grandes estrategias : la reestructuración del entorno , la información al consumidor

y

los incentivos ( siempre que los incentivos no cambien las elecciones disponibles

describe más abajo ) . Los nudges que reestructuran el entorno son los recordatorios

y

las opciones por defecto . Por ejemplo , un estudio realizado para fomentar la vacunación

fomentar la vacunación contra la gripe sugería a los individuos que apuntaran el día

y

la hora en que pensaban vacunarse . Este sencillo nudge aumentó la tasa de vacunación

empleados de una universidad ( que podían cambiar a través de un enlace ) ,

y

la tasa de vacunación aumentó del 33 % al 45 % 5 . Un segundo

alimentación , usar sistemas de etiquetado con colores ( como el semáforo nutricional )

y

ubicar los alimentos más saludables ( p . ej . , el agua ) al nivel

saludables ( p . ej . , el agua ) al nivel de la vista ,

y

los menos saludables ( p . ej . , las bebidas azucaradas ) por debajo de

porcentaje de los que pasaron el test de orina fue un 3 % mayor ,

y

el efecto persistía 6 meses después . Los nudges también pueden cambiar el comportamiento

demanda inducida por la oferta . Por último , cabe se ˜nalar que las normas sociales

y

los incentivos también han producido un efecto positivo y signiﬁcativo en el con

que las normas sociales y los incentivos también han producido un efecto positivo

y

signiﬁcativo en el con - « metabólicos » , como la diabetes 12 y la

positivo y signiﬁcativo en el con - « metabólicos » , como la diabetes 12

y

la trol de factores de riesgo hipertensión . Conclusiones Los nudges tienen un gran

pública en Espa ˜na , ya que , además de ser medidas coste - efectivas

y

gozar del respaldo de la ciudadanía esta - dounidense y de países europeos14 ,

medidas coste - efectivas y gozar del respaldo de la ciudadanía esta - dounidense

y

de países europeos14 , están infrautilizadas en Espa ˜na , lo cual deja ante sí

. La mayor bar - rera para implementar nudges podría ser la falta de experiencia

y

formación . Por ello , se ha recomendado la creación de « unidades de nudge »

unidades de nudge » , esto es , grupos especializados cuya misión sería el dise ˜no

y

la implementación de nudges15 . Estas unidades resultarían de utilidad en Espa

Los dos ﬁrmantes han participado por igual en la concepción , la preparación

y

la redacción del artículo , y en la revisión de la literatura incluida . Ambos

participado por igual en la concepción , la preparación y la redacción del artículo ,

y

en la revisión de la literatura incluida . Ambos han aprobado la versión ﬁnal

literatura incluida . Ambos han aprobado la versión ﬁnal para su publicación

y

garantizan la veracidad de la información propor - cionada en el estudio , tras

veracidad de la información propor - cionada en el estudio , tras haber revisado

y

discutido todos los aspectos . Lo esencial en . . . Signos de alarma al

mayor gravedad son el paludismo , las arbovirosis hemorrágicas , la fiebre tifoidea

y

la amebosis . ● Sigue siendo útil considerar que toda fiebre importada de África

paludismo . ● Un paciente febril que presenta sangrado espontáneo debe ser aislado

y

no realizar ninguna extracción o manipulación de fluidos hasta haber contactado

circunstancias ( pacientes que no han realizado quimioprofilaxis antipalúdica )

y

el periodo de aparición de la fiebre ( en general menor de 2 semanas ) deben

comunicación las han presentado como una amenaza inminente , insidiosa , incontrolable

y

letal . ¿ Ejem - plos ? La fiebre del Zika y , por supuesto ,

insidiosa , incontrolable y letal . ¿ Ejem - plos ? La fiebre del Zika

y

, por supuesto , la fiebre del Ébola ocupan el podio , pero lo cierto es

la de Crimea - Congo por su presencia mediática a propó - sito de dos

y

tres casos , respectivamente , con transmisión autóctona demostrada . No obstante

enfermedades importadas “ mediáticas ” en el conjunto de la Unión Europea es pequeña

y

, a nivel de salud pública , constituyen una preocupación menor . Las enferme -

fiebres hemorrágicas virales con el virus del dengue como protagonista indiscutible

y

c ) el shock séptico secundario a perforación intestinal en una fie - bre tifoidea

limitan a la exploración física , pueden derivar también de datos epidemiológicos

y

de anamnesis . Datos epidemiológicos Es de suma importancia clasificar al paciente

- immigrants ) , b ) personas jóvenes que toman parte en viajes de aventura

y

, a mayor distancia , c ) trabajadores expatriados . Enfermedades de presentación

Tripanosomiasis africana Leptospirosis Rickettsiosis Brucelosis Meningitis Hepatitis A

y

E Cólera Tripanosomiasis americana ( Chagas ) Estrongiloidosis Esquistosomiasis

africanos con paludismo conservan alguna semiinmunidad contra Plasmodium falciparum

y

aquejan inicialmente un cuadro paucisintomático con sensación febril , cefalea

y

poco más al que no identifican ni como una “ enfermedad importa - da ”

. No hay que olvidar interrogar al viajero sobre si le ha sido prescrita –

y

se ha tomado – alguna quimioprofilaxis antipalú - dica y si ha sido vacunado contra

ha sido prescrita – y se ha tomado – alguna quimioprofilaxis antipalú - dica

y

si ha sido vacunado contra la fiebre amarilla . La pre - sencia de esos

mucho más frecuente en - tre pacientes procedentes de zonas con epidemia en curso

y

durante la estación húmeda del trópico de cáncer - hemisferio norte ( mayo -

estación húmeda del trópico de cáncer - hemisferio norte ( mayo - noviembre )

y

c ) la mayor parte de las fiebres ti - foideas proceden de Asia ,

Asia , sobre todo del Indostán ( Pakistán , Nepal , Sri Lanka , India

y

Bangladesh ) . Capítulo aparte me - recería un paciente febril procedente de la

dico europeo de atención primaria se vea ante el caso debido a la extrema gravedad

y

corto periodo de incubación de la virosis . Eso nos lleva a la próxima consideración

hace 15 días o menos . Llegó el momento de determinar la presencia de signos

y

síntomas de alarma . Síntomas de alarma Periodo de incubación Aunque es cierto

comunes referidos a las fases iniciales del palu - dismo , del dengue complicado

y

de las fiebres víricas hemo - rrágicas son las artralgias , la astenia , el

la astenia , el dolor osteomuscular , la inapetencia , las náuseas , la cefalea

y

la sensación febricu - lar7 . La amebosis invasiva colónica o hepática puede cursar

las fases avanzadas aparecen síntomas que traducen la diseminación del patógeno

y

, aunque no son tampoco espe - cíficos , deben encender la luz de alarma

caracterizan por la fiebre alta con frecuencia precedida de escalofríos , postración

y

astenia intensa . El paciente transmite una impresión clínica de gravedad , de

El paciente transmite una impresión clínica de gravedad , de estado tóxi - co ,

y

en mayor o menor medida desarrolla los primeros sig - nos de gravedad propiamente

pacientes con fases avanzadas de otra enfermedad in - fecciosa . En las tablas 4

y

5 se listan algunos signos de alar - ma clínicos y datos básicos de laboratorio

fecciosa . En las tablas 4 y 5 se listan algunos signos de alar - ma clínicos

y

datos básicos de laboratorio , así como los criterios que definen la gravedad en

laboratorio , así como los criterios que definen la gravedad en caso de paludismo

y

de dengue . Los pacientes con signos de alarma deben recibir un tratamiento de soporte

Los pacientes con signos de alarma deben recibir un tratamiento de soporte general

y

terapéutico empírico cuanto antes ; un paciente con signos o síntomas de alarma

signos o síntomas de alarma es un paciente grave , con probable enfermedad diseminada

y

en el que hay que valorar el riesgo de transmisión al per - sonal sanitario

oliguria por nefritis . • Afectación metabólica : hipoglucemia , hiponatremia

y

acidosis metabólica . TABLA 4 . Signos y síntomas de alarma presentes en enfermedades

metabólica : hipoglucemia , hiponatremia y acidosis metabólica . TABLA 4 . Signos

y

síntomas de alarma presentes en enfermedades importadas graves Neurológicos Encefalopatía

hematocrito > 20 % sobre el valor normal Signos asociados a la amebosis invasiva aguda

y

la fiebre tifoidea : • Afectación digestiva : disentería sanguinolenta ( amebo

amebosis ) o yeyunal en las placas de Peyer ( fiebre tifoidea ) con peritonitis

y

abdomen agudo . • Afectación visceral : absceso hepático ( más frecuente en

agudo . • Afectación visceral : absceso hepático ( más frecuente en amebosis )

y

colangitis ( propio de la fiebre tifoidea ) . • Afectación diseminada tifoidea

pruebas complementarias complejas – con la ex - cepción de la gota gruesa –

y

poco accesible a la mayor parte de los médicos de familia o de urgencias .

rigirse no tanto a la confirmación etiopatológica como a eva - luar la gravedad

y

repercusión visceral de la infección . To - das las enfermedades cursarán con

aguda ( velocidad de sedimentación globular , proteína C reactiva , procalcitonina

y

fibrinógeno ) elevados o muy elevados . En un hemograma con bioquímica básica

destrucción placentaria . • Fiebres víricas hemorrágicas : leucopenia con plaquetopenia

y

hemoconcentración ( aumento del hematocrito ) . • Fiebre tifoidea : leucopenia

del hematocrito ) . • Fiebre tifoidea : leucopenia con ausencia de eosinófilos

y

linfocitosis relativa . Signos asociados a dengue y fiebres hemorrágicas víricas

con ausencia de eosinófilos y linfocitosis relativa . Signos asociados a dengue

y

fiebres hemorrágicas víricas : • Afectación vascular : vasculitis extensa con

vascular : vasculitis extensa con activación de la coagulación por la vía extrínseca

y

diátesis hemorrágica posterior por coagulopatía y plaquetopenia ( epistaxis ,

coagulación por la vía extrínseca y diátesis hemorrágica posterior por coagulopatía

y

plaquetopenia ( epistaxis , hemo - rragia digestiva , equimosis , hemartros , etc

en mantener un manguito de pre - sión en un valor medio entre la sistólica

y

la diastólica durante 3 - 5 minutos y valorar la aparición de pequeñas equimosis

en un valor medio entre la sistólica y la diastólica durante 3 - 5 minutos

y

valorar la aparición de pequeñas equimosis en la fosa antecubital tras la retirada

de 30 ( signo de Rumpel - Leede ) . • Afectación visceral : vómitos

y

diarrea intensa con deshi - dratación y necrosis hepática con colestasis ( de ahí

) . • Afectación visceral : vómitos y diarrea intensa con deshi - dratación

y

necrosis hepática con colestasis ( de ahí la fiebre “ amarilla ” ) . Puede

reciente a urgencias o a su centro de atención primaria por la presencia de febrícula

y

síntomas inespecíficos y en el que se determina algún signo de alarma con el paciente

centro de atención primaria por la presencia de febrícula y síntomas inespecíficos

y

en el que se determina algún signo de alarma con el paciente en coma neurológico

y

/ o shock hemodinámico . En dicha supuesta situación de gravedad10 , lo primero

fie - bre vírica hemorrágica es plausible , se debe aislar al pacien - te

y

dar parte inmediato al Servicio de Vigilancia Epidemio - lógica territorial correspondiente

territorial correspondiente . No está indicado llevar a cabo prueba hematológica alguna

y

se debe evaluar con mu - cha precaución la canulación de una vía venosa periférica

canulación de una vía venosa periférica por la que el paciente puede sangrar más

y

exponer a los asistenciales a los aerosoles víricos . Son las autoridades sa - nitarias

sa - nitarias las que decidirán activar o no el protocolo de fiebre hemorrágica

y

organizar el traslado en condiciones especia - les a un Servicio de Enfermedades

evidenciarse hemorragia espontánea hay que iniciar el tratamiento de soporte vital

y

farmacológico empírico sin esperar a los primeros resultados microbiológi - cos11

logarítmicos , consume glucosa . Hay que determinar urgentemente la glicemia capilar

y

administrar dextrosa al 10 - 20 % de entrada ; posteriormente hay que controlar estre

controlar estre - chamente la glucemia , especialmente en niños , mujeres em - barazadas

y

pacientes que reciban quinina intravenosa ( proinsulinémico ) . La necesidad urgente

bacteriana concurrente , bien sea debido a la perforación visceral ( tifoi - dea

y

amebosis ) o al daño tisular y de las mucosas ( dengue hemorrágico ) 12

a la perforación visceral ( tifoi - dea y amebosis ) o al daño tisular

y

de las mucosas ( dengue hemorrágico ) 12 . El uso de uno u otro

• La perforación intestinal debe conllevar la adición de metronidazol 750 mg

y

la consulta urgente al servicio de ci - rugía que deberá valorar el abordaje quirúrgico

en 4 horas . Si no se dispone de arte - sunato o quinina –

y

a la espera de su inaplazable recepción – puede administrarse atovaquona / proguanil

especialmente en pacientes inmunomodulados con corticoides ) puede ser mucho peor

y

hay que dudar me - nos en administrar tratamientos empíricos15 . El manejo de dichas

avanzada ( caso de los coronavirus ) o pluripatológi - cos supera los objetivos

y

el espacio disponible del artículo . No obstante , hay que reconocer dichos indicadores

clínico debe enfocar por un igual a los antecedentes , a la anamnesis sintomática

y

a la explo - ración cuidadosa . Ante el paciente grave , el tratamiento empírico

microbiológicos está plenamente indicado : re - posición volémica , glucosa , antipalúdicos

y

antibacterianos de amplio espectro . La presencia de sangrado espontáneo debe alertar

urgentemente con el servicio de vigilancia epidemio - lógica , aislar al paciente

y

abstenerse de realizar tratamien - tos y pruebas invasivas o hematológicas hasta

epidemio - lógica , aislar al paciente y abstenerse de realizar tratamien - tos

y

pruebas invasivas o hematológicas hasta disponer de los medios de protección adecuados

evitar • No hay que considerar las enfermedades importadas co - mo algo remoto

y

externo a la atención primaria . Los médi - cos de familia deben formarse en

Pediatría ; Cuidados intensivos Resumen Objetivo : Describir las características

y

la evolución de los pacientes con bronquiolitis ingre - sados en una unidad de cuidados

unidad de cuidados intensivos pediátricos . Comparar el tratamiento administrado pre

y

pospublicación de la guía de práctica clínica de la Academia Americana de Pediatría

clínica de la Academia Americana de Pediatría . Dise˜no : Estudio descriptivo

y

observacional realizado entre septiembre de 2010 y septiembre de 2017 . Conﬁguración

Dise˜no : Estudio descriptivo y observacional realizado entre septiembre de 2010

y

septiembre de 2017 . Conﬁguración : Unidad de cuidados intensivos pediátricos

con bronquiolitis grave . Intervenciones : Se compararon 2 períodos ( 2010 - 14

y

2015 - 17 ) , antes y después de la modiﬁcación del protocolo de manejo

Se compararon 2 períodos ( 2010 - 14 y 2015 - 17 ) , antes

y

después de la modiﬁcación del protocolo de manejo de la bronquiolitis en el hospital

- trado , infecciones bacterianas , soporte respiratorio e inotrópico , estancia

y

mortalidad . Resultados : Se recogieron 706 pacientes , 414 ( 58 , 6 %

% ) pacientes . El primer período ( 2010 - 14 ) incluyó 340 pacientes

y

el segundo ( 2015 - 17 ) , 366 pacientes . En el segundo período se administraron

pacientes . En el segundo período se administraron más nebulizaciones de adrenalina

y

suero salino hipertónico , y más tratamiento con corticoides . Se usó más ventilación

se administraron más nebulizaciones de adrenalina y suero salino hipertónico ,

y

más tratamiento con corticoides . Se usó más ventilación no invasiva y menos

hipertónico , y más tratamiento con corticoides . Se usó más ventilación no invasiva

y

menos ventilación mecánica convencional y precisaron menos soporte inotrópico

Se usó más ventilación no invasiva y menos ventilación mecánica convencional

y

precisaron menos soporte inotrópico , sin diferencias signiﬁcativas . La tasa

disminución en la antibioterapia , se debería limitar la utilización de nebulizaciones

y

corticoides en estos pacientes , como recomienda la guía . Introducción La bronquiolitis

más frecuente de infección del tracto respiratorio inferior en los lactantes ,

y

de ingreso hospitalario en los menores de un a˜no de vida1 , 2 . El

- 3 % de los pacientes con bronquiolitis aguda precisarán ingreso hospitalario ,

y

de estos , entre el 3 - 11 % requerirán ingreso en una unidad de

variabilidad en el manejo terapéutico12 , 13 . El tratamiento es meramente de apoyo

y

un enfoque conservador parece adecuado en la mayoría de los ni˜nos , especialmente

problema , ya que la mayoría de las terapias farmacológicas han mostrado ser fútiles

y

las actua - les guías recomiendan su restricción en la mayor parte de los casos

en relación con el manejo general de cada paciente , el tratamiento especíﬁco

y

el soporte ventilatorio . El objetivo de este estudio fue realizar un análisis epide

estudio fue realizar un análisis epide - miológico , clínico , del tratamiento

y

de la evolución de los pacientes con insuﬁciencia respiratoria aguda grave secun

los mismos ítems entre 2 perío - dos de tiempo - - - - pre

y

pospublicación de la guía de práctica clínica ( GPC ) para el diagnóstico ,

de la guía de práctica clínica ( GPC ) para el diagnóstico , el manejo

y

la prevención de la bronquiolitis de la Academia Americana de Pediatría ( AAP )

determinar si se habían seguido las nuevas recomendaciones en nuestra unidad . Pacientes

y

métodos Estudio descriptivo , observacional y de dise˜no post - hoc , en el que

recomendaciones en nuestra unidad . Pacientes y métodos Estudio descriptivo , observacional

y

de dise˜no post - hoc , en el que se realizó un análisis retrospectivo de

hospital de tercer nivel , durante el período comprendido entre septiembre de 2010

y

septiem - bre de 2017 . Se trata de un hospital de referencia , con disponibilidad

no ﬁrmaron el consentimiento informado para su inclusión en la base de datos ,

y

este fue el único criterio de exclusión del estudio . En el 2010 se creó

. La base de datos está disociada para garantizar el anonimato de los pacientes

y

se encuentra protegida mediante acceso por contrase˜na . Se recogieron datos epidemiológicos

mediante acceso por contrase˜na . Se recogieron datos epidemiológicos , clínicos

y

microbio - lógicos : sexo , edad al ingreso , procedencia , comorbilidades ( prematuros

invasivos , duración del ingreso en la UCIP , duración de la hospitalización global

y

mortalidad . Se recogió una muestra de aspirado nasofaríngeo de todos los pacientes

determina la presencia de los VRS rinovirus , metapneumovirus , virus inﬂuenza

y

parainﬂuenza , adenovirus , coronavirus , enterovirus , así como la Bordetella

parainﬂuenza , adenovirus , coronavirus , enterovirus , así como la Bordetella pertussis

y

parapertussis . Dentro de la infección bacteriana invasiva se consideró la presencia

invasiva se consideró la presencia de neumonía , infección del tracto urinario

y

sepsis , que se deﬁnieron según las guías internacionales22 . Solo se incluyeron

que llevaban más de 72 h ingresados en el hospital en el momento del diagnóstico

y

comuni - taria a todo el resto . Se incluyó la recogida de muestras de

líquido cefalorra - quídeo en aquellos pacientes con sospecha de infección bacteriana

y

aspirado nasofaríngeo o traqueal en aquellos pacientes que cumplieron criterios

de tórax compatible , ﬁebre ≥ 38 ◦C , PCR ≥ 70 mg / dl

y

/ o procalcitonina ≥ 1 ng / ml ) . Se compararon los datos descritos

Se compararon los datos descritos en 2 períodos deﬁni - dos entre 2010 - 14

y

2015 - 17 , de acuerdo con la modiﬁcación del protocolo de tratamiento del hospital

1 ) , según las recomendaciones de la GPC para el diagnóstico , el manejo

y

la prevención de la bronquiolitis de la AAP19 . Como modiﬁcaciones a la guía

, de forma aislada , en pacientes muy secretores sin respuesta a ningún fármaco

y

la indicación de cortico - terapia solo en casos de crup postextubación , proﬁlaxis

postextubación , proﬁlaxis de crup en los pacientes con más de 5 días de intubación

y

en la infección por rinovirus . Esta guía se presentó en una sesión general del

infección por rinovirus . Esta guía se presentó en una sesión general del servicio

y

del hospital , se colgó en la intranet de la institución y se enviaron correos

general del servicio y del hospital , se colgó en la intranet de la institución

y

se enviaron correos electrónicos a todos los profesionales sanitarios para el conocimiento

Análisis estadístico Las variables cualitativas se expresaron como tasas absolu - tas

y

relativas , mientras que las variables cuantitativas se deﬁnieron como media ±

variables cuantitativas se deﬁnieron como media ± desviación estándar o mediana

y

rango intercuartil ( RIC ) , según procediera . La comparación 2 , entre variables

procediera . La comparación 2 , entre variables cualitativas se realizó mediante el test

y

las variables cuantitativas fueron comparadas mediante el test t de Student o la

tipo de cardiopatía , 4 ( 0 , 57 % ) patología pul - monar

y

9 ( 1 , 27 % ) enfermedad neurológica . De todos ellos , el

habían recibido inmunoproﬁlaxis con palivizumab ( 30 pacientes con prematuridad

y

8 pacientes con cardiopatía grave ) . La tasa de ingreso en la UCIP de

tasa de ingreso en la UCIP de los pacientes que consul - taron en urgencias

y

fueron diagnosticados de bronquiolitis fue del 7 , 74 % . La mayoría de las

386 casos , 54 , 67 % ) . ( incluir permeabilización vía aérea

y

saturación de hemoglobina ) Estable Inestable Estabilizar Historia clínica , exploraciónfísica

hemoglobina ) Estable Inestable Estabilizar Historia clínica , exploraciónfísica

y

escala BROSJOD Crisisleve Crisismoderada Algoritmo terapéutico de la bronquiolitis

de gravedad ( BROSJOD ) fue de 9 puntos ( RIC 7 - 11 )

y

la mediana del valor PRISM - III , de 0 ( RIC 0 - 3

se dio en 460 pacientes ( 65 , 16 % ) , seguido de rinovirus

y

metapneumovirus en 102 ( 14 , 45 % ) y 21 ( 2 , 97

) , seguido de rinovirus y metapneumovirus en 102 ( 14 , 45 % )

y

21 ( 2 , 97 % ) pacientes , respectivamente . Hubo coinfección vírica en

el 21 , 7 % de los casos , siendo la más frecuente por VRS

y

rinovirus ( 40 % ) , seguida de VRS y coronavirus ( 12 % )

la más frecuente por VRS y rinovirus ( 40 % ) , seguida de VRS

y

coronavirus ( 12 % ) . En la tabla 1 se detalla el estudio etiológico . El

74 , 2 % ) , urinocultivo en 391 ( 55 , 3 % )

y

se realizó punción lumbar en 99 casos ( 12 % ) . La infección bacteriana

, 6 % del total ) , 174 neumonías ( 24 , 6 % )

y

60 infecciones del tracto uri - nario ( 8 , 5 % ) . Se

5 % ) . Se consideraron infecciones comunitarias 248 ( 35 , 13 % )

y

el resto , nosocomiales ( 68 ; 9 , 63 % ) ( tabla 2

92 , 78 % ) , 60 con CPAP ( 8 , 50 % )

y

595 con BiPAP ( 84 , 28 % ) . La principal indicación de VNI

pacientes ( 9 , 21 % ) por clínica de apneas . Precisaron intubación endotraqueal

y

ventilación mecánica convencional 262 pacientes ( 37 , 1 % ) . La mediana de

en cada período ; uno fue secundario a infección concomitante por herpes tipo 2

y

el otro secundario a bronquiolitis por adeno - virus con shock séptico viral y evolución

2 y el otro secundario a bronquiolitis por adeno - virus con shock séptico viral

y

evolución a fallo multiorgánico ( tabla 2 ) . Resultados comparativos El primer

multiorgánico ( tabla 2 ) . Resultados comparativos El primer período incluyó 340 pacientes

y

el segundo 366 pacientes . Cuando se compararon los 2 períodos , no Impacto de una

estadística . Solo en el caso de la coinfección vírica se observó un porcentaje mayor

y

esta - dísticamente signiﬁcativo en el segundo grupo ( p = 0 , 04 ) .

como más SSH ( 200 vs . 226 , p = 0 , 427 )

y

tratamiento con corticoides ( 114 vs . 135 , p = 0 , 348 )

nítrico o de oxigenación por membrana extracorpórea , la dura - ción de la UCIP

y

hospitalaria global o el soporte inotrópico fueron similares en ambos grupos ( tabla

ventilación no invasiva . Discusión La bronquiolitis aguda es una enfermedad muy frecuente

y

sigue generando un gran desafío en todo el personal sanita - rio . En cuanto a las

3 % de los pacientes afectos de bronquiolitis precisarán ingreso hospitalario ,

y

de estos , entre el 3 - 11 % requerirán ingreso en una UCIP9 -

. El VRS sigue siendo el principal causante de la bron - quiolitis , tal

y

como se describe en todas las revisiones , seguido de rinovirus y , con menor

quiolitis , tal y como se describe en todas las revisiones , seguido de rinovirus

y

, con menor frecuencia , otros como inﬂuenza y coronavirus3 - - - 5 ,

revisiones , seguido de rinovirus y , con menor frecuencia , otros como inﬂuenza

y

coronavirus3 - - - 5 , con - metapneumovirus , virus cordante con nuestros datos

modiﬁcación de las guías en el manejo de la bronquiolitis aguda grave la enfermedad

y

una tendencia a la estancia hospitalaria más prolongada5 - - - 23 . Tras la

en casi la mitad de ellos por mejoría sintomática en algunos pacientes25 , tal

y

como pasa también en nuestro estudio . Su aumento en el segundo período no se puede

diﬁeren signiﬁcativamente , pero se observa una tendencia a un mayor uso de VNI

y

menor ventilación mecánica inva - siva ( aunque sin diferencias estadísticamente

pacientes que se ahorren una intubación . Serían necesarios estudios más extensos

y

con este propósito para sustentar esta aﬁrmación . Según la bibliografía ,

se utilizaba clásicamente en aque - llos pacientes con auscultación espástica

y

mayores de un a˜no . En nuestro protocolo se administró a los pacientes que presentaban

, como proﬁlaxis del crup a partir de 5 días de ven - tilación mecánica26

y

en aquellos pacientes con aislamiento de rinovirus como germen causal ( el 90 % de

suelen ser los de menor edad ( en general meno - res de 3 meses )

y

en los que la intubación y la ventilación mecánica implicarán una estancia más

( en general meno - res de 3 meses ) y en los que la intubación

y

la ventilación mecánica implicarán una estancia más prolongada y un mayor riesgo

intubación y la ventilación mecánica implicarán una estancia más prolongada

y

un mayor riesgo de complicaciones , la disminución en la admi - nistración de tratamientos

con las propias deﬁniciones , que puede diﬁcultar también la clasiﬁcación

y

su manejo . Con respecto a la tasa de infección bacteriana en pacien - tes con bronquiolitis

implantación de estos pro - gramas tiene como objetivo mejorar los resultados clínicos

y

obtener una mínima toxicidad , con una disminución en el desarrollo de las resistencias36

tis grave , las elevadas tasas de indicación de antibioterapia en nuestro estudio

y

en la literatura en general proba - blemente precisen de estrategias de retirada

para la infección bacteriana invasiva se establece claramente , ya que los signos

y

sín - tomas son muy poco especíﬁcos y difíciles de diferenciar del propio cuadro

establece claramente , ya que los signos y sín - tomas son muy poco especíﬁcos

y

difíciles de diferenciar del propio cuadro viral37 . El uso de biomarcadores como

discriminar entre la res - puesta inﬂamatoria sistémica generada por la infección viral

y

la sobreinfección bacteriana , con lo que se podría indivi - dualizar la indicación

sobreinfección bacteriana , con lo que se podría indivi - dualizar la indicación

y

duración de la antibioterapia38 . En nuestro estudio , los pacientes del segundo

internacionales . Este estudio va dirigido a analizar la actuación en nuestra unidad

y

los puntos de mejora en un futuro . Sin embargo , debido al elevado número de

de un a˜no . Conocer los datos epidemio - lógicos , clínicos , microbiológicos

y

de su evolución nos ha permitido analizar la adhesión a las guías de manejo inter

adhesión a las guías de manejo inter - nacionales , así como detectar puntos débiles

y

fuertes de los protocolos utilizados a nivel local . Existen diﬁcultades tanto

clínica . Probable - mente será necesario revisar la indicación de corticoterapia

y

nebulizaciones en las bronquiolitis graves . Gac Sanit . 2020 Inﬂuencia de la vía

bronquiolitis graves . Gac Sanit . 2020 Inﬂuencia de la vía diagnóstica en la clínica

y

el uso de terapias no convencionales en mujeres con cáncer de mama de la cohorte

Vía diagnóstica Efectos adversos Terapias no convencionales Objetivo : Describir

y

analizar , según la vía diagnóstica , las características de los tumores de cáncer

cáncer de mama . Se analizan los efectos adversos de los tratamientos recibidos

y

la utilización de terapias no convencionales para paliarlos . Método : Dise˜no

tumoral , las recidivas , el tratamiento , los efectos adversos de los tratamientos

y

las terapias no convencionales . Se rea - lizaron análisis descriptivos bivariados

y

se ajustaron modelos de regresión univariados y multivariados , y se hicieron representaciones

análisis descriptivos bivariados y se ajustaron modelos de regresión univariados

y

multivariados , y se hicieron representaciones gráﬁcas de la frecuentación de

descriptivos bivariados y se ajustaron modelos de regresión univariados y multivariados ,

y

se hicieron representaciones gráﬁcas de la frecuentación de terapias no convencionales

convencionales . Resultados : Existen diferencias en las características de los tumores

y

en el impacto de los efectos adversos derivados de los tratamientos . Las pacientes

los tratamientos . Las pacientes diagnosticadas por cribado fueron de mayor edad

y

de clase social alta , presentaron un mayor porcentaje de tumores de grado I histológico

porcentaje de tumores de grado I histológico , estadios iniciales , menos recidivas

y

efectos adversos debidos al tratamiento , aunque este no fuera distinto en el grupo

programas de cribado aumenta la posibilidad de detectar tumores en etapas iniciales

y

con terapias con menos efectos adversos ; en consecuencia , con menor necesidad de

el 30 % de todos los tumores en las mujeres1 . Entre los a˜nos 1960

y

1980 se realizaron ensayos clínicos que demostraron que la detección precoz de

asistencial . Mediante los programas de cribado se detectan tumores más peque˜nos

y

con menor afectación regional , lo que permite optar por tratamientos menos agresivos5

optar por tratamientos menos agresivos5 , 6 , disminuyendo los efectos adver - sos

y

mejorando el pronóstico . Los cánceres diagnosticados cuando ya presentan clínica

se encuentran en fases más avanzadas , lo cual suele implicar un mayor tama˜no

y

que la axila esté afectada , por lo que requieren tratamientos más agresivos5 ,

afectada , por lo que requieren tratamientos más agresivos5 , 6 . Las características

y

el estadio de los tumores determinarán el tipo de tratamiento . Para los estadios

estadio de los tumores determinarán el tipo de tratamiento . Para los estadios I

y

II , el tratamiento con cirugía conservadora y radioterapia ha sustituido a las

tratamiento . Para los estadios I y II , el tratamiento con cirugía conservadora

y

radioterapia ha sustituido a las cirugías radicales con idéntica supervivencia

tasas de supervivencia independientemente de la edad , la afectación ganglionar

y

la sensibilidad hormonal8 . La radioterapia complementaria reduce el porcentaje de

La radioterapia complementaria reduce el porcentaje de recidivas locorregionales

y

mejora la supervivencia . Finalmente , la hormonoterapia es eﬁ - caz en todas las

eﬁ - caz en todas las pacientes con tumores con receptores hormonales positivos8

y

se está utilizando de forma neoadyuvante en mujeres posmenopáusicas . Los efectos

efectos secundarios o adversos de la quimioterapia depen - den del tipo , la dosis

y

la duración del tratamiento . La caída del cabello , las alteraciones ungueales

del tratamiento . La caída del cabello , las alteraciones ungueales , las náuseas

y

los vómitos son algunos de ellos , pero estos dos últimos son los síntomas más

quimioterapia . Además , la leucocito - penia hace aumentar la incidencia de infecciones

y

la afectación de las células del sistema digestivo causa diarreas10 , 11 . Normal

ﬁnalizado el tratamiento . La radioterapia puede provocar disfagia , tos irritativa

y

eritema ( este último con más frecuencia ) , o bien efectos cróni - cos

más frecuencia ) , o bien efectos cróni - cos como pigmentación de la piel

y

ﬁbrosis pulmonar8 . Aunque cabe mencionar que los efectos adversos de la radioterapia

adversos de la radioterapia varían considerablemente según el tipo de tratamiento

y

los tejidos trata - dos , la dermitis aguda es el efecto más frecuente e

tratamiento administrado , pero los más comunes son los sofocos , los sudores nocturnos

y

la sequedad vaginal . Entendemos como terapias no convencionales aquellos cuida -

se usan junto con el tratamiento convencional se las considera complementarias ,

y

cuando lo susti - tuyen , alternativas14 . En las personas con cáncer suelen usarse

práctica de técnicas para aumentar la calidad de vida , como por ejemplo la meditación

y

el Tai Chi . Las terapias no convencionales y de autoayuda más frecuentes en nuestro

, como por ejemplo la meditación y el Tai Chi . Las terapias no convencionales

y

de autoayuda más frecuentes en nuestro medio son la acupuntura , la ﬁtoterapia

terapias nutricionales ( toma de vitaminas o de suplementos nutricionales ) , el Reiki

y

la reﬂexología15 , 16 . En Alema - nia se han observado un creciente interés

y

una mayor utilización de estas terapias en pacientes con cáncer de mama avanzado17

occidentales , no hay evidencia sobre la eﬁcacia de muchos de estos tratamientos

y

se desconocen sus efectos adversos . Este estudio tiene por objetivo describir y

y se desconocen sus efectos adversos . Este estudio tiene por objetivo describir

y

analizar las caracte - rísticas de las mujeres y de los tumores en la cohorte

estudio tiene por objetivo describir y analizar las caracte - rísticas de las mujeres

y

de los tumores en la cohorte DAMA según hayan sido diagnosticados en un programa

síntomas . A su vez , se analizan los efectos adversos de los tra - tamientos recibidos

y

la utilización de terapias no convencionales . Método Dise˜no descriptivo anidado

Hospital Universitari Vall d ’ Hebron , Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

y

Parc de Salut Mar ) . Las mujeres se identiﬁcaron a partir del Con -

. Las mujeres se identiﬁcaron a partir del Con - junto Mínimo Básico de Datos

y

se incluyeron todas las mayores de 18 a˜nos que tuvieran un diagnóstico principal

tuvieran un diagnóstico principal codiﬁcado entre los códigos CIE - 9 174 . 0

y

179 . 9 del 1 de enero de 2003 al 31 de diciem - bre

de cribado , así como las diagnos - ticadas anteriormente de otro tipo de cáncer

y

las residentes fuera de Catalu˜na . Una vez aceptado y ﬁrmado el consentimiento

de otro tipo de cáncer y las residentes fuera de Catalu˜na . Una vez aceptado

y

ﬁrmado el consentimiento informado , se realizó una encuesta telefónica en la

la vía diagnóstica del cáncer , datos sobre el cáncer de mama , su tratamiento

y

complicaciones , y uso de terapias no convencionales . Por último , se revisaron

del cáncer , datos sobre el cáncer de mama , su tratamiento y complicaciones ,

y

uso de terapias no convencionales . Por último , se revisaron las historias clínicas

convencionales . Por último , se revisaron las historias clínicas de las pacientes

y

se recogieron datos clínicos relevantes relacionados con el diagnóstico y las características

pacientes y se recogieron datos clínicos relevantes relacionados con el diagnóstico

y

las características del cáncer de mama , los tratamientos , las recaídas y las

diagnóstico y las características del cáncer de mama , los tratamientos , las recaídas

y

las visitas de seguimiento . La variable dependiente fue la vía de diagnóstico

edad ( agrupada en 50 - 54 , 55 - 59 , 60 - 64

y

65 - 69 a˜nos ) , el índice de masa corporal ( IMC ) distinguiendo

- 24 , 9 ) , sobrepeso ( IMC 25 - 29 , 9 )

y

obesidad ( IMC ≥30 ) 18 , la clase social basada en la ocupación de

principal del hogar según la Clasiﬁcación Nacional de Ocupaciones ( CON - 201 )

y

clasiﬁcada en tres categorías según la adaptación espa˜nola de la British Registrar

adaptación espa˜nola de la British Registrar General Classiﬁcation en alta ( I

y

II ) , media ( III ) y baja ( IV y V ) ,

Registrar General Classiﬁcation en alta ( I y II ) , media ( III )

y

baja ( IV y V ) , y la renta familiar disponible agrupada en cuartiles

alta ( I y II ) , media ( III ) y baja ( IV

y

V ) , y la renta familiar disponible agrupada en cuartiles como baja ( <76

II ) , media ( III ) y baja ( IV y V ) ,

y

la renta familiar disponible agrupada en cuartiles como baja ( <76 , 1 ) ,

6 ) , media - alta ( 89 , 6 - 109 , 5 )

y

alta ( ≥109 , 5 ) . La renta familiar disponible es un índice compuesto

la población , situación laboral enten - dida como el ratio entre desempleados

y

población en edad de trabajar , número de coches en relación con la población

población , poten - cia de los nuevos coches adquiridos por los residentes del área

y

precios del mercado residencial de segunda mano . Como variables explicativas clínicas

momento del diagnóstico ( in situ , I , II , III o IV )

y

la presencia o no de recidivas . Para cada tipo de tratamiento recibido se estudiaron

alteraciones en el sentido del gusto , úlceras en la cavidad oral , alteraciones ungueales

y

disminución de la actividad del sistema inmunitario . En relación con la radioterapia

la radioterapia , los efectos adversos considerados fueron descamación de la piel

y

cansancio referido como mayor de lo habitual . Finalmente , los efectos deri - vados

tratamiento hormonal fueron aumento de peso , sofocos , dolores articulares , osteoporosis

y

cambios en la menstruación . Respecto a las terapias no convencionales , se distinguió

menstruación . Respecto a las terapias no convencionales , se distinguió entre terapias

y

técnicas de autoayuda . Se preguntó a las mujeres si acu - dieron al quiropráctico

homeópata , al acupuntor , al herborista o al médico naturista o naturópata ,

y

se analizaron concretamente las de manipulación . En referencia a la autoayuda ,

, el Tai Chi , el Reiki , las técnicas de relajación , la visualización

y

la sanación espiritual . Análisis estadísticos Se utilizaron descriptivos bivariados

test exacto de Fisher . Se ajustaron modelos de regresión logística univariados

y

multivariados para obtener odds ratio crudas ( ORc ) y ajustadas ( ORa ) con

regresión logística univariados y multivariados para obtener odds ratio crudas ( ORc )

y

ajustadas ( ORa ) con sus intervalos de conﬁanza del 95 % ( IC95 %

también modelos de regresión logística crudos para cada una de las complicaciones

y

efectos adversos de los tratamientos recibidos , así como para las terapias de autoayuda

en gráﬁcas la frecuentación de pro - fesionales de terapias no convencionales

y

la frecuentación de la realización de estos tratamientos . También se representó

Para el análisis estadístico se usaron los programas R versión 3 . 2 . 4

y

SPSS versión 23 . Resultados De las 2235 mujeres de la Cohorte DAMA se excluyeron

excluyeron 41 del estudio por no disponer de información sobre la vía de diagnóstico

y

928 por no estar dentro del rango de edad de cribado ( 50 - 69

mediante cribado ( tabla 1 ) . Se encontraron diferencias signiﬁcativas en la edad

y

la renta familiar disponible . En la vía diagnóstica PDPCM predominaron los grupos

los grupos de edad centrales ( 27 , 7 % en 55 - 59 a˜nos

y

25 , 5 % en 60 - 64 a˜nos ) , mientras que en no

predominaron las mujeres más jóvenes ( 32 , 3 % en 55 - 59 a˜nos

y

26 , 3 % en 60 - 64 a˜nos ) . En relación a la

más frecuente en las dos vías de diagnóstico ( 29 , 0 % en PDPCM

y

28 , 2 % en no - PDPCM ) . En relación con el IMC , en

mujeres fue - ron de clase social alta ( 46 , 5 % en PDPCM

y

42 , 0 % en no - PDPCM ) , sin encontrar signiﬁcación estadística en

fue el más frecuente en los dos grupos ( 81 , 7 % en PDPCM

y

88 , 9 % en no - PDPCM ) . Respecto al grado histológico ,

la mitad de las mujeres presentaron grado II ( 52 , 4 % en PDPCM

y

53 , 8 % en no - PDPCM ) , seguido del grado I en

PDPCM ) , seguido del grado I en PDPCM ( 30 , 9 % )

y

del grado III en no - PDPCM ( 28 , 2 % ) . La

los tumores se encontraban en estadios poco avanzados ( PDPCM : 57 , 4 %

y

23 , 1 % en estadios I y II , respectivamente ; no - PDPCM

( PDPCM : 57 , 4 % y 23 , 1 % en estadios I

y

II , respectivamente ; no - PDPCM : 50 , 8 % y 30 ,

estadios I y II , respectivamente ; no - PDPCM : 50 , 8 %

y

30 , 6 % en estadios I y II , respectivamente ) . Las mujeres

- PDPCM : 50 , 8 % y 30 , 6 % en estadios I

y

II , respectivamente ) . Las mujeres diagnosticadas mediante PDPCM presentaron menos

presentaron menos recidivas que las diagnosticadas por no - PDPCM ( 3 , 2 %

y

10 , 9 % , respectivamente ) . En la tabla 1 también se muestran los resultados

. En la tabla 1 también se muestran los resultados de las asocia - ciones crudas

y

ajustadas según la vía diagnóstica . En el análisis bivariado se observa más

bivariado se observa más riesgo de ser diagnosticadas por PDPCM en las mujeres de menor

y

mayor edad ( ORc : 0 , 72 , IC95 % : 0 , 53

0 , 38 - 0 , 75 , en 65 - 69 a˜nos ) ,

y

en las de renta familiar disponible media - alta ( ORc : 0 , 67

En el modelo ajustado se mantiene el riesgo en los gru - pos de menor

y

mayor edad ( ORa : 0 , 66 , IC95 % : 0 , 44

0 , 35 - 0 , 89 , en 65 - 69 a˜nos ) ,

y

las mujeres de clase social baja presentan mayor riesgo de ser diagnosticadas por

cánceres invasivos , los de mayor grado histológico , los de estadio más avanzado

y

los recidivantes tienen más probabilidades de ser diagnosticados por no - PDPCM

1 , 77 ; IC95 % : 1 , 28 - 2 , 45 )

y

III ( ORc : 2 , 93 ; IC95 % : 1 , 96 -

3 , 64 , IC95 % : 1 , 94 - 6 , 83 )

y

los no recidivantes ( ORc : 3 , 64 ; IC95 % : 1 ,

1 , 60 ; IC95 % : 1 , 07 - 2 , 38 )

y

III ( ORa : 2 , 18 ; IC95 % : 1 , 31 -

3 , 29 ; IC95 % : 1 , 04 - 10 , 43 )

y

la presencia de recidivas ( ORa : 2 , 14 ; IC95 % : 1

lo largo del proceso de tratamiento el 91 , 8 % de las mujeres PDPCM

y

el 94 , 4 % de las no - PDPCM . Se observaron diferencias en

las alteraciones ungueales ( 45 , 0 % vs . 31 , 3 % )

y

las alteraciones en el sentido del gusto ( 43 , 3 % vs . 29

1 , 85 ; IC95 % : 1 , 45 - 2 , 35 )

y

las alte - raciones ungueales ( ORc : 1 , 80 ; IC95 % :

radioterapia , la recibieron 393 ( 78 , 8 % ) mujeres del grupo PDPCM

y

608 ( 79 , 3 % ) mujeres del grupo no - PDPCM , y

y 608 ( 79 , 3 % ) mujeres del grupo no - PDPCM ,

y

no se encontraron diferencias en las alteraciones cutáneas ni en el cansancio .

mente , recibieron hormonoterapia 409 ( 82 , 0 % ) mujeres del grupo PDPCM

y

641 ( 83 , 6 % ) mujeres del grupo no - PDPCM , y

y 641 ( 83 , 6 % ) mujeres del grupo no - PDPCM ,

y

el único efecto que mostró diferencias en el modelo univariado fue la pre - sencia

, 01 - 1 , 80 ) . Tabla 1 Descripción de las variables sociodemográﬁcas

y

las características de los tumores , y análisis de regresión logística univariado

Descripción de las variables sociodemográﬁcas y las características de los tumores ,

y

análisis de regresión logística univariado y multivariado de las diferentes vías

características de los tumores , y análisis de regresión logística univariado

y

multivariado de las diferentes vías de diagnóstico IC95 % : intervalo de conﬁanza

. a La información NS / NC ha sido excluida del cálculo de los porcentajes

y

del cálculo de las ORa . b Estadísticamente signiﬁcativo . Respecto a las terapias

no - PDPCM visitaron con mayor frecuencia al herborista ( 9 , 5 % )

y

al homeópata ( 9 , 0 % ) , con diferencias signiﬁcativas para el herbo

más frecuente en ambos grupos es la homeopatía ( 8 , 8 % en PDPCM

y

11 , 0 % en no - PDPCM ) , seguida por las plantas medicinales

no - PDPCM ) , seguida por las plantas medicinales ( 8 , 0 %

y

10 , 7 % , respectivamente ) referidas a la herbolaria en general ( tabla 3

3 ) . En cuanto a la autoayuda , se observaron diferencias en Tai Chi , Reiki

y

las técnicas de relajación , siendo las mujeres del grupo no - PDPCM las que

1 , 96 ; IC95 % : 1 , 23 - 3 , 14 )

y

las técnicas de relajación ( ORc : 1 , 84 ; IC95 % : 1

representa gráﬁcamente la frecuentación de profesionales de terapias no convencionales

y

los tratamientos recibidos según la vía de diagnóstico . El profesional con mayor

ﬁgura 2 , las terapias de autoayuda suelen presentar una frecuentación alta ,

y

destacan la meditación , el Qui - gong , el Tai - chi y el

, y destacan la meditación , el Qui - gong , el Tai - chi

y

el yoga . Se observan peque˜nas diferen - cias según el método diagnóstico :

cias según el método diagnóstico : el grupo PDPCM frecuenta más la meditación

y

el Qui - gong , mientras que en el grupo no - PDPCM predomina el

la Cohorte DAMA diagnosticadas en los PDPCM presentan tumores más diferenciados

y

en estadios menos evolucionados . Por otro lado , los tratamientos asociados a las

los tratamientos asociados a las mujeres diagnosticadas en los Tabla 2 Descripción

y

análisis de regresión logística univariado de las complicaciones y los efectos

Descripción y análisis de regresión logística univariado de las complicaciones

y

los efectos adversos de los tratamientos según el tipo de tratamiento y la vía

complicaciones y los efectos adversos de los tratamientos según el tipo de tratamiento

y

la vía de diagnóstico IC95 % : intervalo de conﬁanza del 95 % ; No

mama . a Estadísticamente signiﬁcativo . PDPCM presentan menos efectos adversos ,

y

las mujeres recurren menos a terapias no convencionales . Los PDPCM invitan a todas

recurren menos a terapias no convencionales . Los PDPCM invitan a todas las mujeres

y

favorecen la equidad . Las mujeres se controlan más19 y se contribuye a la disminución

invitan a todas las mujeres y favorecen la equidad . Las mujeres se controlan más19

y

se contribuye a la disminución de las desigualdades20 , 21 . Factores como el nivel

profesionales sanitarios pueden explicar las diferencias entre el nivel socioeconómico

y

la participación22 , 23 . No obstante , las muje - res de estatus socioeconómico

PDPCM son bien diferenciados . De la misma forma , presentan más ductales in situ

y

en estadios inicia - les , con un menor porcentaje de recidivas24 , 25 .

la clasiﬁcación TNM , es un indicador de probabilidad de recidiva a largo plazo

y

de supervivencia26 , 27 . Una de las aportaciones de los PDPCM es un manejo

precoces28 . La cirugía conservadora asociada a tratamientos locales con radioterapia ,

y

a tratamientos sistémicos con quimioterapia y hormonoterapia dependiendo de las

tratamientos locales con radioterapia , y a tratamientos sistémicos con quimioterapia

y

hormonoterapia dependiendo de las caracte - rísticas del tumor , está sustituyendo

corresponde a la realizada después de la cirugía conservadora en los estadios I

y

II . Esta asociación ha demostrado una reducción del riesgo de recaída locorregional

Esta asociación ha demostrado una reducción del riesgo de recaída locorregional

y

de enfermedad a distancia , y un aumento de la supervivencia global29 , 30 .

una reducción del riesgo de recaída locorregional y de enfermedad a distancia ,

y

un aumento de la supervivencia global29 , 30 . La correlación entre el estadio del

, 30 . La correlación entre el estadio del tumor , el tipo de cirugía

y

los efectos adversos se observa en nuestro estudio y también en la bibliografía

tumor , el tipo de cirugía y los efectos adversos se observa en nuestro estudio

y

también en la bibliografía consultada . El grupo PDPCM , probablemente debido a

menor agresividad de los tratamientos , presentó menos efectos Tabla 3 Descripción

y

análisis de regresión logística multivariado de las terapias no convencionales

y

de su realización según la vía de diagnóstico ¿ Ha visitado a algún profesional

precoz de cáncer de mama . a Estadísticamente signiﬁcativo . Tabla 4 Descripción

y

análisis de regresión logística multivariado del uso de terapias de autoayuda

: programa de detección precoz de cáncer de mama . adversos de la quimioterapia

y

menos osteoporosis derivada de la hormonoterapia . Aunque las cifras reportadas por

resultados vemos que también existe correlación entre la agresividad del tumor

y

la frecuentación de los diferentes pro - fesionales de terapias no convencionales

mujeres diagnosticadas fuera de los PDPCM , que presentan esta - dios más avanzados

y

más efectos adversos , las que más utilizan las terapias no convencionales . Respecto a

selección debido a que las mujeres fueron reclutadas de hospi - tales públicos

y

no es posible garantizar la representatividad de la muestra . Aun así , los hospitales

Aun así , los hospitales participantes son los más importan - tes de Barcelona

y

los que atienden la mayor proporción de casos . La información de la cohorte fue

mayoría autorreportada , con la posible presencia de un sesgo de información .

Y

una última limitación es que los datos presentados corresponden a un corte transversal

las pacientes mayores posi - bilidades de acceder a tratamientos más conservadores

y

, por lo tanto , con efectos adversos de menor impacto en su vida ,

tema ? Las principales vías diagnósticas son los programas de detección precoz

y

la asistencia sanitaria habitual . Los trata - mientos a las pacientes con cáncer

con cáncer de mama causan efectos adversos , que dependerán del tipo , la dosis

y

la duración de la terapia . No hay evidencia de la eﬁcacia y se desconocen

la dosis y la duración de la terapia . No hay evidencia de la eﬁcacia

y

se desconocen los peligros de las medicinas no convencionales , pero se utilizan

diagnostican en progra - mas de detección precoz . Las pacientes son de mayor edad

y

de clase social más alta , y los cánceres son más diferenciados . Los tratamientos

precoz . Las pacientes son de mayor edad y de clase social más alta ,

y

los cánceres son más diferenciados . Los tratamientos son más conservadores y

y los cánceres son más diferenciados . Los tratamientos son más conservadores

y

presentan menos efec - tos adversos . Existe una correlación entre los efectos adversos

y

la frecuentación a las medicinas no convencionales , en espe - cial de herbolario

las medicinas no convencionales , en espe - cial de herbolario . La proliferación

y

las medicinas no convencionales , junto con la escasa evidencia en el mundo occidental

occidental sobre sus efectos , hacen necesarios más estudios sobre las medicinas

y

las prácticas no convencionales utilizadas por las mujeres con cáncer de mama .

responsable del manuscrito ) aﬁrma que este manuscrito es un reporte honesto , preciso

y

transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria , que no se han omi

Gaceta Sanitaria , que no se han omi - tido aspectos importantes del estudio ,

y

que las discrepancias del estudio según lo previsto ( y , si son relevantes ,

importantes del estudio , y que las discrepancias del estudio según lo previsto (

y

, si son relevantes , registradas ) se han explicado . Contribuciones de autoría

explicado . Contribuciones de autoría J . Grau , investigador de la Cohorte DAMA

y

coordinador de los programas de detección precoz del Hospital Clínic , dise˜nó

detección precoz del Hospital Clínic , dise˜nó el estudio . I . Torá , estadística

y

data manager de los programas de detección precoz , junto con B . Oliver ,

participaron en la búsqueda bibliográﬁca , el aná - lisis de los resultados

y

la redacción de los distintos borradores del manuscrito . X . Bargalló es investigador

distintos borradores del manuscrito . X . Bargalló es investigador de la Cohorte DAMA

y

res - ponsable del cribado de cáncer de mama por la parte del diagnóstico por

parte del diagnóstico por la imagen ; ha contribuido en la redacción del manuscrito

y

la selección de las variables de estudio en cuanto a las terapias no con - vencionales

responsable del programa de cribado de cáncer de mama del Hospital Clínic ; ha revisado

y

contribuido en la redacción del manuscrito . R . Puigpinós - Riera es la investigadora

Puigpinós - Riera es la investigadora principal del Proyecto DAMA ; ha revisado

y

contribuido en las dis - tintas versiones del manuscrito , y participó en la selección

DAMA ; ha revisado y contribuido en las dis - tintas versiones del manuscrito ,

y

participó en la selección de las variables necesarias para llevar a cabo el estudio

trabajo Cohorte DAMA participan aportando los datos de sus respectivos hospitales

y

con lecturas críticas de los manuscri - tos y trabajos diversos que emanan de los

datos de sus respectivos hospitales y con lecturas críticas de los manuscri - tos

y

trabajos diversos que emanan de los resultados obtenidos del estudio . Gac Sanit

ecológico que recogió los casos de muerte por tuberculosis registrados entre 2006

y

2016 en la capital del Estado de Mato Grosso ( Brasil ) . Los determinantes

componentes principales para identiﬁcar dimensiones de determinantes sociales ,

y

se aplicó regresión logística múltiple para veriﬁcar asociaciones entre las

para veriﬁcar asociaciones entre las dimensiones de los determinantes sociales

y

el riesgo de muerte por tuberculosis . El error estándar se estableció en un 5

p = 0 , 04 ) . Los determinantes sociales « bajo nivel escolar »

y

« pobreza » se mostraron asociados al riesgo de muerte por tuberculosis ( odds

tuberculosis es un problema asociado a los determinantes sociales . Las políticas de salud

y

los programas de protección social pueden contribuir a enfrentarse a este problema

enfrentarse a este problema . Introducción La tuberculosis , a pesar de ser evitable

y

curable , es una de las principales causas de muerte en el mundo , pues

las tasas de mortalidad del virus de la inmunodeﬁcien - cia humana ( VIH )

y

de la malaria1 . La Organización Mundial de Salud ( OMS ) , mediante la

propuesto la meta de reducir la mortalidad mundial por tuberculosis hasta el a˜no 2035 ,

y

eliminar esta enfermedad en el a˜no 20501 . Estas metas imponen una reestructuración

den Countries de los países denominados BRICS ( Brasil , Rusia , India , China

y

África del Sur ) , debido a que representan la mayor carga de tuberculosis en

. Brasil ocupa la vigésima posición mundial en número de casos de tuberculosis

y

la decimonovena en coinfección de tuberculosis y VIH1 . Mato Grosso destaca como

número de casos de tuberculosis y la decimonovena en coinfección de tuberculosis

y

VIH1 . Mato Grosso destaca como uno de los Estados con mayor número de casos

tasa de mor - talidad de 3 , 6 muertes por 100 . 000 habitantes

y

una letalidad del 16 , 71 % 2 . Es pertinente considerar que la insuﬁciente

notiﬁcación de casos aún es un problema en esta región3 . Según los modelos matemáticos

y

los estudios observacionales , la desigualdad social en salud es un agravante de

contribuye al análisis de la situación de salud de la población de forma integral ,

y

faci - lita el desarrollo de medidas preventivas adecuadas para el avance progresivo

adecuadas para el avance progresivo hacia la universalidad del acceso a la salud

y

el éxito de iniciativas intersectoriales6 . Los estudios brasile˜nos conﬁrman

con el aumento de la incidencia de tuberculosis7 , la coinfección por tuberculosis

y

VIH8 , y el abandono del tratamiento9 . Sin embargo , en pocos casos se han

aumento de la incidencia de tuberculosis7 , la coinfección por tuberculosis y VIH8 ,

y

el abandono del tratamiento9 . Sin embargo , en pocos casos se han explorado los

de salud , con la baja calidad en el diagnóstico , con el tratamiento inadecuado

y

con el abandono del tratamiento12 . Este estudio tuvo por objetivo evaluar la magnitud

tuberculosis en una ciudad de alta incidencia de esta enfermedad . Método Dise˜no

y

lugar del estudio El presente estudio ecológico se desarrolló en Cuiabá , capital

ﬁg . 1 ) . La ciudad tiene un área de 3552 , 82 km2

y

una densidad demográﬁca de 155 , 19 habitantes por km2 , con una población estimada

, 19 habitantes por km2 , con una población estimada de 551 . 098 habitantes

y

una concentración del 98 , 13 % en el área urbana . En 2010 ,

En 2010 , el índice de desarrollo humano municipal fue de 0 , 785 ,

y

el índice de Gini fue de 0 , 5913 . Población de estudio y fuentes

, y el índice de Gini fue de 0 , 5913 . Población de estudio

y

fuentes de información La población estuvo conformada por los casos de muerte por

la zona urbana de la capi - tal de Mato Grosso entre los a˜nos 2006

y

2016 . Se excluyeron de la muestra los casos de muerte por tuberculosis como diagnóstico

secundario . Los datos se obtuvieron del Sistema de Información sobre Mortalidad

y

del Departamento de Vigilancia en Salud de la Secretaría Municipal de Salud de Cuiabá

desarrollo humano , que son áreas localizadas en el interior de una región metropolitana

y

se encuentran conformadas por zonas con un mínimo de 400 domicilios particulares

conformadas por zonas con un mínimo de 400 domicilios particulares permanentes ,

y

son construidas a partir de las características socioeconómicas de un barrio ,

En relación con la raza , se adoptó la deﬁnición del Instituto Brasilero de Geografía

y

Estadística , que establece que la raza de la población brasile˜na se conforma

destacar que la raza mestiza se reﬁere al mestizaje entre personas de raza blanca

y

negra . Se construyeron los determinantes sociales contemplando las dimensiones de

construyeron los determinantes sociales contemplando las dimensiones de renta , escolaridad

y

pobreza , a partir de variables contenidas en el Atlas de Desarrollo Humano de Brasil15

tuberculosis fueron georreferenciadas a partir de las coordenadas geográﬁcas ( latitud

y

longitud ) de las direccio - nes residenciales de las personas fallecidas . Se utilizó

software de acceso libre Google Earth® para la localización de las direccio - nes

y

Terra View 4 . 2 . 2 para georreferenciarlas , y se hizo shape de

las direccio - nes y Terra View 4 . 2 . 2 para georreferenciarlas ,

y

se hizo shape de puntos para cada dirección . Los casos de muerte se distribuyeron

2016 . Se realizó un análisis descriptivo de las variables sociodemográﬁcas

y

los resultados se presentaron como frecuencias absolutas y por - centajes . Se identiﬁcaron

variables sociodemográﬁcas y los resultados se presentaron como frecuencias absolutas

y

por - centajes . Se identiﬁcaron las agrupaciones de riesgo ( clusters ) para mor

por tuberculosis utilizando la estadística de barredura propuesta por Kulldorff

y

Nagarwalla16 , basada en la razón de la máxima verosimilitud entre las áreas .

ense˜nanza básica completa Porcentaje de personas en domicilios vulnerables a la pobreza

y

en los que ningún residente tiene ense˜nanza básica completa Promedio de la renta

población de 25 a˜nos o más que no saben leer o escribir una nota simple

y

el total de personas en este grupo multiplicado por 100 Razón entre las personas

en domicilios en que ninguno de los moradores tiene ense˜nanza básica completa

y

la población total residente en domicilios particulares permanentes multiplicado

renta per cápita inferior a la mitad del salario mínimo de agosto de 2010 )

y

en los que ningún residente tiene ense˜nanza básica completa . Se consideran solo

mortalidad se calculó a partir de la razón entre la suma de las muertes registradas

y

la población de cada unidad de desarrollo humano . Posteriormente , se multiplicó

de desarrollo humano . Posteriormente , se multiplicó el resultado por 100 . 000

y

luego por 1 / 11 , referente a los a˜nos de estudio . Figura 2

de estudio . Figura 2 . A ) Distribución espacial de los casos de muerte

y

área de riesgo para la mortalidad por tuberculosis . B ) Distribución espacial

, test de Kaiser - Meyer - Olklin con adecuación mínima de 0 , 50

y

prueba de esfericidad de Bartlett con p < 0 , 0517 . Para la deﬁnición

( 0 ) . Estas áreas fue - ron las variables dependientes del estudio ,

y

las dimensiones de los determinantes sociales fueron las variables independientes

adoptando el procedimiento stepwise - forward basado en la razón de verosimilitud ,

y

los resultados se presentaron como odds ratios ( OR ) con sus intervalos de conﬁanza

porcentaje de varia - ciones ocurridas en el logaritmo de la razón de probabilidades ,

y

se aplicó el test de Hosmer y Lemeshow para estimar la cali - dad del

el logaritmo de la razón de probabilidades , y se aplicó el test de Hosmer

y

Lemeshow para estimar la cali - dad del ajuste del modelo . Adicionalmente , se

. El análisis estadístico se realizó con el software SPSS versión 20 . 0 ,

y

los mapas temáticos se elaboraron con el software ArcGis versión 10 . 5 . Aspectos

software ArcGis versión 10 . 5 . Aspectos éticos En conformidad con las Directrices

y

Normas Reguladoras de Investigación en Seres Humanos establecidas en la resolución

, 4 % ) fueron excluidos por errores en el registro de direc - ción

y

5 ( 2 , 2 % ) por ausencia de direcciones en la declaración de

las muertes por tuberculosis ocurrieron en hombres ( 165 , 73 , 3 % )

y

en personas de raza mestiza ( 155 . 68 , 9 % ) . La

155 . 68 , 9 % ) . La edad mínima fue de 9 meses

y

la edad máxima fue de 94 a˜nos , con un promedio de 58 , 16

94 a˜nos , con un promedio de 58 , 16 ± 17 , 8 a˜nos

y

una mediana de 59 a˜nos . El 44 , 9 % ( 101 ) eran

de 59 a˜nos . El 44 , 9 % ( 101 ) eran individuos solteros

y

el 20 , 0 % ( 45 ) no tenía escolaridad . La tuber -

de raza negra , de 3 , 4 muertes por 100 . 000 habitantes ;

y

en personas de raza blanca , de 2 , 0 muertes por 100 . 000

vulnerables a la pobreza Porcentaje de personas en domicilios vulnerables a la pobreza

y

en los que ninguno de los residentes tiene ense˜nanza básica completa Porcentaje

tuberculosis . una varianza total explicada del 34 , 77 % . Las dimensiones 1

y

2 explicaron el 92 , 40 % de la variabilidad de los datos . El

datos . El test de Kaiser - Meyer - Olklin fue de 0 , 75

y

el test de Bartlett arrojó un valor de p < 0 , 001 . La

las variables de vulnerabilidad , pobla - la dimensión 2 ción de extrema pobreza

y

analfabetismo , y consideró la variable de renta domiciliaria . En la ﬁgura 3

vulnerabilidad , pobla - la dimensión 2 ción de extrema pobreza y analfabetismo ,

y

consideró la variable de renta domiciliaria . En la ﬁgura 3 se muestra la distribución

de discriminación del riesgo de muerte por tuberculosis es del 75 , 6 % ,

y

que al incorporar la dimensión 2 , el valor de la capaci - dad de

. El valor del coeﬁciente de Nagelkerke - R2 fue de 0 , 36 ,

y

en el test de Hosmer y Lemeshow se obtuvo p = 0 , 996 .

Nagelkerke - R2 fue de 0 , 36 , y en el test de Hosmer

y

Lemeshow se obtuvo p = 0 , 996 . Discusión El estudio tuvo como objetivo

identiﬁcó un área de riesgo espacial , caracterizada por zonas con baja escolaridad

y

pobreza extrema , asociadas al riesgo de muerte por tuberculosis , y áreas con mayor

escolaridad y pobreza extrema , asociadas al riesgo de muerte por tuberculosis ,

y

áreas con mayor renta per cápita asociadas a un efecto protector . Según los datos

población masculina de raza mestiza , de estado civil soltero , con edad avanzada

y

baja escolaridad10 , 11 . Los hombres comúnmente presentan menor cuidado de su salud

comúnmente presentan menor cuidado de su salud , menos asistencia a los servicios de salud

y

una peor adhe - sión al tratamiento18 , y en consecuencia una mayor vulnerabilidad

asistencia a los servicios de salud y una peor adhe - sión al tratamiento18 ,

y

en consecuencia una mayor vulnerabilidad a morir por tuberculosis . La mayor frecuencia

OR : odds ratio ; ROC : Receiver Operating Characteristic . Dimensión 1 : pobreza

y

déﬁcit de escolaridad . Dimensión 2 : renta domiciliaria . a la comorbilidad

escolaridad . Dimensión 2 : renta domiciliaria . a la comorbilidad que este grupo presenta

y

a la mayor deﬁciencia inmunitaria19 . La baja escolaridad puede favorecer la ocurrencia

la relevancia de identiﬁcar los determinantes sociales para la equidad en salud

y

progreso en los países21 . Nosotros hallamos que los determinantes sociales ejercen

principalmente porque este grupo de personas concentra la mayor carga de tuberculosis

y

el más alto número de muertes por esta causa1 . Los resultados de este estudio

evidenciado que las áreas con mayor renta presentan mejores niveles de salud general

y

una baja mortalidad por tuberculosis . La baja renta y la pobreza son indicadores

mejores niveles de salud general y una baja mortalidad por tuberculosis . La baja renta

y

la pobreza son indicadores que están relacio - nados , aunque la pobreza no se

exclusivamente a la renta debido a que también se ve inﬂuida por las dimensiones política

y

cultural . La dimensión cultural envuelve la naturaliza - ción de la pobreza como

del individuo para la población pobre suele estar desprovista del poder político

y

de la representación pública22 . Nuestro estudio evidenció que la mor - talidad

así como en la disminución de la tuberculosis24 . Países como Noruega , Finlandia

y

Suecia pre - sentan indicadores de mortalidad por tuberculosis más bajos que otros

mortalidad por tuberculosis más bajos que otros países con menores niveles de educación

y

problemas de acceso a la educación . Los programas de control de la tuberculosis

control de la tuberculosis han avanzado incor - porando tecnologías diagnósticas

y

tratamientos farmacológicos más eﬁcientes , lo cual ha ayudado a combatir esta

, lo cual ha ayudado a combatir esta enfermedad1 . En Brasil , el diagnóstico

y

el tratamiento de la tuberculosis son gratuitos , así como el diagnóstico y el

diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis son gratuitos , así como el diagnóstico

y

el tratamiento de las personas portadoras del VIH , que presentan un mayor riesgo

políticas sociales . Los problemas sociales son un reﬂejo de las políticas públicas

y

perjudican los esfuerzos realizados hasta la actualidad1 . Es pre - ciso que en Brasil

protección social se asocia inversamente con la mortali - dad por tuberculosis ,

y

sugieren que un mayor gasto en protección social contribuye a reducir la mortalidad

embargo , en la actualidad , Brasil atraviesa por una crisis política , ﬁscal

y

ﬁnanciera que ha impulsado medidas de austeridad que afectan al sistema de protección

ha impulsado medidas de austeridad que afectan al sistema de protección social ,

y

existe el riesgo de que se suspenda la ﬁnanciación de estas políticas28 , 29

de la tuberculosis31 , 32 . Sin embargo , estas dos estrate - gias son sinérgicas

y

no es posible optar aisladamente por utilizar una de ellas ; al contrario , las

combinación , impulsando la incorporación de nuevas tecnologías para el diagnóstico

y

el tratamiento de la tuberculosis en contextos locales . Los resultados de este estudio

necesidad de impul - sar políticas sociales especíﬁcas para combatir la pobreza ,

y

fortalecer los programas de transferencia de renta e inversión edu - cacional de

fortalecer los programas de transferencia de renta e inversión edu - cacional de jóvenes

y

adultos . Estas políticas deben ser impulsadas en la capital de Mato Grosso , en

cualitativos sobre la existencia de diferencias entre los determinantes sociales

y

el sexo33 , 34 , que no ha sido investigada en estudios epidemiológicos en Brasil

salud , la calidad de los cuidados ofrecidos para los pacientes con tuberculosis

y

la presencia de redes de apoyo social o comunitario . Entre las limitaciones del

. La dis - tribución diferenciada de la mortalidad por tuberculosis para hombres

y

mujeres puede sugerir que los determinantes sociales asociados al riesgo son diferentes

Grosso se encuentra asociada a los determinantes sociales de renta familiar , pobreza

y

bajo nivel de escolaridad . Las acciones de protección social dirigidas a mejo -

tuberculosis se ha los determinantes sociales relacionados con incidencia , la transmisión

y

el abandono del tratamiento . Este estudio avanza en la investigación de los determinantes

responsable del manuscrito ) aﬁrma que este manuscrito es un reporte honesto , preciso

y

transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria , que no se han omi

Gaceta Sanitaria , que no se han omi - tido aspectos importantes del estudio ,

y

que las discrepancias del estudio según lo previsto ( y , si son relevantes ,

importantes del estudio , y que las discrepancias del estudio según lo previsto (

y

, si son relevantes , registradas ) se han explicado . Contribuciones de autoría

y

la interpretación de datos . J . D . Alves , R . A .

A . Arcêncio , D . Cartagena - Ramos , M . Fuentealba - Torres

y

R . C . Fiorati participaron el análisis del manuscrito y en el reporte de

. Fuentealba - Torres y R . C . Fiorati participaron el análisis del manuscrito

y

en el reporte de resultados . Todas las personas ﬁrmantes participaron en la elaboración

en la elaboración del reporte ﬁnal del estu - dio , consensuaron su contenido

y

aprobaron la versión ﬁnal de este manuscrito . Coronavirus y Riñón INTRODUCCIÓN

consensuaron su contenido y aprobaron la versión ﬁnal de este manuscrito . Coronavirus

y

Riñón INTRODUCCIÓN En diciembre de 2019 , fue reconocida una la enfermedad respiratoria

reconocida una la enfermedad respiratoria por Coronavirus 2019 - nCoV llamada Covid - 19

y

reportada en 27 pacientes con neumonía de causa no filiada en Hubei ( China )

de síndrome respiratorio agudo severo ( SARS ) [ 2 ] que apareció en 2002

y

2003 , y con el síndrome respiratorio del Medio Oriente ( MERS ) en 2012

agudo severo ( SARS ) [ 2 ] que apareció en 2002 y 2003 ,

y

con el síndrome respiratorio del Medio Oriente ( MERS ) en 2012 [ 3 ]

2012 [ 3 ] . Se trata de una enfermedad que condiciona muchos retos de prevención

y

control ya que es fácilmente transmisible y se complica en al menos la mitad de

condiciona muchos retos de prevención y control ya que es fácilmente transmisible

y

se complica en al menos la mitad de los casos con procesos respiratorios agudos de

en el mundo 236 . 703 casos con 9824 fallecimientos , 86 . 676 recuperados

y

140 . 203 activos de los que 7 . 179 son graves [ 4 ]

] . La mayoría de los casos corresponden a China ( 56 casos / millón

y

ya estabilizada ) pero en Europa , hay países como Italia con más prevalencia (

de alarma ) , la enfermedad va progresivamente ascendiendo ( hoy 379 / millón )

y

es muy posible que en poco tiempo alcance las cifras de Italia . Estas cifras

Estas cifras se anotan en un momento de inicio de la infección en muchos países

y

no hay cálculos sobre la cifra final a la que podemos llegar , pero para

Ministerio de Sanidad , Gobierno de España . Esta pandemia amenaza la salud mundial ,

y

entre otros , debe ser estudiada por los especialistas en Nefrología por cuanto

en Nefrología por cuanto hay matices importantes a considerar como : frecuencia

y

tipos de afectación renal , consideraciones de prevención y tratamiento en pacientes

considerar como : frecuencia y tipos de afectación renal , consideraciones de prevención

y

tratamiento en pacientes en diálisis y en el campo del trasplante renal , aquellos

afectación renal , consideraciones de prevención y tratamiento en pacientes en diálisis

y

en el campo del trasplante renal , aquellos aspectos relacionados con la donación

confirmado por laboratorio de 552 hospitales en 30 provincias , regiones autónomas

y

municipios en China hasta el 29 de enero de 2020 [ 5 ] . En

China . Hay que destacar que los pacientes a menudo se presentan sin fiebre ,

y

muchos no tenían hallazgos radiológicos anormales , lo que condiciona una gran

una gran dificultad para el control epidemiológico . Un porcentaje muy pequeño

y

en casos severos ( 2 , 9 % ) presentaron Insuficiencia Renal Aguda ( IRA

características clínicas de Covid - 19 imitan las de SARS - CoV . La fiebre

y

la tos fueron los síntomas dominantes y los síntomas gastrointestinales fueron

las de SARS - CoV . La fiebre y la tos fueron los síntomas dominantes

y

los síntomas gastrointestinales fueron poco frecuentes , lo que les sugiere una

en el tropismo viral en comparación con el SARS - CoV , MERS - CoV

y

la gripe estacional . La ausencia de fiebre en Covid - 19 es más frecuente

es más frecuente que en la infección por SARS - CoV ( 1 % )

y

MERS - CoV ( 2 % ) , por lo que la detección de fiebre

puede no ser un signo excluyente para el diagnóstico . La linfocitopenia fue común

y

, en algunos casos , grave , con una tasa de mortalidad del 1 ,

: • COVID - 19 generalmente causa síntomas parecidos a la gripe , como fiebre

y

tos . • Los síntomas pueden tardar hasta 14 días en aparecer después de la

la exposición al virus . • En algunos pacientes , particularmente los ancianos

y

otros con otras afecciones de salud crónicas , estos síntomas pueden convertirse

pueden convertirse en neumonía , con opresión en el pecho , dolor en el pecho

y

falta de aliento . • Parece comenzar con fiebre , seguida de tos seca .

solo alrededor del 5 % de los pacientes ] . Dolor de garganta , estornudos

y

congestión nasal son signos de resfriado . • El 80 , 9 % de las

9 % de las infecciones son leves [ con síntomas similares a la gripe ]

y

pueden recuperarse en el hogar . • El 13 , 8 % son graves y

y pueden recuperarse en el hogar . • El 13 , 8 % son graves

y

desarrollan enfermedades graves , como neumonía • 4 , 7 % son críticas y pueden

graves y desarrollan enfermedades graves , como neumonía • 4 , 7 % son críticas

y

pueden incluir : insuficiencia respiratoria , shock séptico y daño a multiorgánica

7 % son críticas y pueden incluir : insuficiencia respiratoria , shock séptico

y

daño a multiorgánica . • En aproximadamente el 2 % de los casos notificados ,

recuperación desde el comienzo de los síntomas en casos leves es aproximadamente 2 semanas

y

con enfermedad grave o crítica : 3 a 6 semanas . • El tiempo desde

la enfermedad grave [ incluida la hipoxia ] : 1 semana . COVID - 19

Y

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Aunque la clínica fundamental de la enfermedad por Covid

por Covid - 19 es respiratoria , también hay como veremos complicaciones renales

y

digestivas . Pero para el especialista en Nefrología es muy importante conocer que

sistemas cardiovascular e inmune . ECA 2 está involucrado en la función cardíaca

y

desarrollo de hipertensión y diabetes mellitus . Además , ECA2 ha sido identificado

. ECA 2 está involucrado en la función cardíaca y desarrollo de hipertensión

y

diabetes mellitus . Además , ECA2 ha sido identificado como un receptor funcional

de la proteína del virus a ECA2 , que se expresa altamente en el corazón

y

pulmones . El Covid - 19 invade principalmente las células epiteliales alveolares

datos en humanos . El Council de Hipertensión de la Sociedad Europea de Cardiología

y

la Sociedad Española de Cardiología recomiendan encarecidamente que los médicos

y

los pacientes continúen el tratamiento con su terapia antihipertensiva habitual

guías clínicas , teniendo en cuenta la situación hemodinámica del paciente .

Y

sobre el Ibuprofeno y COVID - 19 : • La posible relación entre la exacerbación

teniendo en cuenta la situación hemodinámica del paciente . Y sobre el Ibuprofeno

y

COVID - 19 : • La posible relación entre la exacerbación de infecciones con ibuprofeno

19 : • La posible relación entre la exacerbación de infecciones con ibuprofeno

y

ketoprofeno se están evaluando para toda la Unión Europea en el Comité de Evaluación

que emergió en Cantón ( China ) . El SARS es una enfermedad altamente contagiosa

y

predominantemente neumónica causada por un nuevo coronavirus [ CoV ] ahora conocido

reservorio animal aún incierto , tal vez murciélagos , que se propagó a otros animales

y

a los primeros humanos infectados A los pocos meses , la enfermedad se propagó en

propagó en más de dos docenas de países en Norteamérica , Suramérica , Europa

y

Asia antes de que se pudiera contener el brote global de 2003 . Según la

[ 2 ] , los pulmones no fueron los únicos órganos involucrados . Diarrea severa

y

disfunción hepática fueron los síntomas de presentación en algunos pacientes

aparecieron en algunos casos episodios de Insuficiencia Renal Aguda . Kwok Hong Chu

y

cols [ 11 ] realizaron un análisis retrospectivo en 536 pacientes con SARS con creatinina

infección viral . La insuficiencia renal aguda se explicaba por factores prerrenales

y

renales en el contexto del fracaso multiorgánico con suelta citoquínica . La tasa

hibridación in situ encontraron el virus SARS Co - V en el tracto gastrointestinal

y

en el túbulo contorneado distal . Estos resultados sugieren que , además del sistema

SARS - CoV detectable también pueden ser objetivos de infección por SARS - CoV .

Y

por consiguiente , además de la propagación viral a través de una vía respiratoria

de una vía respiratoria , el SARS - CoV puede excretarse a través de heces

y

de la orina , lo que conduce a la transmisión del virus . Síndrome Respiratorio

o MERS - CoV . Este virus fue primero reportado en 2012 en Arabia Saudita

y

probablemente provenía de una fuente animal ( camellos ) . Hasta el momento , se

CoV causa síntomas similares a los del SARS pero con un curso clínico distinto

y

una alta tasa de letalidad de 35 % a 50 % . La mayoría de

de garganta , dolor de cabeza , rinorrea , náuseas , vómitos , dolor abdominal

y

diarrea . La disnea es una queja frecuente , la mayoría de los pacientes desarrollan

una queja frecuente , la mayoría de los pacientes desarrollan neumonía ( 70 % )

y

finalmente , requieren ingreso en una unidad de cuidados intensivos . En cuanto a

En cuanto a la afectación renal , en una serie de 30 pacientes , el 60 %

y

el 73 , 3 % mostraron resultados positivos de albúmina y sangre en las pruebas

, el 60 % y el 73 , 3 % mostraron resultados positivos de albúmina

y

sangre en las pruebas con tira reactiva respectivamente . El 50 % de los pacientes

SARS , según la literatura . Los experimentos comparativos de infección con SARS

y

MERS - CoV en células renales humanas primarias versus células epiteliales bronquiales

bronquiales humanas primarias mostraron infección citopatógena solo en células renales ,

y

solo si estaban infectados con MERS - CoV . Ello significa algo que aún no

MERS - CoV . Ello significa algo que aún no conocemos del 2019 - nCoV

y

es que , si como demuestra el estudio de Eckerle y cols [ 14 ] , si

no conocemos del 2019 - nCoV y es que , si como demuestra el estudio de Eckerle

y

cols [ 14 ] , si el riñón realmente constituye un sitio de replicación primaria

- 19 El alto grado de similitud en el mecanismo celular del 2019 - nCoV

y

el SARS - CoV sugiere que los factores de riesgo de mortalidad también podrían

( 3 - 9 % ) [ 15 ] [ 16 ] . Zhen li

y

cols [ 17 ] presentan un estudio sobre las alteraciones renales en 59 pacientes infectados

pacientes infectados por Covid - 19 ( incluidos 28 diagnosticados como casos graves

y

3 muertes ) . El 63 % ( 32 / 51 ) de los pacientes

presentaron proteinuria en fases muy iniciales . El 19 % ( 11 / 59 )

y

el 27 % ( 16 / 59 ) de los pacientes tenían un nivel elevado

( 16 / 59 ) de los pacientes tenían un nivel elevado de creatinina plasmática

y

nitrógeno ureico respectivamente . La tomografía computarizada mostró anomalías

riñones en el 100 % ( 27 / 27 ) de los pacientes con inflamación

y

edema . Apuntan a la idea de que el daño renal es común en los

idea de que el daño renal es común en los pacientes de Covid - 19

y

puede ser una de las principales causas de gravedad de la enfermedad por la infección

la enfermedad por la infección por el virus contribuyendo al fallo multiorgánico

y

muerte . Por consiguiente , la monitorización de la función renal es muy importante

función renal es muy importante , como lo es también el inicio de tratamiento continuo

y

precoz del fallo renal con terapias continuas . Cheng et al [ 18 ] informaron

un 12 , 3 % fallecieron en el hospital , el 44 % tenía proteinuria

y

hematuria y 26 , 7 % tenían hematuria al ingreso , y la prevalencia de

, 3 % fallecieron en el hospital , el 44 % tenía proteinuria y hematuria

y

26 , 7 % tenían hematuria al ingreso , y la prevalencia de creatinina sérica

% tenía proteinuria y hematuria y 26 , 7 % tenían hematuria al ingreso ,

y

la prevalencia de creatinina sérica elevada y nitrógeno ureico en sangre fueron

7 % tenían hematuria al ingreso , y la prevalencia de creatinina sérica elevada

y

nitrógeno ureico en sangre fueron 15 , 5 % y 14 , 1 % respectivamente

prevalencia de creatinina sérica elevada y nitrógeno ureico en sangre fueron 15 , 5 %

y

14 , 1 % respectivamente . Durante el período de estudio , IRA ocurrió en

la respuesta inflamatoria sistémica inducida es algo aún por determinar . Da Xu

y

cols [ 7 ] encontraron que los podocitos y las células del túbulo proximal eran

aún por determinar . Da Xu y cols [ 7 ] encontraron que los podocitos

y

las células del túbulo proximal eran células huésped potenciales para el SARS

nCoV se ha centrado principalmente en la prevención de infecciones , detección

y

monitorización , y tratamiento de soporte si fuera necesario . No existe un tratamiento

principalmente en la prevención de infecciones , detección y monitorización ,

y

tratamiento de soporte si fuera necesario . No existe un tratamiento recomendado

Medidas generales Las diferentes medidas son protectoras para el personal sanitario

y

bien conocidas como : equipo completo de protección , distancia y aislamiento .

personal sanitario y bien conocidas como : equipo completo de protección , distancia

y

aislamiento . En lo que se refiere al paciente infectado depende de la gravedad y

y aislamiento . En lo que se refiere al paciente infectado depende de la gravedad

y

junto con adecuada nutrición e hidratación , en casos graves lo mismo que a cualquier

graves lo mismo que a cualquier paciente crítico respecto a mantener oxigenación

y

estabilidad hemodinámica , con prevención de infección secundaria . Corticoides

utilizados durante los brotes del síndrome respiratorio agudo severo [ SRAS ] - CoV1

y

del síndrome respiratorio del Medio Oriente [ MERS ] y han sido también utilizados

[ SRAS ] - CoV1 y del síndrome respiratorio del Medio Oriente [ MERS ]

y

han sido también utilizados en pacientes con Covid - 19 . Los corticoides por una parte

en pacientes con SARS , solo cuatro estudios proporcionaron datos concluyentes ,

y

fueron un efecto perjudicial [ 19 ] . Una revisión de tratamientos para el síndrome

pruebas suficientes para recomendar tratamiento con corticosteroides [ 20 ] . Por tanto

y

de acuerdo con Rusell y cols [ 21 ] , no hay datos que apoyen

recomendar tratamiento con corticosteroides [ 20 ] . Por tanto y de acuerdo con Rusell

y

cols [ 21 ] , no hay datos que apoyen el uso de los corticosteroides

CoV . Los datos observacionales disponibles sugieren un aumento de la mortalidad

y

las tasas de infección secundaria en influenza , depuración viral deteriorada en

infección secundaria en influenza , depuración viral deteriorada en SARS - CoV

y

MERS - CoV y complicaciones de la terapia con corticosteroides en sobrevivientes

secundaria en influenza , depuración viral deteriorada en SARS - CoV y MERS - CoV

y

complicaciones de la terapia con corticosteroides en sobrevivientes . No es de esperar

actualidad demostrado ningún efecto positivo por un antiviral . En el momento actual

y

basado en un solo caso favorable [ 22 ] , existe un ensayo clínico en

Kaletra Abbie un antiguo retroviral inhibidor de la proteasa usado contra el HIV )

y

100 al grupo de atención estándar . Los resultados presentados en marzo 2020 no

hallazgos de las imágenes pulmonares , promover una conversión negativa al virus

y

acortar la evolución de la enfermedad sin efectos adversos severos [ 24 ] . Tocilizumab

reumatoide . Se indicaría en pacientes con COVID - 19 con grave afectación pulmonar

y

niveles elevados de IL - 6 ; el objetivo es frenar la tormenta citoquínica que

objetivo es frenar la tormenta citoquínica que el virus produce en casos graves

y

es responsable del fallo multiorgánico El agente está siendo evaluado en un ensayo

la viremia . Puesto que no hay un tratamiento específico contra el COVID - 19

y

que hay evidencia que muestra que el plasma convaleciente de pacientes que se han

aparición de efectos adversos graves , podría valer la pena probar la seguridad

y

la eficacia de la transfusión de plasma de pacientes infectados convalecientes con

Aunque la infección por 2019 - nCoV parece ser débil en la mayoría de humanos

y

la transmisión es probable que ocurra solo cuando se desarrolla enfermedad del tracto

debido en parte a la acción citopática del virus , pero fundamentalmente a sepsis

y

liberación en cascada de citoquinas , que mientras la función pulmonar se deteriora

citoquinas , que mientras la función pulmonar se deteriora , inducen fracaso renal agudo

y

alteraciones cardiacas y hepáticas . En los síndromes de disfunción orgánica

función pulmonar se deteriora , inducen fracaso renal agudo y alteraciones cardiacas

y

hepáticas . En los síndromes de disfunción orgánica , cuando el tratamiento farmacológico

farmacológico simplemente no está disponible o no es eficaz , la ventilación mecánica

y

el soporte hemodinámico parecen ser la única estrategia terapéutica posible .

diferentes órganos en una condición de disfunción multiorgánica . Usando circuitos

y

dispositivos extracorpóreos específicos , corazón , pulmones , riñones y el hígado

circuitos y dispositivos extracorpóreos específicos , corazón , pulmones , riñones

y

el hígado pueden ser reemplazados parcialmente o al menos , sostenidos durante la

severas de disfunción renal un soporte significativo para el control de solutos

y

fluidos . Lo mismo es cierto para los dispositivos de asistencia ventricular izquierda

izquierda en caso de insuficiencia cardíaca refractaria o diálisis de albúmina

y

hemoperfusión en caso de disfunción hepática e hiperbilirrubinemia [ 27 ] . Según

eliminación de citoquinas con hemoperfusión con filtros con sorbentes biocompatibles

y

resinas microporosas ha obtenido mejoría en el soporte hemodinámico y recuperación

biocompatibles y resinas microporosas ha obtenido mejoría en el soporte hemodinámico

y

recuperación de la función del órgano . Los pacientes añosos , con comorbilidad

y

con factores de riesgo cardiovascular tienen un mayor riesgo de sufrir una infección

dentro de esta población en riesgo , dadas sus características basales habituales

y

los mencionados hallazgos epidemiológicos . Por otra parte , debido seguramente

una serie de recomendaciones para el manejo por parte del personal de nefrología

y

de las unidades de hemodiálisis . Los objetivos fundamentales de estas recomendaciones

fundamentales de estas recomendaciones son : en primer lugar , identificar de manera eficaz

y

precoz aquellos pacientes en riesgo de infección por 2019 - nCoV y en caso de

manera eficaz y precoz aquellos pacientes en riesgo de infección por 2019 - nCoV

y

en caso de sospecha , confirmarlo con test diagnósticos . Y en segundo lugar , evitar

por 2019 - nCoV y en caso de sospecha , confirmarlo con test diagnósticos .

Y

en segundo lugar , evitar el contagio del resto de pacientes que cohabitan con pacientes

la unidad : - Facilitar medios de enseñanza e instrucción del personal sanitario

y

de los pacientes en todas estas medidas . - Siempre mantener distancia de seguridad

que tirar posteriormente . - Colocar mascarillas quirúrgicas a todos los pacientes

y

al personal sanitario mientras se encuentren dentro de las instalaciones . - Lavado

se encuentren dentro de las instalaciones . - Lavado de manos frecuente con agua

y

jabón o con solución hidro - alcohólica al 60 % - 95 % . -

haberse lavado las manos previamente . - Limitar la entrada a la sala de hemodiálisis

y

a las instalaciones únicamente al personal sanitario imprescindible y el menor tiempo

hemodiálisis y a las instalaciones únicamente al personal sanitario imprescindible

y

el menor tiempo posible . - Mantener un registro de todo el personal sanitario y

y el menor tiempo posible . - Mantener un registro de todo el personal sanitario

y

de todos los pacientes que acceden a la sala . - Emplear material desechable o

mantenimiento de las recomendaciones generales . Colocar carteles informativos para pacientes

y

sanitarios , asegurar la disponibilidad de gel hidro - alcohólico , aportar mascarillas

, aportar mascarillas de protección ( quirúrgicas generalmente ) para pacientes

y

sanitarios , mantener una ventilación y limpieza adecuadas . - Disponer de una habitación

quirúrgicas generalmente ) para pacientes y sanitarios , mantener una ventilación

y

limpieza adecuadas . - Disponer de una habitación / box de aislamiento con buena

Disponer de una habitación / box de aislamiento con buena capacidad de ventilación

y

en la que se pueda mantener la distancia de seguridad entre pacientes con sospecha

pacientes en situación habitual , otro con pacientes con sospecha de infección

y

otro con pacientes con 2019 - nCoV confirmado . A ser posible en salas separadas

con 2019 - nCoV confirmado . A ser posible en salas separadas una de otra

y

a puerta cerrada . De tal manera que , si un centro de hemodiálisis está

paciente con Covid - 19 sospechado o confirmado , se debería agrupar estos pacientes

y

al personal de atención médica a su cuidado en un mismo turno ( por ejemplo ,

el último turno del día ) . Este enfoque dependerá de los recursos disponibles

y

el número de casos . Identificar a los pacientes con sospecha de infección por

un sistema de “ triaje ” inicial en el que se valore el riesgo clínico

y

epidemiológico de los pacientes ANTES de entrar en las instalaciones . La espera

del centro / sala / instalación , en su transporte individual o en la calle

y

avisar telefónicamente cuando le toque su turno . En caso de que no se pueda

de presenten síntomas compatibles con infección por Covid - 19 ( respiratorios

y

/ o fiebre ) ANTES de acceder a un transporte sanitario común y de acudir

( respiratorios y / o fiebre ) ANTES de acceder a un transporte sanitario común

y

de acudir a la sala / centro / instalación . En caso de identificar un

identificar un paciente con sospecha : Separarlo lo antes posible del resto de pacientes

y

: - No compartir transporte sanitario . Lo recomendable , siempre que sea posible

posible , es que durante la epidemia ninguno de los pacientes comparta transporte

y

, en caso de que no se pueda , extremar las medidas de seguridad .

se pueda , extremar las medidas de seguridad . - No compartir sala de espera

y

a ser posible tampoco sala de tratamiento ( desconectar en caso de identificación

sala de tratamiento , siempre mantener 2 metros de distancia con otros pacientes

y

extremar las medidas de seguridad . - En caso de identificación en el triaje o

mediante PCR se deberá llevar a cabo : 1 . En pacientes con sintomatología compatible

y

que tengan criterios de ingreso . 2 . En pacientes con sintomatología compatible

y

con factores de riesgo de enfermedad grave como la comorbilidad , la edad avanzada

y

la inmunosupresión ( tener en cuenta que los pacientes en hemodiálisis en gran parte

ocasiones cumplirán este criterio ) . 3 . En pacientes con sintomatología compatible

y

con riesgo epidemiológico de contacto , es decir contacto estrecho con un paciente

paciente positivo para 2019 - nCoV pasarán a considerarse con sospecha de infección (

y

por tanto , en caso de desarrollo de síntomas , se incluirían en el supuesto 3

caso de paciente positivo para 2019 - nCoV : - Valorar siempre criterios de ingreso

y

de gravedad al diagnóstico . - Siempre que se pueda , dializar a los pacientes

, dializar a los pacientes con infección por Covid - 19 en una sala aparte

y

a puerta cerrada , o en su habitación aislada en caso de que se encuentren

dializar en una zona distal ( extremos ) , con el menor tráfico sanitario posible

y

siempre manteniendo 2 metros de distancia con otros pacientes . Todos los pacientes

deberán llevar mascarillas en este caso . Si se encuentra en un centro periférico ,

y

en su hospital de referencia existen los medios , derivar para hacer diálisis hospitalaria

hacer diálisis hospitalaria . - Si hay 2 o más pacientes con Covid - 19

y

no existe la posibilidad de hacer diálisis de manera aislada , valorar como se ha

respiratoria se deben seguir las precauciones estándar para transmisiones por contacto

y

gotas , además de gafas con protección para los ojos . Por otra parte , el equipo

importante cuando se está realizando la conexión al acceso vascular , conexión

y

desconexión , ayudando al paciente dentro y fuera de la unidad o en la limpieza

conexión al acceso vascular , conexión y desconexión , ayudando al paciente dentro

y

fuera de la unidad o en la limpieza de la unidad . Nunca emplear la

Desinfección - Medidas habituales utilizadas para evitar transmisión por contacto

y

gotas . - Bolsas absorbentes para recogida de orina y heces . - Utensilios y

evitar transmisión por contacto y gotas . - Bolsas absorbentes para recogida de orina

y

heces . - Utensilios y material dedicados a un único paciente . - Limpieza y

y gotas . - Bolsas absorbentes para recogida de orina y heces . - Utensilios

y

material dedicados a un único paciente . - Limpieza y desinfección de superficies

y heces . - Utensilios y material dedicados a un único paciente . - Limpieza

y

desinfección de superficies externas con agua y jabón seguida de una solución

un único paciente . - Limpieza y desinfección de superficies externas con agua

y

jabón seguida de una solución de hipoclorito sódico ( 1000 ppm de cloro activo

hipoclorito sódico ( 1000 ppm de cloro activo ) . Estrategias operativas para familiares

y

cuidadores Todos los miembros de la familia que viven con pacientes en diálisis

familia que viven con pacientes en diálisis deben seguir todas las precauciones

y

regulaciones dadas a los pacientes para prevenir de persona a persona y dentro de

precauciones y regulaciones dadas a los pacientes para prevenir de persona a persona

y

dentro de la familia la transmisión del 2019 - nCoV , que incluye medición de

incluye medición de temperatura corporal , buena higiene personal , lavado de manos

y

notificación inmediata de personas potencialmente enfermas . Pacientes en DPCA y

y notificación inmediata de personas potencialmente enfermas . Pacientes en DPCA

y

COVID - 19 Considerando las normas indicadas en pacientes en DPCA para la prevención

hay datos sobre la eliminación del virus en el efluente peritoneal . Trasplante

y

COVID - 19 Conocemos que el virus COVID - 19 se transmite principalmente por las

- 19 se transmite principalmente por las gotas respiratorias de más de 5 micras

y

por el contacto directo con las secreciones de personas infectadas , como orina ,

contacto directo con las secreciones de personas infectadas , como orina , saliva

y

heces . Pero se desconoce su potencial de transmisión mediante el trasplante de

trasplante de sustancias de origen humano , es decir , órganos , tejidos , células

y

sangre . La Organización Nacional de Trasplante Española [ ONT ] con fecha 11 de

las autoridades sanitarias posponer la donación de órganos , sangre , células

y

tejidos de donantes tras la posible exposición a un caso confirmado o tras regresar

con transmisión comunitaria • Aunque el período de incubación oscila entre 2

y

14 días se establece un periodo de seguridad para la donación en 21 días •

descartarse como donantes hasta un período de tiempo tras la resolución de los síntomas

y

de completar la terapia , debido a la incertidumbre en cuanto a la posible viremia

y

persistencia del virus en el organismo . A día de hoy , no se conoce

A día de hoy , no se conoce la duración de ese periodo de tiempo

y

ante casos curados de COVID - 19 , se procederá a realizar una valoración individualizada

donación en asistolia no controlada en función del escenario de riesgo de cada zona

y

de la posibilidad de realizar a tiempo las pruebas de laboratorio del SARS - CoV

inmunodeprimido al riesgo de infección por Covid - 19 ( atendiendo al número de casos

y

la posibilidad de ingreso en condiciones ideales de aislamiento ) versus la necesidad

receptores de trasplante con COVID - 19 . Sin embargo , según los datos de influenza

y

SARS , si ocurre una infección , la progresión a neumonía puede ser más común

se anticipa que los receptores de trasplantes pueden tener una mayor carga viral

y

eliminación , lo que resulta en una mayor infectividad y potencial de propagación

tener una mayor carga viral y eliminación , lo que resulta en una mayor infectividad

y

potencial de propagación a otras personas . Desde la Sociedad de Enfermedades Infecciosas

de propagación a otras personas . Desde la Sociedad de Enfermedades Infecciosas

y

Microbiología Clínica , en colaboración con la Sociedad Española de Inmunología

participación pública en los proyectos de investigación es un ámbito emergente en Espa˜na

y

en los países latinoamericanos . Existen cinco tipos de proyectos según el grado

de investigación del ámbito de la salud es necesario redeﬁnir sus prácticas

y

sus competencias . Para ello , puede ser útil formularse preguntas en las diferentes

favorecer la equidad en salud . Esta forma de hacer ciencia permite reunir experiencia

y

experticia priorizando y adecuando la investigación a las necesidades de la población

. Esta forma de hacer ciencia permite reunir experiencia y experticia priorizando

y

adecuando la investigación a las necesidades de la población , lo que aumenta su

investigación a las necesidades de la población , lo que aumenta su capacidad transformadora

y

el impacto social de sus resultados . Introducción La participación pública en

participación pública en proyectos de investigación es un ámbito emergente en Espa˜na

y

en los países latinoamericanos . Se relaciona con la denominada y , en el ámbito

emergente en Espa˜na y en los países latinoamericanos . Se relaciona con la denominada

y

, en el ámbito de la salud , con la Patient & Public Involvement (

investi - gación las personas que utilizan o pueden utilizar los servicios de salud2 ,

y

garantiza que la investigación sea transfor - madora y generadora de un impacto

los servicios de salud2 , y garantiza que la investigación sea transfor - madora

y

generadora de un impacto social1 . Además , en la medida en que las personas

en que las personas forman parte de la priorización , el dise˜no , la ejecución

y

la diseminación de un proyecto se potencian la gober - nanza , la traslación y

y la diseminación de un proyecto se potencian la gober - nanza , la traslación

y

la rendición de cuentas de las instituciones investigadoras2 , 3 . Asimismo , identiﬁcar

rendición de cuentas de las instituciones investigadoras2 , 3 . Asimismo , identiﬁcar

y

hacer partícipes a difer - entes actores sociales es un derecho legal que se corresponde

responsable » , permi - tiendo que los resultados sean más acordes a las necesidades

y

a las expectativas de la sociedad civil . Según equipos de investigadores de atención

investigadores de atención primaria de la salud , esta estrategia sería útil , innovadora

y

viable , pero exige un cambio del paradigma jerárquico4 . Se plantea la transforma

transforma - ción de la cultura cientíﬁca unidireccional a un modelo dialógico

y

más participativo . Esto implica compartir el control , las decisiones y las responsabilidades

dialógico y más participativo . Esto implica compartir el control , las decisiones

y

las responsabilidades de la investigación si lo que se desea es disminuir las desigualdades

empoderamiento de las personas para otorgarles un papel relevante en cuanto a las experiencias

y

el conocimiento que tienen en relación con los fenómenos de estudio . Desarrollar

en los proyectos de inves - tigación comporta el uso de referentes , herramientas

y

directrices de participación diversos6 . Puede variar en el tipo de participantes

los que se involucran . Este trabajo es fruto de la revisión de esta materia

y

de la reﬂexión crítica realizada por el equipo investigador . Exposición del

reﬂexión crítica realizada por el equipo investigador . Exposición del método

y

ejemplos prácticos La participación pública implica que toda persona afectada

participación pública implica que toda persona afectada interesada por un problema de salud

y

sus determinantes o ( independientemente de su edad , origen o condición social

origen o condición social ) pueda formar parte de un proyecto de investigación

y

tenga algún grado de inﬂuencia en las decisiones de interés . Este tipo de iniciativa

investigadores con los procesos participativos , se presentan cinco tipos de proyectos1

y

sus respectivos ejemplos ( tabla 1 ) . En todos los casos , considerar el

ejemplos ( tabla 1 ) . En todos los casos , considerar el contexto socioeconómico

y

cultural , así como generar espacios de comunicación abierta , ﬂexible e informal

comunicación abierta , ﬂexible e informal , son aspectos clave para crear vínculos

y

mejorar la comprensión de la investigación por parte de las personas participantes

y

de los equipos investigadores . También es relevante promover valores como el respeto

promover valores como el respeto , la agencia , la pluralidad , la transparencia

y

la justicia social . Proyectos contributivos Son dise˜nados por equipos investigadores

justicia social . Proyectos contributivos Son dise˜nados por equipos investigadores

y

las personas con - tribuyen mediante la recopilación de datos . A través de una

mediante la recopilación de datos . A través de una campa˜na de comunicación

y

de sensibilización , la población par - ticipa en la observación de un fenómeno

de las nuevas tecnologías , ya que per - miten obtener datos a gran escala

y

en tiempo real . Los datos ﬁnales son validados por los equipos investigadores

y

los resultados se comunican a las personas participantes y a la sociedad en general

equipos investigadores y los resultados se comunican a las personas participantes

y

a la sociedad en general . La app mosquito alert , creada para ayudar a detectar

y

monitorizar el mosquito tigre y el mosquito de la ﬁebre amarillas , vectores que

app mosquito alert , creada para ayudar a detectar y monitorizar el mosquito tigre

y

el mosquito de la ﬁebre amarillas , vectores que transmiten enfermedades como el

ﬁebre amarillas , vectores que transmiten enfermedades como el Zika , el Dengue

y

el Chikungunya . Las personas notiﬁcan la presencia de los mosquitos mediante fotografías

cualquier punto geográﬁco . La información será posteriormente validada por expertos

y

las personas participantes pueden tener acceso a sus resultados . El proyecto DIPEx

basada en evidencias cientíﬁcas . Se realizan entrevistas cualitativas a pacientes

y

cuidadores mediante la colaboración de diferentes agentes clave . Para llevar a

profesionales sanitarios , profesionales de otras áreas , grupos de voluntarios

y

de apoyo , entre otros , que revisan y actualizan regularmente toda la información

otras áreas , grupos de voluntarios y de apoyo , entre otros , que revisan

y

actualizan regularmente toda la información . Herxheimer A , McPherson A , Miller

feminista para estudiar cómo la planiﬁcación urbana condiciona la vida diurna

y

nocturna . Cobran importancia la vida cotidiana y las experiencias de mujeres como

urbana condiciona la vida diurna y nocturna . Cobran importancia la vida cotidiana

y

las experiencias de mujeres como fuente de conocimiento . El equipo de investigación

seguimiento ) pertenecían a organizaciones que proporcionan servicios a mujeres

y

que contactaron con las 24 restantes que trabajaban de noche ( una persona pertenecía

restantes que trabajaban de noche ( una persona pertenecía al grupo de seguimiento

y

de noche ) . Ante la preocupación y la frustración , por parte de activistas

persona pertenecía al grupo de seguimiento y de noche ) . Ante la preocupación

y

la frustración , por parte de activistas del cáncer de mama , sobre la exposición

parte de activistas del cáncer de mama , sobre la exposición de esta enfermedad

y

la lentitud de los estudios epidemiológicos , buscaron ayuda económica a través

crearon dos importantes estudios promovidos por las activistas ( Long Island study

y

Cape Cod study ) que proporcionaron nuevos modelos para la investigación participativa

presionaron para conseguir legislaciones favorables , promover investigación cientíﬁca

y

mejorar la asistencia de las personas que vivían con VIH / sida . Con ello

? • ¿ Cómo se abordan las relaciones de poder al poner en diálogo experticia

y

experiencia ? ¿ Qué papel tendrán las personas participantes para que el proyecto

personas participantes para que el proyecto sea sostenible ? • ¿ Se consideran

y

pactan las prioridades y las necesidades de la población en el proyecto ? • ¿

que el proyecto sea sostenible ? • ¿ Se consideran y pactan las prioridades

y

las necesidades de la población en el proyecto ? • ¿ Se deciden conjuntamente

necesidades de la población en el proyecto ? • ¿ Se deciden conjuntamente las preguntas

y

los objetivos de la investigación ? • ¿ Se incorporan formas de reconocimiento

personas participantes deciden conjuntamente con el equipo de investigación cómo

y

dónde realizar la recogida de datos ? • ¿ Las personas participantes cuentan

personas participantes tienen acceso a los datos que puedan compartirse legalmente

y

que están anonimizados ? • ¿ Existen momentos de discusión con las personas

Existen momentos de discusión con las personas participantes sobre el análisis

y

la interpretación de los datos ? • ¿ Se invitará a las personas participantes

ﬁnales ? • ¿ Se plantean formatos alternativos a las revistas cientíﬁcas

y

congresos para realizar la diseminación ? ¿ La población participante contribuye

aportan información sobre los ámbitos considerados relevantes para los resultados

y

el impacto ? • ¿ Las personas participantes deciden las estrategias ( métodos

? Diseminación Evaluación Son elaborados por equipos las personas aportan datos

y

además contribuyen al dise˜no , la inter - pretación y la difusión de los resultados

personas aportan datos y además contribuyen al dise˜no , la inter - pretación

y

la difusión de los resultados . A partir de la detección de un problema de

- tada por él de manera directa o indirecta . Esto permite adaptar el lenguaje

y

la mirada sobre el fenómeno a las realidades de la población y realizar estudios

adaptar el lenguaje y la mirada sobre el fenómeno a las realidades de la población

y

realizar estudios más adecuados y competentes desde un punto de vista cultural y

el fenómeno a las realidades de la población y realizar estudios más adecuados

y

competentes desde un punto de vista cultural y social . Proyectos cocreados Desde

y realizar estudios más adecuados y competentes desde un punto de vista cultural

y

social . Proyectos cocreados Desde el inicio son dise˜nados entre el equipo de investigación

Proyectos cocreados Desde el inicio son dise˜nados entre el equipo de investigación

y

las personas participantes , con una implicación mutua en todas las fases del proyecto

de solución . El equipo de inves - tigación desempe˜na el papel de facilitador

y

su relación con las personas participantes es horizontal y dialógica . Proyectos

papel de facilitador y su relación con las personas participantes es horizontal

y

dialógica . Proyectos contractuales Las personas reclaman a los equipos investigadores

personas reclaman a los equipos investigadores que reali - cen un estudio en concreto

y

den a conocer sus resultados . Ante la detección de problemas de salud por parte

salud por parte de las personas afectadas se alerta sobre la necesidad de investigar

y

actuar , incidiendo en la agenda cientíﬁca y política . Son formas de activismo

sobre la necesidad de investigar y actuar , incidiendo en la agenda cientíﬁca

y

política . Son formas de activismo y presión social que intervienen en el abordaje

actuar , incidiendo en la agenda cientíﬁca y política . Son formas de activismo

y

presión social que intervienen en el abordaje de determinadas enfermedades y de

activismo y presión social que intervienen en el abordaje de determinadas enfermedades

y

de las condiciones sociales para orientar y priorizar la investigación . sus estudios

abordaje de determinadas enfermedades y de las condiciones sociales para orientar

y

priorizar la investigación . sus estudios y buscan formas de darse a conocer . Proporcionan

las condiciones sociales para orientar y priorizar la investigación . sus estudios

y

buscan formas de darse a conocer . Proporcionan nuevos modelos para la investigación

proyectos suelen realizar contribu - ciones críticas a los temas de investigación

y

tienen un importante papel en la gobernanza y en la política de la investigación

críticas a los temas de investigación y tienen un importante papel en la gobernanza

y

en la política de la investigación . La selección de un proyecto participativo

investigación . Para contribuir a los tres primeros ( contributivos , colaborativos

y

cocreados ) , en la tabla 2 se muestran algunas preguntas clave que favorecen la

beneﬁcios concretos a las personas participantes . • Abordar temas conocidos

y

relevantes para ellas . • Desarrollar colaboraciones con asociaciones aﬁnes .

ellas . • Desarrollar colaboraciones con asociaciones aﬁnes . • Ser ﬂexible

y

adaptable al entorno . • Ofrecer un contacto personal equitativo y sostenido .

Ser ﬂexible y adaptable al entorno . • Ofrecer un contacto personal equitativo

y

sostenido . • Identiﬁcar y abordar las barreras especíﬁcas del contexto .

entorno . • Ofrecer un contacto personal equitativo y sostenido . • Identiﬁcar

y

abordar las barreras especíﬁcas del contexto . Además , hay que considerar las

personas participantes relacionadas con el tratamiento de los datos , la logística

y

el tiempo que debe dedicarse a un proyecto . Igualmente , hay que saber canalizar

proyecto . Igualmente , hay que saber canalizar la participación para que sea útil

y

no causar actitudes desfavorables entre los diferentes agentes clave de un proyecto

participación pública en los proyectos de investigación tiene diferentes grados

y

permite incluir a personas con menos voz en los procesos de toma de decisiones .

personas con menos voz en los procesos de toma de decisiones . Promueve la experiencia

y

la experticia , lo que favorece el diálogo , el análisis crítico , la cre

lo que favorece el diálogo , el análisis crítico , la cre - atividad colectiva

y

la innovación cientíﬁca . En este sentido , la evidencia que resulte de la participación

participación pública en los proyectos de investigación puede inﬂuir en las políticas

y

cambiar los equi - librios de poder en pro de aumentar la reﬂexividad y la

políticas y cambiar los equi - librios de poder en pro de aumentar la reﬂexividad

y

la equidad en salud5 . En deﬁnitiva , la participación pública en los proyectos

participación pública en los proyectos de investigación permite democratizar la ciencia

y

aumentar el impacto social , al gestionar las necesidades de la diversidad de per

el impacto social , al gestionar las necesidades de la diversidad de per - sonas

y

de los equipos de investigación implicados en este tipo de proyectos . Arch Bronconeumol

China ( Wuhan ) declara 27 neumo - nías relacionadas con un mercado de pescado

y

animales vivos . El 7 de enero de 2020 se identiﬁca como causa un nuevo

síndrome respiratorio agudo severo ( SARS - CoV : 8 . 098 casos en 2003

y

letalidad del 10 % durante 7 meses ) y el del síndrome respiratorio del medio

8 . 098 casos en 2003 y letalidad del 10 % durante 7 meses )

y

el del síndrome respiratorio del medio este ( MERS - CoV : 2 . 458

respiratorio del medio este ( MERS - CoV : 2 . 458 casos en 2012

y

letalidad del 34 % ) . Según el Ministerio de Sanidad del Gobierno de Espa

a 21 de febrero el COVID - 19 conta - biliza 76 . 259 casos

y

2 . 247 muertes , lo cual supone una mortalidad global del 2 , 9

2 , 9 % , aunque en pacientes hospitalizados oscila entre el 4 , 32

y

el 11 % 3 . La mayoría de los casos se sitúan en China ,

existen 1 . 174 declarados en otros 25 países , con 9 falle - cidos

y

letalidad del 0 , 8 % . Los 3 virus son zoonóticos , con origen

8 % . Los 3 virus son zoonóticos , con origen atribuido a los murciélagos

y

paso intermediario a otros mamíferos ( civeta en el SARS , camello en el MERS

y

, al parecer en el COVID - 19 , al pangolín ) 4 . Probablemente

virus surge coexistiendo en el huésped intermediario un coronavirus del murciélago

y

otro humano , capaz de infectar al hombre , y transmitirse de persona a persona

intermediario un coronavirus del murciélago y otro humano , capaz de infectar al hombre ,

y

transmitirse de persona a persona . Existen otros 4 coronavirus productores de catarro

respiratorios , posible evolución a neumonías ) , aunque con comienzo menos brusco ,

y

los síntomas de vías respiratorias superiores parecen poco importantes o ausen

, el 26 % precisaron UCI , de los cuales un 61 % desarrollaron SDRA

y

un 30 % shock2 . Para diferenciarlas son importantes un contacto próximo con un

región afectada de China6 . Las medidas de aislamiento , tratamiento sintomático

y

soporte son la base de su manejo . No existe agente antiviral para esta infec

se ensayan fármacos usados para otros coronavirus , como el lopinavir - ritonavir

y

remdesivir7 . Los corticoides no son útiles y deben evitarse8 . No es previsible

coronavirus , como el lopinavir - ritonavir y remdesivir7 . Los corticoides no son útiles

y

deben evitarse8 . No es previsible una vacuna a corto plazo . Su transmisibilidad

la transmi - sión nosocomial , especialmente a los trabajadores sanitarios ( 41

y

29 % , respectivamente ) 2 . Un factor trascendente es la posible trans -

Los infectados asintomáticos son inquietantes , por su difícil identiﬁcación

y

aislamiento , aumen - tando las posibilidades de propagación . Es fundamental que

Preventiva » . En los centros sanitarios se deben publicar alertas visuales en la entrada

y

en lugares estraté - gicos con instrucciones sobre higiene de manos y manejo de

la entrada y en lugares estraté - gicos con instrucciones sobre higiene de manos

y

manejo de la tos en los idiomas apropiados . Estas medidas incluyen aislamiento en

Estas medidas incluyen aislamiento en habitación individual , acceso restringido

y

mascarilla quirúrgica . Además de precauciones estándar , las visitas adoptarán

quirúrgica . Además de precauciones estándar , las visitas adoptarán las de con - tacto

y

gotas antes de entrar a la habitación de casos sospechados o conﬁrmados de COVID

COVID - 1912 . El profesional sanitario deberá portar bata ( si no es impermeable

y

se prevén salpicaduras , a ˜nadir un delantal de plástico ) , mascari - lla

, NIOSH N95 ) , con especial hincapié en su uso correcto12 — , guantes

y

protección ocular . Aunque la transmisión aérea por aerosoles no ha sido demostrada

cree que podría ocurrir durante la realización invasivos del tracto respiratorio14

y

si se de procedimientos generan aerosoles ( inducción esputo , aerosolterapia ,

equipadas con ﬁltración HEPA13 ( del inglés High Efﬁciency Particulate Air ) —

y

usar calzas desechables . Las medidas de prevención son obligadas desde la sospecha

desde la sospecha del caso , especialmente la higiene de manos en los 5 momentos

y

antes y después de retirar la mascarilla16 . El material fungible debe ser de un

sospecha del caso , especialmente la higiene de manos en los 5 momentos y antes

y

después de retirar la mascarilla16 . El material fungible debe ser de un solo uso

y

si necesita ser compartido entre pacientes , limpiado y desinfectado15 . El personal

debe ser de un solo uso y si necesita ser compartido entre pacientes , limpiado

y

desinfectado15 . El personal de limpieza tiene que utilizar el mismo equipo de protección

equipo de protección anteriormente descrito . El fungible que no sea factible limpiar

y

desinfectar se considerará residuo biosanitario clase III , como el resto de residuos

Reducir el número de contactos que transmitan la enferme - dad mediante la detección

y

el aislamiento de portadores , además del desarrollo de fármacos , vacunas y la

detección y el aislamiento de portadores , además del desarrollo de fármacos , vacunas

y

la educación a la población permitiría estar en condiciones de controlar o incluso

. La patogenicidad del COVID - 19 es menor que la del SARS - CoV

y

la del MERS - CoV , y es posible una ralentización estacional de la epidemia

es menor que la del SARS - CoV y la del MERS - CoV ,

y

es posible una ralentización estacional de la epidemia , como inﬂuenza fuera del

Sin embargo , podría aparecer una mutación del nuevo virus para adaptarse mejor al hombre

y

aumentar su virulencia ( como ocurrió en el SARS ) 17 . De momento ambos

ambos parecen seguir un patrón similar , con la mayoría de pacientes no graves

y

con un mayor riesgo de mortalidad en mayores de 65 a ˜nos , con comorbilidades

el SARS . Sin embargo , las noticias recientes de casos de apari - ción múltiple

y

rápida en otras latitudes , como Corea del Sur e Italia , no permiten descartar

no permiten descartar una expansión pandémica del virus . Muy pronto lo sabremos

y

nosotros siempre aconsejaremos adherirnos al principio básico de la acción preventiva

tecnologías en función del valor que estas proporcionan a los sistemas de salud

y

la experiencia acumulada por los países de nuestro entorno hacen oportuno revisar

razonable para el sistema sanitario . Los umbrales de eﬁciencia deben ser ﬂexibles

y

dinámicos , y actualizarse periódicamente . Su aplicación debe estar basada en

sistema sanitario . Los umbrales de eﬁciencia deben ser ﬂexibles y dinámicos ,

y

actualizarse periódicamente . Su aplicación debe estar basada en la gradualidad

y

la transparencia , considerando , además , otros factores que reﬂejen las preferencias

referencia como punto de partida que podrían estar comprendidos entre los 25 . 000

y

los 60 . 000 euros por a ˜no de vida ajustado por calidad . No obstante

dicho umbral , la cuestión clave es si el Sistema Nacional de Salud está preparado

y

dispuesto a implantar un modelo de pago basado en el valor , que contribuya a

valor , que contribuya a lograr la gradualidad en las decisiones de ﬁnanciación

y

, sobre todo , a mejorar la previsibilidad , la consistencia y la transparencia del

de ﬁnanciación y , sobre todo , a mejorar la previsibilidad , la consistencia

y

la transparencia del proceso . Introducción La Constitución Espa ˜nola se ˜nala

˜nola se ˜nala que la asignación de los recur - sos públicos debe ser equitativa

y

responder a los criterios de eﬁciencia y economía . La Ley del medicamento de

recur - sos públicos debe ser equitativa y responder a los criterios de eﬁciencia

y

economía . La Ley del medicamento de 1990 ya intro - ducía la idea de

ducía la idea de la ﬁnanciación selectiva , ligada al concepto de eﬁciencia1 ,

y

desde 2012 la legislación espa ˜nola contempla el análi - sis de coste - efectividad

metodológica para reali - zar evaluaciones económicas de intervenciones sanitarias3 ,

y

desde entonces , el número de estudios de coste - efectividad realizados en nuestro

papel de la evaluación económica de intervenciones sanitarias es aún muy limitado

y

en absoluto puede considerarse un proceso sistemático o generalizado ( véase el

criterio de eﬁciencia pretende contribuir a mejorar la consistencia , la transparencia

y

la predictibilidad de las decisio - nes , y a ayudar en la rendición de

mejorar la consistencia , la transparencia y la predictibilidad de las decisio - nes ,

y

a ayudar en la rendición de cuentas ; características que no han estado entre las

sigue creciendo , lo que plantea interrogantes sobre la sostenibilidad del sistema ,

y

se ha ido instaurando la idea de que el pago de la innovación debe estar

pago de la innovación debe estar ligado al valor que esta aporta a los pacientes

y

a la sociedad5 . El valor se ha deﬁnido como « la mejora de los

para la toma de decisiones . El nuevo interés por deﬁ - nir el valor

y

la experiencia internacional acumulada aconsejan revisar lo aprendido , analizar

empleados para esti - mar los umbrales del cociente de coste - efectividad incremental

y

establecer unas recomendaciones generales sobre la utiliza - ción del criterio de

sobre los distintos métodos utilizados para determinar los umbrales de eﬁciencia ,

y

sobre la aplicación práctica de dichos umbrales . En el Apéndice 2 online se analiza

efectividad en el Reino Unido , los Estados Unidos , Canadá , Australia , Holanda

y

Sue - cia , así como los criterios de eﬁciencia utilizados en esos países .

en esos países . En la tabla 1 se presenta un resumen de los resultados

y

se indican los umbrales que sirven de referencia para la toma de decisiones en dichos

a pagar por una mejora de la salud ( perspectiva de la demanda ) ;

y

2 ) establecer límites derivados del concepto de coste de oportunidad derivado a su vez

encuestas sobre la disposición a pagar , cuyos resultados oscilaron entre 1 . 000 euros

y

5 millones de euros por AVAC ; y cuatro estudios basados en el valor estadístico

resultados oscilaron entre 1 . 000 euros y 5 millones de euros por AVAC ;

y

cuatro estudios basados en el valor estadístico de una vida , cuyos resultados estu

valor estadístico de una vida , cuyos resultados estu - vieron entre 30 . 000

y

100 . 000 euros por AVAC . En los cinco estudios basados en la oferta

los cinco estudios basados en la oferta , los umbrales oscilaron entre 9 . 329

y

60 . 592 euros por AVAC . Dentro de este último grupo , también pueden

utilizados en este último país se explicitaron como respuesta a los análisis externos

y

las interpretaciones que se realizaron tras analizar las decisiones del National

por discapacidad , que indica que el valor razonable de un AVAC estaría entre una

y

tres veces el producto interior bruto ( PIB ) per cápita de cada país16 .

0 , 8 ) entre los umbrales utilizados por 17 países de todo el mundo

y

sus respectivas cifras del PIB per cápita . Respecto a la aplicación de los umbrales

han deﬁnido dichos umbrales . Los umbrales seleccionados deberían ser ﬂexibles

y

dinámicos . El establecimiento de un sistema ﬂexible de doble umbral17 – 19

como guía sobre lo que constituye un valor razonable de referencia para el sistema

y

no determinante de tales decisiones . Además , los umbrales deberían actualizarse

enfermedad , la disponibilidad de alternativas , las fases terminales de la enfermedad

y

otros factores contextuales16 , 17 , 20 – 22 . Este enfoque relativiza la importancia

17 , 20 – 22 . Este enfoque relativiza la importancia de los valores inferior

y

superior elegidos , y fomenta el concepto de gra - dualidad en la toma decisiones

Este enfoque relativiza la importancia de los valores inferior y superior elegidos ,

y

fomenta el concepto de gra - dualidad en la toma decisiones . La idea del

deseada convergencia entre lo que en teoría se está dispuesto a pagar por un AVAC

y

lo que real - mente se paga . Finalmente , se observa una creciente tendencia

para distintas áreas terapéuticas , fundamentalmente en los fármacos oncológicos

y

los medicamen - tos huérfanos , aunque se trata de un tema controvertido ( véase

muchas publicaciones , se ha interpretado como si de un umbral rígido se tratase ,

y

no es infrecuente encon - trar trabajos que concluyen que , por ejemplo , una intervención

ineﬁciente . Una revisión posterior de las evaluacio - nes publicadas entre 2001

y

2005 sugirió aumentar ligeramente dicho umbral hasta los 45 . 000 euros por AVAC24

basados en la demanda26 – 29 , el rango de valores estuvo comprendido entre 458526

y

171 . 47627 euros por AVAC . Los dos trabajos basados en la oferta estimaron

por AVAC . Los dos trabajos basados en la oferta estimaron unos valores entre 9329

y

11 . 076 euros por a ˜no de vida ganado30 , y entre 22 .

valores entre 9329 y 11 . 076 euros por a ˜no de vida ganado30 ,

y

entre 22 . 000 y 25 . 000 euros por AVAC31 . En una revisión

. 076 euros por a ˜no de vida ganado30 , y entre 22 . 000

y

25 . 000 euros por AVAC31 . En una revisión sobre la estimación de la

a pagar por AVAC , el rango de valores encontrado estuvo entre 10 . 000

y

30 . 000 euros por AVAC32 . El trabajo de Vallejo Torres et al .

informe de la Red Espa ˜nola de Agencias de Evaluación de Tec - nologías Sanitarias

y

Prestaciones del Sistema Nacional de Salud ( RedETS ) , encargado por el Ministerio

se basó en los datos del gasto sanitario de las comunidades autónomas entre 2008

y

2013 , el periodo de mayor crisis económica , y por tanto sería recomendable actualizarlo

comunidades autónomas entre 2008 y 2013 , el periodo de mayor crisis económica ,

y

por tanto sería recomendable actualizarlo con los datos de los últimos 5 a ˜nos

el valor de 22 . 000 euros corresponde al PIB per cápita de 2013 ,

y

el de 25 . 000 al PIB per cápita de 2017 . Es pro -

a oncólogos , un tercio consideraba que un coste por AVAC entre 30 . 000

y

60 . 000 euros sería aceptable ; otro tercio indicaba un valor de 60 .

otro tercio indicaba un valor de 60 . 000 a 100 . 000 euros ;

y

el tercio restante consideró unos valores por encima de los 100 . 000 euros por

unos valores implícitos de 57 . 471 , 66 . 074 , 73 . 520

y

106 . 000 euros por AVAC para decisores sanitarios , población general , pacientes

y

oncólogos , respectivamente35 . En todos los casos , los valores estu - vieron por

30 . 000 euros si se ajusta según la paridad del poder adquisitivo ) ,

y

la estimación es que , en 2020 , la cifra llegue a 30 . 000

la OMS , en Espa ˜na , el rango podría situarse entre 25 . 000

y

75 . 000 euros , o entre 30 . 000 y 90 . 000 euros

entre 25 . 000 y 75 . 000 euros , o entre 30 . 000

y

90 . 000 euros , según la referencia utilizada . Respecto a la estimación de los

, el criterio de eﬁciencia no se ha tenido en cuenta en dichas decisiones ,

y

existen muchos ejem - plos de medicamentos que superan los umbrales sugeridos y son

, y existen muchos ejem - plos de medicamentos que superan los umbrales sugeridos

y

son ﬁnanciados . A la vista de estos datos y de las experiencias internacionales

que superan los umbrales sugeridos y son ﬁnanciados . A la vista de estos datos

y

de las experiencias internacionales , si en Espa ˜na se desea establecer un sistema

establecimiento de un doble umbral facilitaría la gra - dualidad en las decisiones

y

evitaría el problema derivado del uso de un umbral único y rígido que , si

dualidad en las decisiones y evitaría el problema derivado del uso de un umbral único

y

rígido que , si se aplicara de forma estricta , generaría enormes las recomendaciones

de forma estricta , generaría enormes las recomendaciones basadas en dicho valor

y

las decisiones de ﬁnanciación aplicadas en la práctica . Corresponde a los decisores

, coincide con el valor de una vez el PIB per cápita de Espa ˜na

y

no dista demasiado del valor utilizado ampliamente en Espa ˜na en los últimos 15

. 000 euros por AVAC . Se trata de un valor que está entre 2

y

2 , 5 veces ( 2 , 3 para ser exactos ) por encima del

ser exactos ) por encima del PIB per cápita de Espa ˜na en 2018 ,

y

es el doble de la previsión del PIB per cápita en 2020 . Es una

de los Estados Unidos , el umbral superior es el triple del umbral inferior (

y

3 veces el PIB per cápita de ese país ) ; en el Reino Unido

) ; en el Reino Unido , el umbral superior está entre 1 , 5

y

2 , 5 veces el umbral inferior de 20 . 000 libras ( y entre

5 y 2 , 5 veces el umbral inferior de 20 . 000 libras (

y

entre 1 , 5 y 3 veces el PIB per cápita ) , según se

veces el umbral inferior de 20 . 000 libras ( y entre 1 , 5

y

3 veces el PIB per cápita ) , según se utilice la cifra de 30

/ AVAC o de 50 . 000 libras / AVAC de los fármacos oncológicos ;

y

en Holanda , el umbral superior es el cuádruple de los 20 . 000 euros

cuyo coste - efectividad incremental fuera inferior a 25 . 000 euros por AVAC ,

y

como ineﬁcientes aquellas cuyo coste - efectividad incremental estuviera por encima

los factores contex - tuales cuando el coste - efectividad estuviera entre 25 . 000

y

60 . 000 euros por AVAC . Es obvio que se trata de umbrales posibilistas , de

por AVAC . Es obvio que se trata de umbrales posibilistas , de guías orientativas

y

dinámicas que deberían ser congruentes con el presupuesto sanitario y actualizarse

orientativas y dinámicas que deberían ser congruentes con el presupuesto sanitario

y

actualizarse en función de todos los fac - tores mencionados a lo largo del trabajo

efectividad se incor - poró a la toma de decisiones en países pioneros como Australia

y

Canadá , y casi 20 desde que se hizo en el Reino Unido . La

- poró a la toma de decisiones en países pioneros como Australia y Canadá ,

y

casi 20 desde que se hizo en el Reino Unido . La experien - cia

junto con el creciente interés por pagar en función de los resultados obtenidos

y

la necesidad de hacer compatible la innovación con la sostenibilidad del sistema

que es o no es eﬁciente . • Los umbrales seleccionados deberían ser ﬂexibles

y

dinámi - cos . Estos valores deben servir de ayuda y orientación para la toma

seleccionados deberían ser ﬂexibles y dinámi - cos . Estos valores deben servir de ayuda

y

orientación para la toma de decisiones sobre lo que constituye un valor razonable

la toma de decisiones sobre lo que constituye un valor razonable para el sistema ,

y

no tienen que ser interpretados como cifras determinantes de tales decisiones . Además

Además , deberían actualizarse periódicamente según los presupuestos sanitarios

y

las preferen - cias sociales , entre otros factores . • No parece posible llegar

perfecto » . Existen distintas aproximaciones , que emplean métodos diferentes

y

que dan lugar a un amplio rango de variación en los valores estimados . •

, considerando las preferencias de la ciudadanía . • El impacto presupuestario

y

el análisis de coste - efectividad pro - porcionan información complementaria .

simultáneamente el impacto a corto plazo ( asequibilidad o capa - cidad de pagar )

y

el análisis basado en el coste de oportunidad y la eﬁciencia a medio y largo

capa - cidad de pagar ) y el análisis basado en el coste de oportunidad

y

la eﬁciencia a medio y largo plazo . • El actual debate no debería centrarse

) y el análisis basado en el coste de oportunidad y la eﬁciencia a medio

y

largo plazo . • El actual debate no debería centrarse tanto en determinar las

en el valor , que contribuya a mejorar la pre - visibilidad , la consistencia

y

la transparencia del proceso , y que sirva de apoyo para la solvencia presente y

a mejorar la pre - visibilidad , la consistencia y la transparencia del proceso ,

y

que sirva de apoyo para la solvencia presente y futura del sistema . Contribuciones

y la transparencia del proceso , y que sirva de apoyo para la solvencia presente

y

futura del sistema . Contribuciones de autoría El primer borrador del artículo

a la revisión crítica del trabajo con importantes aportaciones intelectuales ,

y

han revisado y aprobado la versión ﬁnal del artículo enviado para su publicación

crítica del trabajo con importantes aportaciones intelectuales , y han revisado

y

aprobado la versión ﬁnal del artículo enviado para su publicación . Todas las

responsa - bles de que todos los aspectos que integran el manuscrito han sido revisados

y

discutidos con el ﬁn de ser expuestos con la máxima precisión e integridad .

rio inferior , como el Síndrome Respiratorio del Medio Oriente ( MERS - CoV )

y

el Síndrome Respiratorio Agudo Severo ( SARS - CoV ) . Actualmente , una nueva

nueva versión de un coronavirus está causando epidemias de enfermedades graves

y

muerte en humanos . Como se ha demostrado para otras epidemias virales , esta es

Los coronavirus tienen un reservorio animal , general - mente animales salvajes ,

y

pueden transmitirse a los humanos . Una vez que el virus infecta a los humanos

nuevo tipo de coronavirus , que causa neumonía , se encontró en diciembre de 2019

y

se relacionó con el mercado de mariscos más grande de Wuhan ( China ) .

que actúan como reser - vorios , como aves de corral , serpientes , murciélagos

y

otros animales de granja . El análisis de secuencia y el sesgo rela - tivo

serpientes , murciélagos y otros animales de granja . El análisis de secuencia

y

el sesgo rela - tivo del uso de codones sinónimos ( RSCU ) de los

2019 - nCoV es un virus recombinante procedente de un coronavirus de murciélago

y

otro coronavi - rus no conocido . La recombinación entre las dos especies de virus

probable para el 2019 - nCoV2 . Cabe se˜nalar que este es un resultado preliminar

y

se están realizando otros análisis ﬁlo - genéticos . Los animales peridomésticos

pueden servir como hospedadores intermedios , facilitando la recombinación del virus

y

sirviendo como hospedadores de ampliﬁcación . Los coronavirus son virus de ARN

familia Coronaviridae que se pueden dividir en 4 géneros : alfa , beta , delta

y

gamma . La mayoría de las infecciones causadas por coronavirus en humanos son leves

por coronavirus en humanos son leves , pero dos beta coronavirus , SARS - CoV3

y

MERS - CoV4 condujeron a más de 10 , 000 casos en las últimas dos

con una tasa de mortalidad del 10 % en el caso de SARS - CoV

y

37 % en el caso de MERS - CoV . En el caso de 2019

rio sigue aumentando con una tasa de mortalidad reportada de alrededor del 3 % ,

y

el número de transmisiones entre 1 , 5 y 3 , 5 . Se han

de alrededor del 3 % , y el número de transmisiones entre 1 , 5

y

3 , 5 . Se han conﬁrmado casos en todos los continentes excepto África5 .

las ciudades han sido efectivamente blo - queadas , las escuelas han sido cerradas

y

los trenes y vuelos han sido cancelados . Se han construido dos nuevas instala -

han sido efectivamente blo - queadas , las escuelas han sido cerradas y los trenes

y

vuelos han sido cancelados . Se han construido dos nuevas instala - ciones , con

construido dos nuevas instala - ciones , con capacidad para 1 . 000 camas ,

y

1 . 500 camas en poco más de una semana en Wuhan , el epicentro

de una semana en Wuhan , el epicentro del brote . Sin embargo , la magnitud

y

la trayectoria de la epidemia es difícil de predecir , ya que China ha reprimido

difícil de predecir , ya que China ha reprimido las críticas de sus esfuerzos actuales

y

ha controlado todos los medios , incluidas las redes sociales . Esto ha provocado

Los síntomas comu - nes al inicio de la enfermedad fueron ﬁebre , tos seca

y

mialgia o fatiga . Sin embargo , algunos pacientes pueden estar asintomáticos y

y mialgia o fatiga . Sin embargo , algunos pacientes pueden estar asintomáticos

y

/ o afebriles y aún pueden transmi - tir la infección . Esto fue lo

fatiga . Sin embargo , algunos pacientes pueden estar asintomáticos y / o afebriles

y

aún pueden transmi - tir la infección . Esto fue lo mismo visto en la

fue lo mismo visto en la pandemia de inﬂuenza H1N1 2009 que comenzó en México

y

Estados Uni - dos . La disnea se desarrolló en la mitad de los pacientes

( 12 % ) . Un tercio de los pacientes requirió ingreso en la UCI

y

seis ( 15 % ) fallecie - ron 7 . Debido a la alta producción

muestra que los pacientes que recibieron corticos - teroides no tuvieron beneﬁcio

y

tuvieron un aclaramiento viral retrasado . Dado que 2019 - nCoV es un virus emergente

) serán efectivos . Actualmente , hay en estudio una vacuna para MERS - CoV

y

se han iniciado tres programas para desarrollar vacunas contra el 2019 - nCoV . Existen

’ ’ , un sistema que utiliza una estructura con los mismos componentes básicos

y

que su uso se puede adaptar a diferentes patógenos mediante la inser - ción de

inmunitario induzca una respuesta . Este antígeno sintético se puede puriﬁcar

y

fabri - car rápidamente en una vacuna , tan rápido como 16 semanas posteriores

animal , evitar tocarse los ojos , la nariz o la boca con las manos

y

evitar el contacto con animales enfermos . Cualquier con - tacto con animales salvajes

se debe obtener un historial de viaje detallado en aquellos pacientes con ﬁebre

y

síntomas respiratorios11 . Para los pacientes con estos síntomas que estuvieron

con estos síntomas que estuvieron en Wuhan a partir del 1 de diciembre de 2019

y

tuvieron la enfermedad dentro de las 2 semanas posteriores a la salida , hay que

ingresa a la habi - tación debe usar precauciones estándar , precauciones de contacto

y

usar protección para los ojos ( gafas o careta ) . También se deben realizar

les más altos , como el cierre de los mercados , el cierre del transporte

y

los aeropuertos para evitar la propaga - ción de persona a persona . El sábado

microorganismos que inicialmente se con - sideraron inofensivos . Estos son tiempos inciertos ,

y

las predicciones sobre la evolución de la epidemia de coronavi - rus son prematuras

investigación ágil e información veraz . Rev Argent Microbiol . 2020 Virus emergentes

y

reemergentes : un nuevo reto para la salud mundial del milenio La historia de la

emergencias sanitarias a raíz de conﬂictos béli - cos , catástrofes naturales

y

grandes epidemias . Pero los « animálculos » de Anton van Leeuwenhoek del nuevo

, lo nuevo . Estos « animálculos mileniales » , los llamados virus emergentes

y

reemergentes , han provocado diferentes bro - tes , con consecuencias devastadoras

han provocado diferentes bro - tes , con consecuencias devastadoras para la salud

y

la economía global . Hace casi un siglo , la pandemia de gripe espa˜nola cau

, al igual que el virus del Ébola ( EBOV , por Ebola virus )

y

, más recientemente , los coro - navirus . Estos brotes infecciosos pueden llegar

los coro - navirus . Estos brotes infecciosos pueden llegar a ser tan aterradores

y

letales como las guerras . Por ello , la emer - gencia del nuevo coronavirus de

: en 2009 , con la gripe H1N1 ; en 2014 , por el poliovirus

y

por el brote de EBOV , que volvió a ocurrir luego en 2019 ; y

y por el brote de EBOV , que volvió a ocurrir luego en 2019 ;

y

en 2016 por el virus del Zika ( ZIKV , por Zika virus ) .

Y

el 30 de enero de 2020 lo volvió a hacer por el brote causado por

103 casos en 25 países , con al menos 1 . 018 víctimas fatales9 ,

y

las cifras van aumentando día a día . El origen de este brote estaría asociado

. El origen de este brote estaría asociado con un mercado mayorista de pescados

y

mariscos de Huanan , en la ciudad de Wuhan ( Hubei , China ) ,

salto de especie pudieron ser retrospectivamente demostrados , involucrando civetas

y

, posiblemente , murciélagos . Con respecto a ello , el análisis de los genomas

el mundo . Sin embargo , en 2012 , un nuevo coronavirus emergió en Arabia Saudita

y

causó nuevamente un cuadro de neumonía atípica deno - minado síndrome respiratorio

- CoV , el MERS - CoV no se propaga rápidamente , pero continúa emergiendo

y

reemergiendo en forma intermitente , produ - ciendo casos esporádicos . Desde el

reservorio natural de este coronavirus , de manera similar que con el SARS - CoV

y

, probablemente , con el 2019 - nCoV . Otro virus que reemergió en este

probablemente , con el 2019 - nCoV . Otro virus que reemergió en este milenio

y

cuyo reservo - rio en la naturaleza es también un murciélago es el EBOV .

un murciélago es el EBOV . El primer brote se originó en 2013 en Guinea

y

se propagó luego por otros países de África Occidental ; este virus llegó incluso

luego por otros países de África Occidental ; este virus llegó incluso a Espa˜na

y

EE . UU . En 2016 , a˜no en el que la OMS consideró ﬁnalizada

consideró ﬁnalizada la emergencia sanitaria , se contabili - zaron 28 . 000 casos

y

11 . 300 fallecidos6 . En 2019 , la OMS declaró otra emergencia por EBOV

Demo - crática del Congo . Hasta el momento se conﬁrmaron 3 . 432 casos

y

2 . 249 fallecidos8 . Se podría decir que los nuevos coronavirus emergentes nos

, el modo de transmisión , la epidemiología , el diagnóstico , la prevención

y

el control . Sin embargo , la pandemia por H1N1 que aconteció en 2009 no fue

responder a tiempo , pues ya por entonces era ampliamente conocida la epide - miología

y

la patogenia de dicho virus , así como su capacidad para mutar , diseminarse rápidamente

por todo el mundo e , incluso , matar2 . A pesar de ello , las vacunas antigripales

y

los antivirales requeridos para el tratamiento de la gripe no llegaron a varios de

o gripe porcina de 2009 dejó un saldo de 60 , 8 millones de casos

y

12 . 469 muertes . Una lección interesante es la que nos ense˜na el virus

interesante es la que nos ense˜na el virus del sarampión . Pese a estar preparados

y

prevenidos , en el a˜no 2019 se registró un brote a nivel mundial con 413

libre de virus de sarampión endémico en 2016 . En los últimos a˜nos , Oceanía

y

América han sido testigos de la emergencia abrupta y explosiva de otro virus , el

últimos a˜nos , Oceanía y América han sido testigos de la emergencia abrupta

y

explosiva de otro virus , el ZIKV , cuyo patrón epidemiológico es similar al de

de otros arbovirus , como el virus del dengue , el virus del Nilo Occidental

y

el virus Chikungunya . Todos ellos han emergido o reemergido y se han diseminado

del Nilo Occidental y el virus Chikungunya . Todos ellos han emergido o reemergido

y

se han diseminado de forma global . En 2015 , el ZIKV llegó a Brasil

forma global . En 2015 , el ZIKV llegó a Brasil proveniente del Pacíﬁco ,

y

se propagó de forma rápida por América del Sur , América Central , el Caribe

y

México5 . Si bien la mayoría de las infecciones por arbovirus son asin - tomáticas

habido seres humanos afectados , pese a que 4 . 500 aves de corral fallecieron

y

otras 17 . 828 debie - ron ser eutanasiadas para controlar el brote . Una

única persona puede iniciar un brote , que veloz - mente puede propagarse a ciudades

y

países distantes . El calentamiento global , la deforestación y consecuente inter

propagarse a ciudades y países distantes . El calentamiento global , la deforestación

y

consecuente inter - acción con ecosistemas relativamente vírgenes , la facilidad

y

velocidad de los viajes entre diferentes regiones , la migra - ción animal y el

facilidad y velocidad de los viajes entre diferentes regiones , la migra - ción animal

y

el comercio plantean amenazas para la salud global , pues contribuyen a la propagación

propagación de enfermedades , antes limitadas a zonas geográﬁcas especíﬁcas ,

y

a la emer - gencia y reemergencia de estos « animálculos mileniales » . Dado

enfermedades , antes limitadas a zonas geográﬁcas especíﬁcas , y a la emer - gencia

y

reemergencia de estos « animálculos mileniales » . Dado que muchos de estos patógenos

Dado que muchos de estos patógenos son zoonóticos , aten - der a la sanidad

y

el bienestar de los animales de forma sostenida contribuiría a mejorar la salud

bienestar de los animales de forma sostenida contribuiría a mejorar la salud humana

y

, a su vez , la salud animal , idea englobada en el concepto de « una

una sola salud » . Las ense˜nanzas suministradas por los brotes de SARS - CoV

y

MERS - CoV del pasado cobran especial relevancia si consideramos las tempranas acciones

casos de neu - monía atípica en Wuhan ; clausura inmediata del mercado de mariscos

y

animales de Huanan ; aislamiento de la ciu - dad epicentro del brote ; pronta

profesionales de la salud . Los brotes por SARS - CoV , MERS - CoV

y

EBOV , en los que varios profesionales de la salud fueron gravemente afectados ,

brote de 2019 - nCoV nos demuestra que aún quedan varias lecciones por aprender ,

y

dispara una pregunta clave : ¿ estamos preparados para prevenir y responder a tiempo

por aprender , y dispara una pregunta clave : ¿ estamos preparados para prevenir

y

responder a tiempo frente a la emergencia y ree - mergencia de nuevos virus que

: ¿ estamos preparados para prevenir y responder a tiempo frente a la emergencia

y

ree - mergencia de nuevos virus que amenazan la salud mundial ? Resumen

como describir cuáles generan más confusión . Diseño : Estudio observacional

y

descriptivo . Emplazamiento : Equipo de psiquiatría de intervención en domicilio

escala de Evaluación de la Actividad Global , la escala de Impresión Clínica Global

y

el Cuestionario de Evaluación de la Discapacidad de la Organización Mundial de

delirios , las alucinaciones , la agitación , la desinhibición , la irritabilidad

y

la conducta motora sin finalidad . Conclusiones : Cuando se detecten síntomas psiquiátricos

de edad avanzada sin antecedentes de TMS hay que sospechar un deterioro cognitivo

y

se debería administrar una prueba de cribado . Introducción La prevalencia de

la detección precoz , se produce un retraso medio en el diagnóstico de entre 29

y

37 meses desde el inicio de la enfermedad . El retraso en el diagnóstico empeora

enfermedad . El retraso en el diagnóstico empeora el pronóstico , la supervivencia

y

la calidad de vida de los pacientes . Se han señalado varios factores responsables

atención primaria ( AP ) , tales como que sean varones , que tengan demencia leve

y

que esta no sea de tipo Alzheimer , comorbilidad con trastornos psiquiátricos como

sea de tipo Alzheimer , comorbilidad con trastornos psiquiátricos como depresión

y

que tengan gran afectación de las actividades de la vida diaria . El diagnóstico

Sociedad Española de Neurología se define como una alteración primaria en la conducta

y

que no exige una alteración de la memoria . Estos criterios son adecuados para el

clínica inicial de la demencia , igual que sus múltiples causas , es muy heterogénea

y

en muchos casos no cursa con alteración de la memoria , y ni siquiera detección

es muy heterogénea y en muchos casos no cursa con alteración de la memoria ,

y

ni siquiera detección por parte del cuidador principal ; por ello son de tanta utilidad

Examination ( MMSE ) como herramienta de cribado por su rapidez de administración

y

cantidad de información que proporciona . Una puntuación menor o igual a 23 se

puntuación menor o igual a 23 se ha descrito como el mejor punto de corte

y

de 17 / 18 para analfabetos . A pesar de ello , el retraso en el diagnóstico pone de manifiesto

del deterioro cognitivo , están presentes en más de un tercio de los pacientes

y

su prevención y tratamiento mejoran la calidad de vida del paciente y de los cuidadores

cognitivo , están presentes en más de un tercio de los pacientes y su prevención

y

tratamiento mejoran la calidad de vida del paciente y de los cuidadores . Para su

pacientes y su prevención y tratamiento mejoran la calidad de vida del paciente

y

de los cuidadores . Para su evaluación se recomienda el Inventario Neuropsiquiátrico

Cummings ( NPI ) . Los síntomas neuropsiquiátricos más frecuentes son la apatía

y

la depresión , incluso en estados preclínicos y relacionados con peores habilidades

más frecuentes son la apatía y la depresión , incluso en estados preclínicos

y

relacionados con peores habilidades cognitivas y funcionales . En una muestra de

incluso en estados preclínicos y relacionados con peores habilidades cognitivas

y

funcionales . En una muestra de población anciana española se vio que las mujeres

española se vio que las mujeres tenían más frecuentemente trastornos psiquiátricos

y

que la edad , la severidad de la enfermedad física , el soporte social escaso

y

los antecedentes psiquiátricos están también relacionados . En la ciudad de Barcelona

. Con el fin de no solapar recursos se establecieron unos criterios de inclusión

y

exclusión . Entre los criterios de exclusión cabe destacar la presencia o sospecha

cognitivo en pacientes derivados desde AP al EMSE por sospecha de enfermedad mental

y

si los síntomas neuropsiquiátricos interfieren en dicha detección . Material

y

métodos Se trata de un estudio observacional y descriptivo . Se han seleccionado

en dicha detección . Material y métodos Se trata de un estudio observacional

y

descriptivo . Se han seleccionado todos los pacientes mayores de 65 años derivados

informando explícitamente que el deterioro cognitivo era un criterio de exclusión ,

y

se les sugirió la administración de pruebas de cribado . Equipo de intervención

. Equipo de intervención en domicilio El equipo EMSE consta de 2 enfermeras

y

2 psiquiatras ( con formación en psicogeriatría ) que realizan valoración psiquiátrica

. Los casos pueden ser derivados desde cualquier dispositivo de psiquiatría , AP

y

servicios sociales de Barcelona ciudad , Hospitalet de Llobregat y Cornellà de Llobregat

psiquiatría , AP y servicios sociales de Barcelona ciudad , Hospitalet de Llobregat

y

Cornellà de Llobregat ( para el estudio se han seleccionado solo los individuos

diana son los individuos afectos de trastorno mental severo ( TMS ) descompensado

y

desvinculado . También interviene en caso de individuos sin antecedentes psiquiátricos

tales como delirios , alucinaciones , manía , agresividad , aislamiento o acumulación )

y

que no colaboran al ser derivados a un dispositivo de salud mental . Cuando se

el máximo de datos sociodemográficos , antecedentes psiquiátricos , somáticos

y

determinar cuál es la situación clínica actual antes de realizar la visita en

visita en el domicilio se establece un diagnóstico , se administran escalas clínicas

y

se prescribe un tratamiento si es necesario . Se realizan las visitas en domicilio

tratamiento si es necesario . Se realizan las visitas en domicilio que sean necesarias

y

se deriva al recurso adecuado según cada caso tras estabilizar al paciente si ha

paciente si ha sido posible . Datos recogidos Se recogieron variables clínicas

y

sociodemográficas incluidas en el protocolo asistencial del equipo . Se han seguido

clínicas incluyeron los antecedentes psiquiátricos personales , el consumo de tóxicos

y

los antecedentes somáticos . Los datos sociodemográficos incluyeron la edad , el

sociodemográficos incluyeron la edad , el género , el nivel de escolarización

y

con quién vivían . Todos los casos recibieron un diagnóstico según criterios

cognitivo , trastorno psicótico , trastorno afectivo , trastorno de la personalidad

y

otros diagnósticos . Se incluyeron en el estudio el MMSE ( de Folstein ) ,

Actividad Global ( EEAG ) , la escala de Impresión Clínica Global ( ICG )

y

el Cuestionario de Evaluación de la Discapacidad de la Organización Mundial de

o iguales a 23 en el MMSE son catalogadas como sospecha de deterioro cognitivo ,

y

en individuos sin escolarizar se ha utilizado la puntuación corregida para cada

Análisis estadístico Se han descrito las características generales de la muestra

y

posteriormente se han comparado las características sociodemográficas y clínicas

muestra y posteriormente se han comparado las características sociodemográficas

y

clínicas de pacientes sin sospecha de deterioro cognitivo y con sospecha de deterioro

características sociodemográficas y clínicas de pacientes sin sospecha de deterioro cognitivo

y

con sospecha de deterioro cognitivo mediante las pruebas estadísticas pertinentes

mediante las pruebas estadísticas pertinentes ( chi cuadrado , test exacto de Fisher

y

t de Student ) . El nivel de significación se estableció en p < 0

( DE : 6 , 74 ) , el 31 , 7 % fueron varones

y

el 68 , 3 % mujeres . A ninguno de los pacientes se le había

, 8 % ) , otros diagnósticos 9 ( 8 , 7 % ) ,

y

sin diferencias significativas entre hombres y mujeres ( p = 0 , 658 ) .

diagnósticos 9 ( 8 , 7 % ) , y sin diferencias significativas entre hombres

y

mujeres ( p = 0 , 658 ) . Las tablas 1 y 2 muestran

entre hombres y mujeres ( p = 0 , 658 ) . Las tablas 1

y

2 muestran las características generales de los individuos valorados y los resultados

tablas 1 y 2 muestran las características generales de los individuos valorados

y

los resultados de la valoración realizada . Entre los resultados cabe destacar la

presencia de sospecha de deterioro cognitivo Comparando los pacientes con MMSE alterado

y

normal ( tablas 1 y 2 ) observamos que no hay diferencia en el género

deterioro cognitivo Comparando los pacientes con MMSE alterado y normal ( tablas 1

y

2 ) observamos que no hay diferencia en el género ni en el nivel de

cuantitativas observamos que en los pacientes con MMSE alterado la edad media es mayor

y

la puntuación media tanto de la escala NPI ( 17 , 70 vs 9 ,

en nuestra muestra los individuos con MMSE alterado la puntuación media fue mayor

y

estadísticamente significativa en agitación ( 2 , 79 vs 1 , 39 ) , apatía

0 , 41 ) , irritabilidad ( 4 , 02 vs 1 , 59 )

y

conducta motora sin finalidad ( 0 , 97 vs 0 , 09 ) . No

hubo diferencias significativas en delirios , alucinaciones , depresión , ansiedad

y

euforia . Se sospechó que el hecho de que no se observasen diferencias en

hecho de que no se observasen diferencias en la puntuación de los ítems de delirios

y

de alucinaciones del NPI era causado porque hasta el 17 , 3 % de la

se observa que los pacientes con MMSE alterado tienen puntuaciones medias mayores

y

con diferencias estadísticamente significativas en las variables de delirios , alucinaciones

variables de delirios , alucinaciones , agitación , desinhibición , irritabilidad

y

conducta motora sin finalidad ( tabla 3 ) . Discusión Los resultados de

muchas de las enfermedades responsables , como se ha objetivado en múltiples estudios

y

también en nuestra muestra . Por ello , sorprende que , a pesar de la avanzada

afectada en gran medida por estas enfermedades , con el consiguiente consumo de recursos

y

desgaste de los cuidadores principales ; también se ve reflejado aquí , con diferencias

reflejado aquí , con diferencias significativas en las escalas que valoran discapacidad

y

autonomía ( EEAG y WHO / DAS ) 25 . Respecto a los síntomas psiquiátricos

diferencias significativas en las escalas que valoran discapacidad y autonomía ( EEAG

y

WHO / DAS ) 25 . Respecto a los síntomas psiquiátricos , los individuos derivados

respecto a otros estudios . En la bibliografía se ha descrito ampliamente la depresión

y

la apatía como la clínica más frecuentemente asociada al deterioro cognitivo ,

que esto se debe a que la clínica depresiva es más frecuente en el anciano

y

el médico está más acostumbrado a realizar diagnóstico diferencial que con otro

MMSE , como delirios , alucinaciones , agitación , desinhibición , irritabilidad

y

conducta motora sin finalidad . Estos síntomas son más propios de individuos afectos

estos síntomas de « aumento de actividad » generan gran malestar en el cuidador

y

en el entorno y frecuentes demandas de intervención hacia los médicos de cabecera

« aumento de actividad » generan gran malestar en el cuidador y en el entorno

y

frecuentes demandas de intervención hacia los médicos de cabecera que no cuentan

cuentan con los recursos necesarios para hacer frente a estas situaciones agudas

y

urgentes . Los síntomas psicóticos ( alucinaciones y delirios ) están frecuentemente

estas situaciones agudas y urgentes . Los síntomas psicóticos ( alucinaciones

y

delirios ) están frecuentemente asociados al deterioro cognitivo , muchas veces

produzca esta confusión en este perfil de paciente . En primer lugar , la irritabilidad

y

la falta de colaboración de muchos de estos individuos provoca que no se pueda completar

dispone en AP ; en nuestro estudio no se ha podido valorar dicha colaboración ,

y

tampoco en la literatura , por lo que se sugiere para futuros estudios . En segundo lugar

antecedentes de TMS , se debería sospechar la presencia de un deterioro cognitivo

y

administrar las pruebas de cribado pertinentes . Lo conocido sobre el tema •

• La prevalencia de la demencia en mayores de 65 años es muy elevada

y

su detección precoz en AP es clave para el pronóstico de la enfermedad . •

Los síntomas psicóticos , la agitación , la desinhibición , la irritabilidad

y

la conducta motora sin finalidad en pacientes de edad avanzada sin antecedentes de

trastorno mental severo deberían hacer sospechar la presencia de deterioro cognitivo

y

, por consiguiente , administrar una prueba de cribado adecuada . Responsabilidades

prueba de cribado adecuada . Responsabilidades éticas Protección de personas

y

animales . Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado

que en este artículo no aparecen datos de pacientes . Derecho a la privacidad

y

consentimiento informado . Los autores declaran que en este artículo no aparecen

intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses . Adaptación

y

validación del instrumento genérico CollaboRATE para medir la participación de

a las personas como actores activos en la búsqueda de alternativas terapéuticas

y

la elección de cursos de acción que les permitan mantener una mejor calidad de

elección de cursos de acción que les permitan mantener una mejor calidad de vida

y

bienestar . La mayoría de los instrumentos disponibles para evaluar el grado de

disponibles para evaluar el grado de participación han sido desarrollados en inglés

y

para países de altos ingresos . Objetivo : Adaptar y validar a la realidad chilena

sido desarrollados en inglés y para países de altos ingresos . Objetivo : Adaptar

y

validar a la realidad chilena el instrumento CollaboRATE para medir la participación

vinculadas al periodo reproductivo . Diseño : Estudio transversal de adaptación

y

validación psicométrica del instrumento CollaboRATE . Emplazamiento : Maternidades

maternidad de tres hospitales públicos . Método : Se usó la técnica de traducción

y

contra traducción , seguida de evaluación de la pertinencia cultural y lingüística

traducción y contra traducción , seguida de evaluación de la pertinencia cultural

y

lingüística con grupos de usuarios y la revisión de la versión final por un grupo

de evaluación de la pertinencia cultural y lingüística con grupos de usuarios

y

la revisión de la versión final por un grupo de expertos . Seguido de un

como elemento fundamental para la satisfacción usuaria , la calidad de la atención

y

una práctica profesional ética . Esto responde a un interés global por involucrar

de alternativas terapéuticas que les permitan mantener una mejor calidad de vida

y

bienestar . La entrega de información adecuada , comprensible , continua , detallada

y

participativa por parte del equipo de salud es fundamental para que las personas

equipo de salud es fundamental para que las personas puedan tener un rol más activo

y

se sientan tratadas dignamente . La participación de las personas en la toma de

esencial contar con instrumentos que permitan medir e identificar qué tan participativo

y

efectivo ha sido el proceso de TDS . Esto es de gran relevancia durante el proceso

TDS . Esto es de gran relevancia durante el proceso reproductivo ( embarazo , parto

y

puerperio ) al observarse una tendencia mundial a la sobreutilización de procedimientos

satisfacción con la atención recibida . CollaboRATE es un instrumento genérico , breve

y

autoaplicable que permite su uso en la práctica habitual sin incrementar el tiempo

por lo que no se requieren pruebas convencionales para la estimación de validez

y

confiabilidad . En Chile y Latinoamérica no existen instrumentos que permitan realizar

pruebas convencionales para la estimación de validez y confiabilidad . En Chile

y

Latinoamérica no existen instrumentos que permitan realizar un diagnóstico acerca

participación en TDS . Por esta razón , el objetivo de este trabajo es adaptar

y

validar a la realidad local el instrumento CollaboRATE para medir de forma confiable

de participación de las mujeres en TDS en el proceso reproductivo . Materiales

y

método Estudio transversal de adaptación y validación psicométrica del instrumento

proceso reproductivo . Materiales y método Estudio transversal de adaptación

y

validación psicométrica del instrumento CollaboRATE . Este proyecto fue aprobado

Ético Científico de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica

y

del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente . Todos los participantes firmaron

autores originales del instrumento autorizaron al equipo de investigación su uso

y

adaptación a la población chilena . Basados en las recomendaciones internacionales

INstruments ( COSMIN ) , el proceso de adaptación incluyó : 1 ) Traducción

y

contra - traducción , realizadas de manera independiente por dos investigadores

por dos investigadores bilingües : uno de ellos tradujo el instrumento al español

y

el otro lo contra - tradujo al inglés . Ambas versiones ( traducida y contra

español y el otro lo contra - tradujo al inglés . Ambas versiones ( traducida

y

contra - traducida ) fueron revisadas por una experta lingüista en inglés nativo

nativo que no formaba parte del equipo de investigación para asegurar coherencia

y

consenso . Cabe señalar que no hubo diferencias en las versiones , obteniéndose

que no hubo diferencias en las versiones , obteniéndose consenso en el lenguaje

y

en el fraseo de las preguntas . 2 ) Grupo focal con usuarios para

fraseo de las preguntas . 2 ) Grupo focal con usuarios para adaptación cultural

y

lingüística ; la versión traducida fue presentada a un grupo de usuarios del sistema

mujeres con un bajo nivel educacional , para asegurar que los contenidos , el lenguaje

y

el formato del instrumento fueran comprensibles para la población objetivo . A sugerencia

de ellas era más representativo del sistema de calificación utilizado en Chile ,

y

por tanto más comprensible al momento de cuantificar su experiencia . 3 ) Revisión

modificaciones ; tres expertos con formación en investigación ( grado de maestría

y

doctorado ) , incluyendo a un profesional con experiencia clínica , un bioestadístico

y

un investigador en salud ( rango de experiencia de 5 a 30 años ) ,

rango de experiencia de 5 a 30 años ) , revisaron las modificaciones del instrumento

y

prepararon la versión para su validación . El proceso de validación de CollaboRATE

maternidad del sistema público de Santiago para verificar que las preguntas fueran claras

y

el formato de presentación , adecuado . Esta muestra pertenece a la misma población

servicio de maternidad de tres hospitales públicos de Santiago , entre septiembre

y

diciembre de 2015 , sin reportarse abandonos o pérdidas de participantes . La tasa

comunes para las participantes durante el proceso reproductivo ( embarazo , parto

y

puerperio ) que , en la mayoría de los casos , no están asociadas a un riesgo obstétrico

en el nivel de participación . El instrumento se administró de forma individual

y

autoaplicada en el servicio de maternidad del centro hospitalario e incluyó variables

y

CollaboRATE adaptado para diversas decisiones clínicas . Las decisiones clínicas

estudio cualitativo . Este estudio se realizó en dos hospitales públicos de Santiago

y

recogió , a través de grupos focales con mujeres puérperas , las decisiones clínicas

puérperas , las decisiones clínicas más relevantes que requerían participación activa

y

las experiencias de participación durante el proceso reproductivo . Las decisiones

lactancia materna ; 11 ) procedimientos en el recién nacido ( incluyendo exámenes

y

vacunas ) , y 12 ) visitas de familiares en el puerperio . Cada

; 11 ) procedimientos en el recién nacido ( incluyendo exámenes y vacunas ) ,

y

12 ) visitas de familiares en el puerperio . Cada subescala estuvo compuesta de

, al sumar estos 3 ítems , se obtuvieron puntajes que podían variar entre 3

y

21 puntos . Los resultados de las subescalas se presentan como promedio y desviación

entre 3 y 21 puntos . Los resultados de las subescalas se presentan como promedio

y

desviación estándar y , por su naturaleza ordinal , se utilizaron percentiles para

Los resultados de las subescalas se presentan como promedio y desviación estándar

y

, por su naturaleza ordinal , se utilizaron percentiles para la descripción y la

estándar y , por su naturaleza ordinal , se utilizaron percentiles para la descripción

y

la determinación de puntos de corte . La consistencia interna de las subescalas

mediante el coeficiente alfa de Cronbach . Se usó la prueba de esfericidad de Bartlett

y

la medida de Kaiser - Meyer - Olkin ( KMO ) para determinar la existencia

relación al estado civil , el 42 % eran convivientes , el 17 % casadas

y

el 41 % solteras . El 76 % correspondió a los tramos más vulnerables del

vulnerables del Fondo Nacional de Salud chileno . El 56 % eran dueñas de casa

y

la mayoría completaron estudios secundarios ( 51 % ) . Puntajes obtenidos para

cada subescala La tabla 1 muestra una descripción de las subescalas , en promedio

y

desviación estándar , al realizar la suma de ítems por subescala . Las mujeres

) . Las subescalas « permanecer con el recién nacido » , « vacunas

y

exámenes » y « lactancia materna » tienen una mediana superior a 18 puntos y

Las subescalas « permanecer con el recién nacido » , « vacunas y exámenes »

y

« lactancia materna » tienen una mediana superior a 18 puntos y percentil 66 %

y exámenes » y « lactancia materna » tienen una mediana superior a 18 puntos

y

percentil 66 % estimado igual a 21 puntos , lo cual indica que la mitad

de las mujeres califican con nota promedio 6 su participación en estas decisiones

y

al menos el 33 % ponen una nota promedio de los 3 ítems igual a

en una escala de 1 a 7 ( el puntaje 1 es el más bajo

y

7 el más alto ) que facilita la interpretación de los resultados y algunos percentiles

más bajo y 7 el más alto ) que facilita la interpretación de los resultados

y

algunos percentiles relevantes para las subescalas , al utilizar los puntajes promedios

con coeficiente alfa de Cronbach en un rango entre 0 , 897 ( ecografía )

y

0 , 981 ( uso de fórceps ) . La eliminación de cualquier variable en

( KMO ) varía entre 0 , 73 ( en escala visita de familiares )

y

0 , 786 ( en escala acompañamiento durante el parto ) , indicando que las

consideradas en las subescalas miden factores comunes entre un nivel « medio »

y

« meritorio » . Esos resultados justifican la realización de un análisis factorial

de los datos de al menos un 83 % en la escala « ecografía »

y

llega hasta un 96 , 4 % de explicación en la escala « fórceps »

en notas de 1 a 7 Con la finalidad de definir alta , mediana

y

baja participación en TDS , se determinaron puntos de corte basados en una escala

escala notas de 1 a 7 . Se consideró insuficiente una nota promedio < 4

y

muy buena una nota promedio = 6 en la escala y se observó su equivalencia

nota promedio < 4 y muy buena una nota promedio = 6 en la escala

y

se observó su equivalencia en percentiles ( tabla 4 ) . Los puntos de corte

percentil 60 % ( 18 puntos en CollaboRATE - Chile ) denota una alta participación

y

equivale a una nota = 6 , 0 . En la tabla 5 se presenta la

versión validada de CollaboRATE - Chile . Discusión Este estudio permitió adaptar

y

validar a la realidad chilena un instrumento genérico para medir el nivel de participación

83 % . Respecto a los puntos de corte utilizados para definir alta , mediana

y

baja participación en TDS , se consideró inicialmente el uso de percentiles 25

baja participación en TDS , se consideró inicialmente el uso de percentiles 25 %

y

75 % , o percentiles 20 % y 80 % o percentiles 10 % y

inicialmente el uso de percentiles 25 % y 75 % , o percentiles 20 %

y

80 % o percentiles 10 % y 90 % , dependiendo del nivel de exigencia

y 75 % , o percentiles 20 % y 80 % o percentiles 10 %

y

90 % , dependiendo del nivel de exigencia que se quisiera definir . Sin embargo ,

materna » , o al percentil 25 % de la subescala « ecografía » ,

y

concluir que no es adecuado usar percentiles específicos ( como 25 % y 75 %

» , y concluir que no es adecuado usar percentiles específicos ( como 25 %

y

75 % ) , ya que la calificación dada por las mujeres a la participación

cuidado del recién nacido ( permanencia con el hijo , inicio de lactancia materna

y

procedimientos en el recién nacido ) . Sin embargo , los procedimientos propios

necesarias para poder comprender de mejor manera el nivel de participación reportado

y

estrategias que permitan promover un rol más activo de ellas durante este proceso

mujeres . Aun cuando CollaboRATE - Chile es un instrumento genérico , autoaplicable

y

con reportes de alfa de Cronbach > 0 , 89 para todas las decisiones exploradas

otras poblaciones debería indagar el impacto de la variable sexo en su confiabilidad

y

validez . Adicionalmente , el cambio en el sistema de escala de 0 - 9

el nivel de participación de las personas en las decisiones sanitarias en Chile

y

América Latina . ¿ Qué aporta este estudio ? • Síntesis del proceso

Qué aporta este estudio ? • Síntesis del proceso de adaptación lingüística

y

cultural de un instrumento que mide el nivel de participación de las personas en

: El estudio se ha realizado en los distritos sanitarios de Jaén , durante 2015

y

2016 , a nivel comunitario . Participantes y / o contextos : La captación se

distritos sanitarios de Jaén , durante 2015 y 2016 , a nivel comunitario . Participantes

y

/ o contextos : La captación se realizó mediante los enfermeros gestores de casos

, los cuales localizaron participantes que cumpliesen los criterios de inclusión

y

los invitaban a participar en el estudio . Método : Se han llevado a cabo

actividades ; una segunda fase atestada de emociones , en la que emergen necesidades

y

consecuencias en las personas cuidadoras ; y una tercera fase donde destaca la aceptación

emociones , en la que emergen necesidades y consecuencias en las personas cuidadoras ;

y

una tercera fase donde destaca la aceptación como estrategia de afrontamiento y

y una tercera fase donde destaca la aceptación como estrategia de afrontamiento

y

la incertidumbre como expectativa de futuro . Discusión : La descripción de este

conlleva mayores probabilidades de presentar enfermedades crónicas e invalidantes

y

, por consiguiente , un aumento en la necesidad de cuidados . El sistema sanitario

sanitario solo dispensa un 12 % del tiempo de cuidado que consume un enfermo ,

y

el 88 % del tiempo restante se incluye en el trabajo doméstico y es desarrollado

enfermo , y el 88 % del tiempo restante se incluye en el trabajo doméstico

y

es desarrollado principalmente por miembros de la familia . En la mayoría de las

la mayor parte de estas personas mujeres ( hijas o esposas ) de entre 45

y

65 años . La forma de aparición de la dependencia , súbita o paulatina

se ha vuelto dependiente de repente . Cuidar a una persona con una enfermedad

y

/ o discapacidad supone cambios importantes en la vida de la persona cuidadora .

Durante el primer año de cuidado , se produce el mayor número de cambios

y

consecuencias en la vida de la persona cuidadora , a nivel físico , emocional ,

la persona cuidadora , a nivel físico , emocional , social , laboral , económico

y

familiar . De ahí la importancia de estudiar esta situación desde los primeros

estudios . Entre ellas encontramos : recursos , conocimientos , apoyo , descanso

y

asesoramiento , destacando dichas necesidades sobre todo en las primeras etapas de

momento adolece de la misma limitación , ya que ofrece una visión parcial del proceso

y

no profundiza en los aspectos que se ven alterados durante el mismo ni en las

durante el mismo ni en las diferentes fases que lo conforman . El conocimiento

y

compresión en profundidad de las vivencias , necesidades , consecuencias y motivaciones

conocimiento y compresión en profundidad de las vivencias , necesidades , consecuencias

y

motivaciones para la prestación de cuidados , en la fase inicial de esta experiencia

identificando las diferentes fases que conforman el proceso de convertirse en cuidador

y

aportando conocimiento sobre la atención y apoyo necesarios en estos momentos decisivos

el proceso de convertirse en cuidador y aportando conocimiento sobre la atención

y

apoyo necesarios en estos momentos decisivos para el bienestar de la persona cuidadora

necesarios en estos momentos decisivos para el bienestar de la persona cuidadora

y

de la persona dependiente . Los objetivos de la investigación son : •

la persona dependiente . Los objetivos de la investigación son : • Describir

y

comprender las percepciones y vivencias que manifiestan las personas cuidadoras familiares

objetivos de la investigación son : • Describir y comprender las percepciones

y

vivencias que manifiestan las personas cuidadoras familiares de mayores dependientes

dependencia de manera súbita . • Proponer una explicación sobre las dimensiones

y

factores , así como de las fases que participan en el proceso de convertirse en

convertirse en persona cuidadora de un familiar mayor con dependencia . Participantes

y

métodos Diseño Investigación cualitativa fenomenológica basada en la metodología

cualitativa fenomenológica basada en la metodología de la teoría fundamentada

y

desarrollada mediante entrevistas en profundidad a personas cuidadoras de familiares

cuidadoras de familiares mayores súbitamente dependientes durante los años 2015

y

2016 en la provincia de Jaén . Muestra y participantes Se llevó a

dependientes durante los años 2015 y 2016 en la provincia de Jaén . Muestra

y

participantes Se llevó a cabo un muestreo no probabilístico teórico , ya que

, opinión sobre su labor cuidadora , qué le ha supuesto el hecho de cuidar

y

cómo ha afectado a su vida y cómo se ve en el futuro . Se

qué le ha supuesto el hecho de cuidar y cómo ha afectado a su vida

y

cómo se ve en el futuro . Se grabaron mediante audio con el previo consentimiento

previo consentimiento informado de cada participante , con una duración de entre 45

y

90 min . Tras la recogida de la información se realizó la transcripción literal

información se realizó según el enfoque de la teoría fundamentada propuesto por Glaser

y

Strauss ( tabla 2 ) , con la ayuda del software N - Vivo 8

triangulación en el análisis por parte de dos investigadores diferentes . Resultados

y

discusión Tras el análisis realizado , se pone de manifiesto que cuando una persona

convertirse en cuidador pasa por diferentes fases , que van desde la incertidumbre

y

el desconocimiento , hasta la adaptación a la nueva situación ( tabla 3 ) .

en su conjunto . Esta situación afecta de forma significativa a la persona dependiente

y

a la persona que dentro de la familia asume el cuidado ( tabla 3 )

situación supone que las personas cuidadoras tienen que asumir nuevas responsabilidades

y

actividades dirigidas al cuidado de la persona dependiente . Normalmente establecen

llevan a las personas cuidadoras familiares a ejercer este rol son muy diversos ,

y

en muchas ocasiones se superponen varios , siendo el cariño y la obligación filial

son muy diversos , y en muchas ocasiones se superponen varios , siendo el cariño

y

la obligación filial o conyugal los más destacados . No obstante , otros motivos

disponibilidad en ese momento , también están presentes ( tabla 3 ) . Sentimientos

y

emociones de la persona cuidadora Durante el inicio del cuidado de un familiar mayor

dependiente la persona cuidadora experimenta una ingente cantidad de sentimientos

y

emociones : tristeza , sobrecarga , impotencia , desesperación , enfado y miedo

sentimientos y emociones : tristeza , sobrecarga , impotencia , desesperación , enfado

y

miedo al futuro , entre otras . Aunque experimenten todo tipo de emociones , tanto

familia , la afectación tanto física como psicológica de la persona cuidadora

y

del resto de los familiares , la restricción de tiempo y espacio que supone el

de la persona cuidadora y del resto de los familiares , la restricción de tiempo

y

espacio que supone el cuidado de un mayor dependiente , la renuncia al puesto de

trabajo remunerado por parte de la persona cuidadora , dificultades económicas ,

y

la sobrecarga que todas estas tareas ocasionan . No obstante , las personas cuidadoras

sea por parte de otros familiares o por parte de servicios formales , de descanso

y

de tiempo , de apoyo emocional , de instrucción en el cuidado , de relaciones

tiempo , de apoyo emocional , de instrucción en el cuidado , de relaciones personales

y

de reconocimiento y agradecimiento por su labor de cuidado ( tabla 4 ) .

emocional , de instrucción en el cuidado , de relaciones personales y de reconocimiento

y

agradecimiento por su labor de cuidado ( tabla 4 ) . Estrategias de afrontamiento

manifiestan que asumen el papel que les ha tocado porque hay que afrontar los problemas

y

buscarles solución , a pesar de las dificultades asociadas al estado del familiar

responden frente a esta situación negando la misma ( tabla 5 ) . Circunstancias

y

recursos Son diversas las circunstancias o recursos que pueden influir en el cuidado

influir en el cuidado de una persona , habiendo factores que dificulten el cuidado

y

otros que lo faciliten . Entre las circunstancias que dificultan la tarea del cuidado

dificultan la tarea del cuidado se encuentran la economía familiar , el estado físico

y

mental de la persona mayor dependiente y el estado anímico de la familia . Y

la economía familiar , el estado físico y mental de la persona mayor dependiente

y

el estado anímico de la familia . Y entre las circunstancias o recursos que mejoran

y mental de la persona mayor dependiente y el estado anímico de la familia .

Y

entre las circunstancias o recursos que mejoran la tarea del cuidado , encontramos

en el futuro , con la creencia de que su familiar no va a mejorar

y

van a estar cuidando hasta que fallezca . Otras mantienen su positividad basados

que fallezca . Otras mantienen su positividad basados en la mejoría del familiar

y

tienen más esperanzas en el futuro . En el caso de las esposas , sus

de las esposas , sus expectativas son aún más negativas , porque dada su edad

y

circunstancias , piensan que ellas mismas pueden fallecer antes ( tabla 5 ) .

1 ) . La experiencia de cuidado se identifica como un proceso de transición

y

adaptación . Pereira y Rebelo Botelho , en su estudio sobre cuidadores iniciales

experiencia de cuidado se identifica como un proceso de transición y adaptación . Pereira

y

Rebelo Botelho , en su estudio sobre cuidadores iniciales de manera súbita en Portugal

sobre los primeros momentos del cuidado familiar de personas con cáncer , demencia

y

daño cerebral . Estos cambios se producen tras la aparición de la enfermedad o

situaciones . Las repercusiones de la tarea de cuidado sobre la persona cuidadora familiar

y

las necesidades que les surgen durante este proceso aparecen igualmente en la segunda

un estado de normalización en el que la persona cuidadora se autopercibe como tal

y

desarrolla estrategias de afrontamiento y expectativas de futuro que se ven influenciadas

persona cuidadora se autopercibe como tal y desarrolla estrategias de afrontamiento

y

expectativas de futuro que se ven influenciadas por los recursos y circunstancias

afrontamiento y expectativas de futuro que se ven influenciadas por los recursos

y

circunstancias que rodean a la familia en ese momento . Hallazgos similares fueron

momento . Hallazgos similares fueron encontrados por el estudio teórico de Montgomery

y

Kosloski , en estudios sobre enfermedades crónicas y en revisiones cualitativas

estudio teórico de Montgomery y Kosloski , en estudios sobre enfermedades crónicas

y

en revisiones cualitativas , lo que evidencia la existencia de esta etapa de adaptación

revisiones cualitativas , lo que evidencia la existencia de esta etapa de adaptación

y

normalización condicionada por factores externos . Son pocos los estudios que se

centran en las estrategias de afrontamiento en el inicio del cuidado , siendo Huang

y

Peng en personas cuidadoras familiares de Taiwán los que muestran estrategias similares

similares a nuestros resultados , entre las que destacan el afrontamiento activo

y

la evitación del problema . En relación con las expectativas de futuro , al igual

apuntar hacia la existencia de diferencias en cuanto a las expectativas entre hombres

y

mujeres cuidadoras , por lo que sería necesaria la realización de estudios sobre

realización de estudios sobre este tema con perspectiva de género . Las circunstancias

y

recursos disponibles condicionan las estrategias de afrontamiento y las expectativas

circunstancias y recursos disponibles condicionan las estrategias de afrontamiento

y

las expectativas . Turner et al . denominan a esta categoría como « barreras y

y las expectativas . Turner et al . denominan a esta categoría como « barreras

y

facilitadores » , aunque no exponen ningún facilitador al respecto . Conclusiones

» , aunque no exponen ningún facilitador al respecto . Conclusiones , utilidad

y

limitaciones El perfil de los informantes incluidos en el estudio nos ha llevado

resultados , en la primera fase del cuidado deberían adoptarse intervenciones precoces

y

genéricas de tipo informativo que disminuyan la incertidumbre inherente a los cambios

tipo informativo que disminuyan la incertidumbre inherente a los cambios acaecidos ,

y

en la segunda y tercer fase , intervenciones personalizadas focalizadas en problemas

que disminuyan la incertidumbre inherente a los cambios acaecidos , y en la segunda

y

tercer fase , intervenciones personalizadas focalizadas en problemas concretos de

con el fin de disminuir los efectos negativos que conlleva este proceso de cuidado

y

fomentar los aspectos positivos del mismo . Lo conocido sobre el tema La

inicia con cambios significativos que provocan desde sufrimiento hasta incertidumbre

y

producen consecuencias y necesidades que disturban la vida del cuidador hasta la

significativos que provocan desde sufrimiento hasta incertidumbre y producen consecuencias

y

necesidades que disturban la vida del cuidador hasta la aceptación de la situación

intervenciones en concordancia con cada fase para facilitar la adopción de este rol

y

tratar de solucionar los problemas que se le planteen . Autoría Todos los

le planteen . Autoría Todos los autores han convenido en la versión final

y

fueron responsables de la concepción y diseño del estudio . MF , FO , MC

autores han convenido en la versión final y fueron responsables de la concepción

y

diseño del estudio . MF , FO , MC , PM y DPC realizaron la

de la concepción y diseño del estudio . MF , FO , MC , PM

y

DPC realizaron la recopilación de datos , análisis de datos e interpretación por

la recopilación de datos , análisis de datos e interpretación por consenso . MF

y

FO fueron responsables de la redacción del manuscrito . MF , FO , MC ,

fueron responsables de la redacción del manuscrito . MF , FO , MC , PM

y

DPC hicieron revisiones críticas al artículo para el contenido intelectual . Conflicto

intereses . Agradecimientos A los participantes del estudio , por abrirnos sus casas

y

sus vidas . Conductas sexuales de riesgo y actividades preventivas frente al cáncer

del estudio , por abrirnos sus casas y sus vidas . Conductas sexuales de riesgo

y

actividades preventivas frente al cáncer de cuello uterino en mujeres universitarias

Estimar la asociación entre la vacunación frente al virus papiloma humano ( VPH )

y

las conductas sexuales de riesgo , así como la participación en el Programa de

Diseño : Estudio descriptivo transversal . Emplazamiento : Facultad de Medicina

y

Ciencias de la Salud , Facultad de Derecho y Facultad de Economía y Empresa (

Emplazamiento : Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud , Facultad de Derecho

y

Facultad de Economía y Empresa ( Universidad de Oviedo ) . Participantes : Estudiantes

de Medicina y Ciencias de la Salud , Facultad de Derecho y Facultad de Economía

y

Empresa ( Universidad de Oviedo ) . Participantes : Estudiantes universitarias .

información sobre métodos anticonceptivos , conducta sexual , conocimientos sobre VPH

y

participación en el PDPCCU . Se estimaron proporciones y odds ratio ( OR ) con

conocimientos sobre VPH y participación en el PDPCCU . Se estimaron proporciones

y

odds ratio ( OR ) con sus correspondientes intervalos de confianza al 95 % (

La prevalencia de conductas sexuales de riesgo en mujeres no vacunadas es elevada

y

se relaciona con la no utilización de métodos de barrera . La vacunación frente

métodos de barrera . La vacunación frente al VPH puede influir en la conducta sexual

y

en la participación en PDPCCU . Se debería reforzar la información que reciben

reciben los jóvenes sobre anticoncepción , enfermedades de transmisión sexual

y

prevención del cáncer . Introducción La infección por el virus del papiloma

( VPH ) es la infección de transmisión sexual más frecuente en Estados Unidos

y

en Europa . Se transmite a través del contacto de los genitales o por contacto

últimos años existe suficiente evidencia sobre la implicación del VPH en el origen

y

desarrollo del cáncer de cérvix . Existen dos estrategias preventivas en combinación

para prevenir el cáncer de cuello uterino : la vacunación ( prevención primaria )

y

el cribado con citología cervical ( prevención secundaria ) . La mayoría de países

nuestro país incluyen la vacunación sistemática de todas las mujeres entre los 9

y

los 14 años y , de forma recomendable , para todas las mujeres hasta los

incluyen la vacunación sistemática de todas las mujeres entre los 9 y los 14 años

y

, de forma recomendable , para todas las mujeres hasta los 26 años , independientemente

actividad sexual . La evidencia científica sobre la inmunogenicidad , la seguridad

y

la eficacia de estas vacunas está bien establecida . Actualmente , estas primeras

incrementar las conductas de riesgo atribuyendo una falsa protección » a la vacuna , tal

y

como apuntan algunos autores que han documentado menos prácticas sexuales seguras

su programa . En general , son de tipo oportunista , dirigidos a mujeres entre 26

y

65 años ( con la corrección de iniciación sexual hace 3 años ) y basados

26 y 65 años ( con la corrección de iniciación sexual hace 3 años )

y

basados en la realización de una citología trienal . En Asturias se recomienda

cáncer de cuello uterino . La participación en este cribado depende de la captación

y

de la decisión de la mujer , de ahí la importancia de los profesionales de

importancia de los profesionales de la salud en el ámbito de atención primaria

y

su actuación en este tema . Resulta necesario conocer el patrón actual de conducta

actuación en este tema . Resulta necesario conocer el patrón actual de conducta sexual

y

participación en el PDPCCU en las mujeres jóvenes vacunadas , ya que esto permitiría

actividades de educación para la salud dirigidas a disminuir las situaciones de riesgo

y

mejorar la participación en actividades preventivas . El objetivo de nuestro estudio

de nuestro estudio fue estimar la asociación entre la vacunación frente al VPH

y

las conductas sexuales de riesgo y la participación en el cribado del cáncer de

asociación entre la vacunación frente al VPH y las conductas sexuales de riesgo

y

la participación en el cribado del cáncer de cérvix . Material y métodos

de riesgo y la participación en el cribado del cáncer de cérvix . Material

y

métodos Diseño y población de estudio Estudio transversal en una muestra de

participación en el cribado del cáncer de cérvix . Material y métodos Diseño

y

población de estudio Estudio transversal en una muestra de mujeres universitarias

pertenecer a las titulaciones de ciencias de la salud ( Enfermería , Fisioterapia

y

Medicina ) o ciencias jurídico - económicas ( Derecho , Administración y Dirección

Fisioterapia y Medicina ) o ciencias jurídico - económicas ( Derecho , Administración

y

Dirección de Empresas , Contabilidad y Finanzas , Economía , y Relaciones Laborales

- económicas ( Derecho , Administración y Dirección de Empresas , Contabilidad

y

Finanzas , Economía , y Relaciones Laborales y Recursos Humanos ) de la Universidad

Administración y Dirección de Empresas , Contabilidad y Finanzas , Economía ,

y

Relaciones Laborales y Recursos Humanos ) de la Universidad de Oviedo . Solo se incluyeron

Dirección de Empresas , Contabilidad y Finanzas , Economía , y Relaciones Laborales

y

Recursos Humanos ) de la Universidad de Oviedo . Solo se incluyeron estudiantes de

Humanos ) de la Universidad de Oviedo . Solo se incluyeron estudiantes de primer

y

segundo curso para evitar que las estudiantes de ciencias de la salud hubiesen abordado

Se realizó un muestreo no probabilístico por conveniencia . Recogida de datos

y

variables Se diseñó una hoja de recogida de datos con variables sociodemográficas

relacionadas con los conocimientos sobre los factores de riesgo de infección por VPH

y

sobre la necesidad de realización de citologías periódicas en mujeres vacunadas

necesidad de realización de citologías periódicas en mujeres vacunadas frente al VPH ,

y

, por último , estado vacunal frente al VPH . Se consideró conducta sexual de riesgo

opciones de respuesta , donde 4 correspondían efectivamente a factores de riesgo

y

otros 4 eran falsos . Para categorizar esta variable , se realizó el cálculo

La recogida de datos tuvo lugar en las aulas de forma presencial entre febrero

y

marzo de 2015 . En las titulaciones de Enfermería y Fisioterapia los datos fueron

forma presencial entre febrero y marzo de 2015 . En las titulaciones de Enfermería

y

Fisioterapia los datos fueron recopilados en una única sesión . Por el contrario

los datos fueron recopilados en una única sesión . Por el contrario , en Medicina

y

el resto de titulaciones se acudió al menos en tres ocasiones a las aulas para

. A las participantes se les informó sobre el estudio , el carácter anónimo

y

voluntario del mismo , así como la confidencialidad en el manejo de los datos .

0 ( SPSS Inc . , Chicago , Illinois ) . Se calcularon las medias

y

desviaciones estándar ( DE ) en las variables cuantitativas . En las variables cualitativas

las variables cuantitativas . En las variables cualitativas se ofrecen frecuencias

y

porcentajes con sus intervalos de confianza al 95 % ( IC 95 % ) .

estado vacunal se utilizó la prueba de x2 . Se realizaron regresiones logísticas

y

se calcularon odds ratios ( OR ) ajustadas y sus IC 95 % para estimar

Se realizaron regresiones logísticas y se calcularon odds ratios ( OR ) ajustadas

y

sus IC 95 % para estimar el efecto de la vacunación sobre la conducta sexual

y

la participación en el PDPCCU . En este procedimiento se añadió en el primer bloque

procedimiento se añadió en el primer bloque la variable vacunación frente al VPH ,

y

en un segundo bloque , el resto de variables utilizando un método de selección

calcularon los coeficientes R2 de Nagelkerke , el porcentaje de clasificaciones correctas

y

el test de razón de verosimilitudes . Se consideraron estadísticamente significativos

mujeres universitarias . La distribución de las participantes según cada titulación

y

la tasa de participación figuran en la tabla 1 . La participación fue más elevada

en la tabla 1 . La participación fue más elevada en las alumnas de Grado en Enfermería

y

Grado en Fisioterapia . La edad media fue significativamente menor en el grupo de

frecuentes las alumnas de ciencias de la salud ( 58 , 6 % ) ,

y

dentro de este grupo , las que estaban matriculadas en primer curso ( 68 ,

diferencias significativas en el método anticonceptivo utilizado en el momento del estudio

y

la presencia de conductas sexuales de riesgo ( tabla 3 ) . Entre las mujeres

en el último año , conocimientos sobre factores de riesgo de infección por VPH

y

edad ) no se obtuvo significación estadística en la asociación entre estado vacunal

) no se obtuvo significación estadística en la asociación entre estado vacunal

y

conductas sexuales de riesgo : OR 1 , 42 ( IC 95 % : 0

= 0 , 105 , un porcentaje de clasificaciones correctas del 68 , 8 %

y

un valor p del test de razón de verosimilitudes significativo ( p = 0 ,

= 0 , 23 , un porcentaje de clasificaciones correctas del 70 , 5 %

y

un valor de p del test de razón de verosimilitudes significativo ( p = 0

vacunadas frente al VPH era más probable mantener al menos una conducta sexual de riesgo

y

participar en el cribado de cáncer de cuello de útero mediante la realización

variables de tipo personal , como la edad , o relacionadas con la actividad sexual

y

los conocimientos sobre VPH y cáncer de cérvix en general . Respecto a las conductas

como la edad , o relacionadas con la actividad sexual y los conocimientos sobre VPH

y

cáncer de cérvix en general . Respecto a las conductas sexuales , hemos detectado

Respecto a las conductas sexuales , hemos detectado que ambos grupos ( vacunadas

y

no vacunadas ) mantienen su primer encuentro sexual a una edad similar y la mayoría

vacunadas y no vacunadas ) mantienen su primer encuentro sexual a una edad similar

y

la mayoría utilizan un método de barrera en esa situación , así como ante una

otros autores , sobre todo en la utilización de preservativo en la primera relación

y

ante una nueva pareja . Por el contrario , se observaron diferencias en su relación

con lo cual este grupo estaría doblemente expuesto , ya que no están vacunadas

y

además no utilizan habitualmente un método de barrera . Estos resultados contradicen

debería analizar más extensamente el papel de la edad respecto a estas conductas

y

a la elección del método anticonceptivo . En España se sabe que la utilización

preservativo como principal método de barrera disminuye con la edad . Entre los 20

y

29 años se produce un aumento en la utilización de la píldora anticonceptiva ,

y

a partir de esa edad aumentan las usuarias de dispositivos intrauterinos . Además

en los últimos años , con un adelanto en la edad de la primera relación sexual

y

en el número de parejas , y sin duda estos hallazgos mantienen una estrecha relación

adelanto en la edad de la primera relación sexual y en el número de parejas ,

y

sin duda estos hallazgos mantienen una estrecha relación con la infección por VPH

además tenemos en cuenta el estudio realizado por el Observatorio de Salud Sexual

y

Reproductiva en España , en el que solo el 37 , 6 % de las

conocimientos sobre su utilización correcta , era frecuente mantener conductas de riesgo

y

además percibían un bajo riesgo en la probabilidad de adquirir enfermedades de

prácticas sexuales de riesgo , sino también incorporando información sobre el VPH

y

cáncer de cérvix . Según nuestros resultados , las estudiantes vacunadas tenían

citología vaginal en mujeres de su misma condición ( vacunadas frente al VPH )

y

, en consonancia con este hallazgo , solo la mitad participaban en este programa

vacunación frente al VPH puede producir cambios en el modo de afrontar la vida sexual

y

también en la visión frente a la necesidad de participar en los PDPCCU , lo

algunos autores recomiendan valorar la posibilidad de realizar conjuntamente citología

y

determinación de VPH a partir de los 30 años , ya que se han observado

vacunación frente al VPH . No obstante , actualmente los PDPCCU siguen siendo necesarios

y

debería mejorarse su difusión y la participación a través de la red de atención

actualmente los PDPCCU siguen siendo necesarios y debería mejorarse su difusión

y

la participación a través de la red de atención primaria . Para finalizar , sería

sería muy interesante realizar estudios analíticos en el futuro para profundizar

y

entender mejor el papel de la vacunación frente al VPH en las conductas sexuales

mejor el papel de la vacunación frente al VPH en las conductas sexuales de riesgo

y

actividades preventivas ante el cáncer de cérvix . Además , sería recomendable

. Además , el elevado número de alumnos / as matriculados / as en primer

y

segundo curso de algunas de estas carreras ( Medicina , Derecho , Economía . .

No obstante , se intentó incrementar su participación acudiendo en sucesivas ocasiones ,

y

todas las mujeres que estaban en el aula decidieron participar . Por otro lado ,

haber proporcionado respuestas de complacencia en relación con la conducta sexual

y

anticoncepción . Por último , la vacunación frente al VPH se incluyó de forma

conocido sobre el tema • Existe una estrecha relación entre la conducta sexual

y

la infección por el virus del papiloma humano ( VPH ) , influenciada a su vez por

conducta sexual en los últimos años , con un inicio más precoz en las relaciones

y

un mayor número de parejas . La vacunación frente al VPH puede influir en adoptar

actualmente sometidos a revisión en cuanto a su población diana , prueba diagnóstica

y

periodicidad , sobre todo tras la introducción de la vacuna frente al VPH .

actualidad , la mayoría de mujeres universitarias ya han recibido la vacuna frente al VPH

y

son sexualmente activas . La utilización de métodos de barrera es muy elevada en

utilización de métodos de barrera es muy elevada en la primera relación sexual

y

ante una nueva pareja , disminuyendo su uso en las relaciones de pareja más estables

la participación en los programas de diagnóstico precoz del cáncer de cérvix

y

mejorar la información que reciben las jóvenes sobre estas estrategias . Conflicto

de datos : Se revisaron bases de datos bibliográficas de habla latina , española

y

extranjera : Fundación Index , Hemeroteca Doyma y Medline . Google Scholar con los

bibliográficas de habla latina , española y extranjera : Fundación Index , Hemeroteca Doyma

y

Medline . Google Scholar con los mismos términos de búsqueda , añadiendo el término

prescripción enfermera exclusivamente a la indicación médica , quien diagnostica

y

prescribe y la elimina sin argumentación avalada por evidencia científica . Conclusiones

enfermera exclusivamente a la indicación médica , quien diagnostica y prescribe

y

la elimina sin argumentación avalada por evidencia científica . Conclusiones :

reducción en los presupuestos sanitarios tanto a nivel central como a nivel autonómico ,

y

generó una serie de estrategias de contención del gasto y de adecuación de las

a nivel autonómico , y generó una serie de estrategias de contención del gasto

y

de adecuación de las prácticas habituales de los profesionales de la salud . Entre

aparece la necesidad de replantearse lo que se hace , lo que se debe hacer

y

lo que se debe dejar de hacer en materia sanitaria , y con ello se

se debe hacer y lo que se debe dejar de hacer en materia sanitaria ,

y

con ello se pretendió minimizar gastos superfluos , mejorar la eficiencia y garantizar

sanitaria , y con ello se pretendió minimizar gastos superfluos , mejorar la eficiencia

y

garantizar la sostenibilidad del Sistema Sanitario Público ( SSP ) . Desde el inicio

han implantado un aumento de la presión por reducir el gasto como medida aislada

y

prioritaria , sobre todo a través de la reducción de costes en recursos humanos

y

medicamentos , partidas que suponen dos terceras partes del gasto del SSP , buscando

Sociedad ( una organización sin ánimo de lucro dependiente de Novartis Farmacéutica )

y

el Institut d ’ Estudis de la Salut ( ente público dependiente del Servicio Catalán

desde hace muchas décadas en países como Estados Unidos , Inglaterra , Canadá

y

Australia , entre otros , y con una creciente tendencia en el resto de países

en países como Estados Unidos , Inglaterra , Canadá y Australia , entre otros ,

y

con una creciente tendencia en el resto de países desarrollados . Estudios internacionales

de las personas que precisan atención sanitaria , un uso más efectivo del tiempo

y

de los recursos , y una mejora de la relación entre los / las profesionales

precisan atención sanitaria , un uso más efectivo del tiempo y de los recursos ,

y

una mejora de la relación entre los / las profesionales de la salud . En

de la salud . En España , actualmente , solo los médicos , los odontólogos

y

los veterinarios pueden prescribir . La Organización Mundial de la Salud ( OMS

de la Salud ( OMS ) hace hincapié en la potenciación de la atención primaria

y

en el desarrollo e impulso de las competencias enfermeras para conseguir sistemas

española demanda la competencia de la prescripción para el desarrollo profesional

y

la eficiencia del SSP , sino que son los propios gestores y los Sistemas de

desarrollo profesional y la eficiencia del SSP , sino que son los propios gestores

y

los Sistemas de Salud los que están interesados en autorizar y ampliar dicha competencia

propios gestores y los Sistemas de Salud los que están interesados en autorizar

y

ampliar dicha competencia , teniendo en cuenta los beneficios que de ello se derivan

en cuenta los beneficios que de ello se derivan para la seguridad de los pacientes

y

para el propio sistema . En diciembre de 2009 , con la publicación de

Ley 28 / 2009 , que modificaba determinados aspectos de la « Ley de garantía

y

uso racional de los medicamentos y productos sanitarios » de 2006 , se abrió la

determinados aspectos de la « Ley de garantía y uso racional de los medicamentos

y

productos sanitarios » de 2006 , se abrió la puerta a la PE . La

mientras que los profesionales tenían que llevar a cabo un esfuerzo de actualización

y

formación específica . Andalucía fue pionera , publicando en el BOJA el Decreto

2009 , de 21 de julio , donde se define la actuación de las enfermeras

y

enfermeros en el ámbito de la prestación farmacéutica del Sistema Sanitario Público

Sanitario Público de Andalucía ( SSPA ) , dando un marco jurídico de referencia ,

y

donde se establece que los enfermeros podrán usar , indicar y prescribir medicamentos

jurídico de referencia , y donde se establece que los enfermeros podrán usar , indicar

y

prescribir medicamentos no sujetos a prescripción médica y se establecen guías

podrán usar , indicar y prescribir medicamentos no sujetos a prescripción médica

y

se establecen guías para su desarrollo . Además insta a la cooperación con médicos

establecen guías para su desarrollo . Además insta a la cooperación con médicos

y

odontólogos en programas de seguimiento protocolizado de determinados tratamientos

programas de seguimiento protocolizado de determinados tratamientos farmacológicos ,

y

a indicar y prescribir los productos sanitarios incluidos en la prestación farmacéutica

seguimiento protocolizado de determinados tratamientos farmacológicos , y a indicar

y

prescribir los productos sanitarios incluidos en la prestación farmacéutica del

Salud ( SAS ) queda establecido que la prescripción de apósitos , tiras reactivas

y

absorbentes será llevada a cabo por los profesionales de enfermería sin que esto

, de 23 de octubre , por el que se regula la indicación , uso

y

autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano

que se regula la indicación , uso y autorización de dispensación de medicamentos

y

productos sanitarios de uso humano por parte de los enfermeros , que supuso un retroceso

profesionales de enfermería u otros profesionales sanitarios carece de evidencia

y

rigor científico , es sanitariamente innecesario y aumentará los riesgos para la

sanitarios carece de evidencia y rigor científico , es sanitariamente innecesario

y

aumentará los riesgos para la salud de los ciudadanos por el mal uso del medicamento

Una prescripción no médica estaría viciada desde el punto de vista profesional

y

legal . • Ni las presiones ajenas al interés sanitario ni la masificación de

regresiones en la calidad de la oferta sanitaria a los ciudadanos . • Facilitar

y

promocionar una mayor accesibilidad al medicamento con la aparición de nuevos agentes

nuevos agentes prescriptores , en un momento de incitación al consumo de medicamentos

y

de medicalización de la vida cotidiana , aumentará el gasto en medicamentos , creará

vida cotidiana , aumentará el gasto en medicamentos , creará en los ciudadanos

y

pacientes incertidumbre , dudas , que en algunos casos duplicarán los tratamientos

que en algunos casos duplicarán los tratamientos , distorsionarán la asistencia

y

generarán consultas burocráticas y más frecuentación . • En ningún caso un

tratamientos , distorsionarán la asistencia y generarán consultas burocráticas

y

más frecuentación . • En ningún caso un profesional de enfermería u otro profesional

prescribir o realizar prácticas similares que requieran discriminación diagnóstica

y

seguimientos terapéuticos . La comunidad autónoma de Andalucía tardó 3 semanas

avance demostrado sobre la eficiencia en el gasto sanitario , sobre el ciudadano

y

sobre el mismo profesional . La Sociedad Española de Salud Pública y Administración

ciudadano y sobre el mismo profesional . La Sociedad Española de Salud Pública

y

Administración Sanitaria recomienda la retirada del Decreto , considerando que es

es mejorable , supone una distorsión en el avance integrado de los profesionales

y

aconseja una reforma y armonización de la regulación del medicamento y de la ordenación

una distorsión en el avance integrado de los profesionales y aconseja una reforma

y

armonización de la regulación del medicamento y de la ordenación de profesiones

profesionales y aconseja una reforma y armonización de la regulación del medicamento

y

de la ordenación de profesiones , en la cual se debe promover un espacio amplio

amplio de colaboración enfermera en la prescripción , en beneficio del paciente

y

de la funcionalidad del servicio público . En el citado punto , subordina la

subordina la actividad del enfermero a la supervisión del médico que diagnostica

y

prescribe al paciente , dando un paso atrás en el desarrollo de la competencia de

paso atrás en el desarrollo de la competencia de prescripción en la profesión

y

en su aportación por la sostenibilidad del SSP . El objetivo del estudio es

de Sanidad , Servicios Sociales e Igualdad ante el anteproyecto de ley de la PE

y

su resultado . Diseño , fuentes de datos , selección de estudios y extracción

PE y su resultado . Diseño , fuentes de datos , selección de estudios

y

extracción de datos Se desarrolló una revisión del alcance de la literatura publicada

alcance de la literatura publicada , mediante revisión de la literatura científica

y

de la literatura gris y la realización de entrevistas de acuerdo a los objetivos

publicada , mediante revisión de la literatura científica y de la literatura gris

y

la realización de entrevistas de acuerdo a los objetivos de investigación . Para

descriptores en ciencias de la salud ( DeCS ) : eficiencia / / Efficiency ;

y

con los términos libres : Prescripción enfermera / / Nursing prescription en las

prescription en las principales bases de datos bibliográficas de habla latina , española

y

extranjera : Fundación Index , Hemeroteca Doyma y Medline . Se revisó el buscador

bibliográficas de habla latina , española y extranjera : Fundación Index , Hemeroteca Doyma

y

Medline . Se revisó el buscador Google Scholar con los mismos términos de búsqueda

fue con los mismos criterios , en la web del Servicio Andaluz de Salud ,

y

se complementó con una entrevista por correo electrónico a la directora de cuidados

Nieves Lafuente Robles . En la revisión bibliográfica se localizaron 617 artículos

y

se seleccionaron 20 , siguiendo los criterios establecidos ( tabla 1 ) . En la

establecidos ( tabla 1 ) . En la literatura gris se encontraron 52 documentos ,

y

quedaron 4 tras su lectura a texto completo . En la entrevista se obtuvieron

de productos sanitarios como tiras reactivas para glucemia capilar , absorbentes

y

apósitos de curas . Resultados Se han localizado pocos estudios sobre eficiencia

de los productos sanitarios : tiras reactivas para glucemia capilar , absorbentes

y

apósitos de curas ( tabla 2 ) . En total han sido dos estudios

2 ) . En total han sido dos estudios siguiendo la metodología de búsqueda

y

un tercero fuera del periodo de vigencia de la PE en Andalucía . Todos son

Andalucía . Todos son sobre productos sanitarios : uno de tiras para glucemia capilar

y

dos sobre absorbentes . El estudio fuera del periodo de vigencia de la PE en

estudio fuera del periodo de vigencia de la PE en Andalucía fue publicado en 2007

y

realizado en 2004 por enfermeros gestores de casos , sobre el ahorro en absorbentes

cuales 920 tenían absorbentes . Tras la aplicación de la valoración enfermera

y

adecuación del diagnóstico de incontinencia urinaria , 590 tenía una prescripción

El estudio concluye que la adecuación mejora la calidad de vida de los residentes

y

supone un ahorro estimado por año de 57 . 342 euros . Se localiza

experimental realizado en Huelva , que compara la prescripción de absorbentes antes

y

después de la implantación de una estrategia de prescripción por parte de enfermería

por parte de enfermería . En él se consigue una adecuación de la prescripción

y

una reducción del gasto . Y el último , sobre prescripción de tiras reactivas

él se consigue una adecuación de la prescripción y una reducción del gasto .

Y

el último , sobre prescripción de tiras reactivas para la medición de la glucemia

último , sobre prescripción de tiras reactivas para la medición de la glucemia

y

realizado dentro del periodo de vigencia del decreto , se realizó en Marbella (

dentro del periodo de vigencia del decreto , se realizó en Marbella ( Málaga )

y

se compara la eficiencia de la PE antes y después de la implantación de esta

realizó en Marbella ( Málaga ) y se compara la eficiencia de la PE antes

y

después de la implantación de esta estrategia . Los autores concluyen que la PE

estrategia . Los autores concluyen que la PE consigue una adecuación de la prescripción

y

una reducción del gasto en tiras reactivas y mejora el seguimiento del proceso asistencial

una adecuación de la prescripción y una reducción del gasto en tiras reactivas

y

mejora el seguimiento del proceso asistencial de diabetes por parte de enfermería

indicadores para evaluar sus intervenciones , pero sin tener una visión más global

y

cuantificar el impacto de ellas sobre la ciudadanía ( coste - eficiencia ) , se

coste - eficiencia ) , se puede deducir que la reducción de gasto en absorbentes

y

tiras para la auto - monitorización de la glucemia capilar se ha hecho con una

se ha hecho con una prescripción adecuada a través de la metodología enfermera

y

la incorporación de guías de práctica clínica sobre incontinencia urinaria y

y la incorporación de guías de práctica clínica sobre incontinencia urinaria

y

el proceso asistencial integrado de diabetes . Por otro lado , la modificación

supuesto una ruptura en la eficiencia conseguida por la PE desarrollada en Andalucía

y

su implantación por la sostenibilidad del SSP en el resto de las comunidades autónomas

la PE que condicionaron al Ministerio de Sanidad , Servicios Sociales e Igualdad

y

provocaron la modificación del anteproyecto de ley : • Al referirse que carece

modificación del anteproyecto de ley : • Al referirse que carece de evidencia

y

rigor científico . Denota el desconocimiento de la OMC sobre la evidencia científica

se trata de una prescripción no médica , viciada desde el punto de vista profesional

y

legal , pensamos que no conocen que la enfermería es la ciencia del cuidado ;

del cuidado ; que dentro de este cuidado se ha generado durante décadas ( dentro

y

sobre todo fuera de España ) un cuerpo de competencias . Es un área sanitaria

una serie de productos sanitarios específicos e inherentes a su campo profesional

y

que el profesional médico no suele manejar . Entre estos materiales se encuentran

materiales se encuentran los apósitos de curas , los absorbentes para la incontinencia

y

los productos sanitarios destinados al manejo y control de los enfermos crónicos

absorbentes para la incontinencia y los productos sanitarios destinados al manejo

y

control de los enfermos crónicos . Una PE no estaría viciada desde el punto de

nacional como internacional , demuestra que la PE es un acto sanitario eficiente ,

y

por tanto promover esta actividad no representa una respuesta a presiones ajenas

demostrado ser eficiente va a aumentar el gasto en medicamentos , crear en los ciudadanos

y

pacientes incertidumbre y dudas que en algunos casos pueden llegar a duplicar tratamientos

aumentar el gasto en medicamentos , crear en los ciudadanos y pacientes incertidumbre

y

dudas que en algunos casos pueden llegar a duplicar tratamientos y distorsionar la

incertidumbre y dudas que en algunos casos pueden llegar a duplicar tratamientos

y

distorsionar la asistencia , debido a que el SSP iba a facilitar y promocionar una

duplicar tratamientos y distorsionar la asistencia , debido a que el SSP iba a facilitar

y

promocionar una mayor accesibilidad al medicamento con la aparición de los nuevos

agentes prescriptores . En un sistema médico español enfocado en la patología aguda

y

de hegemonía médica , es normal que se le pase al sector médico la formación

amplio conocimiento de los productos sanitarios utilizados en pacientes crónicos ,

y

dentro de sus competencias se encuentra la promoción y educación de la salud .

en pacientes crónicos , y dentro de sus competencias se encuentra la promoción

y

educación de la salud . Como ejemplo , en 2014 se emitieron 3 . 130

236 órdenes enfermeras en Andalucía , por un total de 82 millones de euros ,

y

de estas solo el 0 , 3 % corresponden a fármacos . Esto es consecuencia de

prescribir o realizar prácticas similares que requieran discriminación diagnóstica

y

seguimientos terapéuticos . Lo que sí es entendible es que para el seguimiento

Lafuente , Directora de Cuidados del Servicio Andaluz de Salud , por su accesibilidad

y

su aportación en el estudio y a Luis Luque Romero , Responsable de Investigación

del Servicio Andaluz de Salud , por su accesibilidad y su aportación en el estudio

y

a Luis Luque Romero , Responsable de Investigación del Distrito Aljarafe Sevilla

intensiva sobre cambios en los estilos de vida en pacientes con hiperfibrinogenemia

y

riesgo cardiovascular moderado - alto Resumen Objetivos : Evaluar si persiste el

estilos de vida ( EV ) que duró 2 años , en pacientes con hiperfibrinogenemia

y

riesgo cardiovascular moderado o alto . Diseño : Estudio observacional prospectivo

multicéntrico . Emplazamiento : Trece Centros de Atención Primaria de Barcelona

y

Baix Llobregat . Participantes : Un total de 300 pacientes que finalizaron el estudio

total de 300 pacientes que finalizaron el estudio EFAP ( 146 del grupo intervención

y

154 del control ) . Intervenciones : El estudio EFAP , realizado con pacientes con

Intervenciones : El estudio EFAP , realizado con pacientes con cifras de colesterol normal

y

fibrinógeno elevado , mostró que las intervenciones sobre el estilo de vida son

, talla , índice de masa corporal ( IMC ) , hábitos tóxicos ( tabaco

y

alcohol ) , REGICOR . Resultados : A los 5 años , el grupo intervención

grupo intervención presentó respecto al control menor perímetro abdominal ( 98

y

101 cm , respectivamente ; p = 0 , 043 ) , menor peso (

respectivamente ; p = 0 , 043 ) , menor peso ( 76 , 30

y

75 , 04 kg , respectivamente ; p < 0 , 001 ) e IMC

, respectivamente ; p < 0 , 001 ) e IMC ( 29 , 5

y

30 , 97 kg / m2 ; p = 0 , 018 ) . El

. El nivel de fibrinógeno fue inferior en el grupo intervención ( 330 , 33

y

320 , 27 mg / dl respectivamente ; p < 0 , 001 ) ,

y

riesgo REGICOR también fue inferior en el grupo intervención ( 5 , 65 y 5

, y riesgo REGICOR también fue inferior en el grupo intervención ( 5 , 65

y

5 , 59 respectivamente ; p < 0 , 06 ) . Conclusión : El

plasmático se han relacionado con un aumento de la morbimortalidad cardiovascular

y

con complicaciones trombóticas . El fibrinógeno plasmático está también considerado

plasmático está también considerado como un marcador de ateromatosis subclínica

y

previamente ya se ha mostrado una interdependencia entre el colesterol plasmático

previamente ya se ha mostrado una interdependencia entre el colesterol plasmático total

y

el fibrinógeno plasmático . Estudios previos han mostrado que intervenciones sobre

plasmático . Estudios previos han mostrado que intervenciones sobre estilos de vida

y

conductas de riesgo como el tabaco pueden reducir el riesgo cardiovascular . De la

cardiovascular . De la misma forma , se conoce que otros factores como la dieta

y

la actividad física también pueden influir en los niveles de fibrinógeno plasmático

actividad física también pueden influir en los niveles de fibrinógeno plasmático

y

se ha demostrado que las intervenciones sobre los factores de riesgo cardiovascular

los factores de riesgo cardiovascular modificables , en especial sobre los hábitos

y

estilos de vida , reducen al menos a corto plazo los niveles de fibrinógeno plasmático

de vida , reducen al menos a corto plazo los niveles de fibrinógeno plasmático

y

el colesterol . Concretamente , el estudio previo EFAP realizado en atención primaria

mantienen a largo plazo . El presente estudio es la segunda fase del proyecto EFAP ,

y

su objetivo fue evaluar el impacto a los 5 años de una intervención intensiva sobre

control de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con hiperfibrinogenemia

y

riesgo cardiovascular moderado - alto . Material y métodos El estudio inicial

pacientes con hiperfibrinogenemia y riesgo cardiovascular moderado - alto . Material

y

métodos El estudio inicial EFAP fue un ensayo clínico controlado y aleatorizado

. Material y métodos El estudio inicial EFAP fue un ensayo clínico controlado

y

aleatorizado en pacientes sin antecedentes de enfermedad cardiovascular con cifras

mg / dl ) , fibrinógeno alto ( > 300 mg / dl ) ,

y

riesgo cardiovascular moderado o alto según tablas de Framinghan . Este ensayo tuvo

tuvo una duración de 2 años , del que se ha publicado previamente el diseño

y

los resultados . Se realizó una intervención intensiva en el grupo de intervención

de intervención : llamadas de teléfono para recibir refuerzo por una psicóloga

y

cartas para recordar cada una de las visitas con su médico , además de animar

abandono del hábito tabáquico en caso de consumo , el aumento de la actividad física

y

el seguimiento de una dieta cardiosaludable . Se realizaron visitas cada 2 meses

cuestionarios de actividad física , se revisó el tratamiento pautado por su médico

y

se les estimuló a adoptar cambios saludables en el estilo de vida . Se realizó

pacientes recibieron consejo de cambio en el estilo de vida ( dieta , ejercicio físico

y

dejar de fumar ) según las guías de práctica clínica del Institut Català de

clínica del Institut Català de la Salut16 , a partir de los consensos internacionales

y

habitualmente utilizados en las Centros de Atención Primaria . El presente estudio

mantiene el impacto de la intervención realizada en la fase inicial sobres hábitos

y

estilos de vida a los 5 años de su finalización . Variables Se

teléfono con su médico o enfermera . Se registraron variables sociodemográficas ( edad

y

sexo ) , sobre hábitos tóxicos ( tabaco y alcohol ) , clínicas ( diabetes

registraron variables sociodemográficas ( edad y sexo ) , sobre hábitos tóxicos ( tabaco

y

alcohol ) , clínicas ( diabetes , dislipidemia , hipertensión arterial , obesidad

alcohol ) , clínicas ( diabetes , dislipidemia , hipertensión arterial , obesidad )

y

analíticas ( fibrinógeno plasmático , glucosa , hemoglobina glucosilada , triglicéridos

triglicéridos , colesterol plasmático total , colesterol lipoproteína de baja

y

de alta densidad ) . En la exploración al paciente se registró el peso

) . En la exploración al paciente se registró el peso , la talla

y

la presión arterial . El riesgo coronario se calculó utilizando las tablas REGICOR

técnicas bivariantes como la prueba de la Ji - cuadrado para las variables cualitativas

y

la prueba t de Student para datos independientes al comparar variables cuantitativas

todas las variables del estudio . El efecto global longitudinal de la intervención

y

la posible variación de REGICOR a lo largo del tiempo se evaluó longitudinalmente

de que en el global del estudio , entre los seguimientos de los meses 24

y

60 , la intervención no tiene ningún efecto en la medida de resultado correspondiente

al mes 24 . Aspectos éticos Todos los pacientes fueron debidamente informados

y

firmaron el consentimiento informado . El estudio fue aprobado por el Comité Ético

% ) pacientes fueron evaluados , el 48 , 55 % en el grupo intervención

y

el 51 , 45 % en el grupo control . Fallecieron 25 ( 8 ,

. Fallecieron 25 ( 8 , 33 % ) pacientes , 12 del grupo intervención

y

13 del control ; 86 ( 28 , 66 % ) fueron pérdidas de seguimiento

66 % ) fueron pérdidas de seguimiento por abandono , 41 del grupo intervención

y

45 del grupo control , y en 16 ( 5 , 33 % ) no

de seguimiento por abandono , 41 del grupo intervención y 45 del grupo control ,

y

en 16 ( 5 , 33 % ) no fue posible recopilar toda la información

edad media de la muestra final fue de 59 años ( 60 años grupo control

y

58 años grupo intervención ) , con un 70 , 5 % de mujeres .

Un 71 , 7 % presentaba obesidad ( 75 , 9 % del grupo control

y

67 , 4 % del grupo intervención ) , un 14 , 04 % diabetes

14 , 04 % diabetes mellitus ( 15 , 9 % en el grupo control

y

12 , 1 % en el grupo intervención ) , un 42 , 5 %

un 42 , 5 % hipertensión ( 42 , 1 % en el grupo control

y

42 , 9 % en el grupo intervención ) . El porcentaje de fumadores fue

ninguna de las variables . En la tabla 2 , se muestra una comparación transversal

y

longitudinal de los valores analíticos a los 2 y 5 años . Para fibrinógeno y

muestra una comparación transversal y longitudinal de los valores analíticos a los 2

y

5 años . Para fibrinógeno y colesterol total , que presentaron diferencias significativas

y longitudinal de los valores analíticos a los 2 y 5 años . Para fibrinógeno

y

colesterol total , que presentaron diferencias significativas al finalizar la intervención

valores analíticos no muestran diferencias significativas entre el grupo control

y

el de intervención a los 5 años , a pesar de que los valores de

293 ) . Al evaluar el efecto longitudinal de la intervención entre los meses 24

y

60 , el efecto y la variación del efecto intervención fueron significativos a los

el efecto longitudinal de la intervención entre los meses 24 y 60 , el efecto

y

la variación del efecto intervención fueron significativos a los 5 años ( p <

fueron significativos a los 5 años ( p < 0 , 05 ) para colesterol

y

fibrinógeno , lo que indica una variación del efecto de la intervención con tendencia

3 se presentan los resultados de los valores de la exploración física a los 2

y

5 años . En las variables con diferencias significativas entre grupos al final de

diferencias significativas entre grupos al final de la intervención , peso , PAS

y

PAD , el efecto de la intervención resultó significativa y con variación del efecto

intervención , peso , PAS y PAD , el efecto de la intervención resultó significativa

y

con variación del efecto de la misma ( p < 0 , 05 ) .

la media del peso era de 75 , 04 kg ( 14 , 64 )

y

en el grupo control era de 76 , 30 kg ( 13 , 50 )

la intervención . En la figura 1 observamos la evolución del IMC a los 2

y

5 años . Las diferencias significativas detectadas al finalizar el periodo inicial

un perímetro abdominal en el grupo intervención inferior al grupo control ( 98

y

101 respectivamente , p < 0 , 05 ) . Dentro del grupo control había

rango de obesidad abdominal respecto al grupo intervención ( > 102 cm en hombres

y

> 88 cm en mujeres ) . Discusión El estudio EFAP mostró que

fibrinógeno , colesterol , presión arterial e IMC , en pacientes con hiperfibrinogenemia

y

riesgo cardiovascular moderado o alto . En el presente estudio , a los 5 años

intervención intensiva en la reducción de los niveles de fibrinógeno , colesterol total

y

presión arterial , manteniéndose sin embargo el efecto sobre el IMC . Estos resultados

intervención intensiva en el estilo de vida puede producir la pérdida sostenida de peso

y

mejorías en el estado , el control glucémico y los factores de riesgo de enfermedades

producir la pérdida sostenida de peso y mejorías en el estado , el control glucémico

y

los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares en personas con diabetes

la etapa de preparación para el cambio en ingesta de grasas , actividad física

y

consumo de cigarrillos puede ser eficaz para fomentar estilos de vida saludables

grupal de 48 meses de duración es efectiva para el tratamiento de la obesidad severa

y

compleja . En el presente estudio , es destacable el efecto intervención persistente

persistente sobre el IMC detectado . Esto es importante , dadas las cifras elevadas de IMC

y

obesidad central , de la población española , y estas cifras son superiores a las

dadas las cifras elevadas de IMC y obesidad central , de la población española ,

y

estas cifras son superiores a las registradas en años anteriores , como se describe

con una mayor intervención en individuos de riesgo cardiovascular moderado - alto

y

una mayor implicación del paciente . La disminución del efecto intervención explicaría

explicaría el empeoramiento observado en los niveles de colesterol , fibrinógeno

y

presión arterial , en el grupo intervención entre los meses 24 y 60 . Sin embargo

, fibrinógeno y presión arterial , en el grupo intervención entre los meses 24

y

60 . Sin embargo , en este mismo periodo en que los 2 grupos siguieron los

residencia de 44 pacientes ( 14 , 7 % ) , 17 del grupo intervención

y

27 del grupo control ; 9 ( 3 % ) no quisieron participar , 3

control ; 9 ( 3 % ) no quisieron participar , 3 del grupo control

y

6 del grupo intervención ; 25 pacientes fallecieron ( un 8 , 3 % )

y

12 no fueron localizados por cambios de profesionales sanitarios ( médicos y enfermeras

% ) y 12 no fueron localizados por cambios de profesionales sanitarios ( médicos

y

enfermeras ) . Conclusión El estudio EFAP demostró que una intervención intensiva

eficaz en reducir fibrinógeno , colesterol , IMC , presión arterial sistólica

y

diastólica . En esta segunda fase del estudio observamos que dicha intervención

intervención . Sin embargo , para otros factores de riesgo cardiovascular como el colesterol

y

el fibrinógeno , observamos que el efecto de la intervención intensiva es efectivo

la realización de tesis doctoral de la Sociedad Española de Medicina de Familia

y

Comunitaria ( SEMFYC ) : « Ayudas para la realización de tesis doctorales Isabel

2 años sigue siendo efectiva para reducir el perímetro abdominal , la obesidad

y

el IMC a los 5 años después de la intervención . - Para el resto

declaran no tener ningún conflicto de intereses . Agradecimientos A Jesús Almeda

y

Oriol Cunillera , de la Unitat de Suport a la Recerca de la Direcció d

Suport a la Recerca de la Direcció d ’ Atenció Primària Costa de Ponent ,

y

a Carles Brotons del EAP Sardenya por su colaboración y sus comentarios . A la

Primària Costa de Ponent , y a Carles Brotons del EAP Sardenya por su colaboración

y

sus comentarios . A la SEMFYC por otorgar una « Ayuda para la realización de

Medicina de la Universidad de Barcelona . Factores asociados al asma en los niños

y

adolescentes de la zona rural de Navarra ( España ) Resumen Objetivos :

Navarra ( España ) Resumen Objetivos : Conocer los factores asociados al asma

y

síntomas relacionados con asma en la población infantil y adolescente en la zona

factores asociados al asma y síntomas relacionados con asma en la población infantil

y

adolescente en la zona rural de Navarra ( España ) a través de la validación

Navarra ( España ) a través de la validación del cuestionario ISAAC . Participantes

y

métodos : Estudio transversal mediante la realización del cuestionario ISAAC y

y métodos : Estudio transversal mediante la realización del cuestionario ISAAC

y

variables adicionales por 797 niños y adolescentes , a través del cual se obtuvieron

mediante la realización del cuestionario ISAAC y variables adicionales por 797 niños

y

adolescentes , a través del cual se obtuvieron datos de prevalencia sobre síntomas

adolescentes , a través del cual se obtuvieron datos de prevalencia sobre síntomas de asma

y

factores asociados sin realizar ninguna prueba diagnóstica adicional . Emplazamiento

A través de las zonas básicas de salud se hizo la selección de la muestra

y

en los centros educativos de dichas zonas se realizó el cuestionario . Mediciones

y

resultados : El análisis estadístico se hizo a través de regresión logística

95 % . La prevalencia asma referida es del 11 , 7 % en niños

y

del 13 , 4 % en adolescentes . En cuanto a los factores relacionados , según los

, según los valores de OR destacan : OR = 9 , 5 entre sibilancias

y

asma , y OR = 3 , 5 entre rinitis recientes y asma . Respecto a

valores de OR destacan : OR = 9 , 5 entre sibilancias y asma ,

y

OR = 3 , 5 entre rinitis recientes y asma . Respecto a las sibilancias recientes

5 entre sibilancias y asma , y OR = 3 , 5 entre rinitis recientes

y

asma . Respecto a las sibilancias recientes , hallamos un OR = 11 , 5 entre

Respecto a las sibilancias recientes , hallamos un OR = 11 , 5 entre despertares

y

sibilancias recientes , y un OR = 3 , 4 entre rinitis recientes y sibilancias

recientes , hallamos un OR = 11 , 5 entre despertares y sibilancias recientes ,

y

un OR = 3 , 4 entre rinitis recientes y sibilancias recientes . Conclusiones :

despertares y sibilancias recientes , y un OR = 3 , 4 entre rinitis recientes

y

sibilancias recientes . Conclusiones : El asma referida es una enfermedad prevalente

asma referida es una enfermedad prevalente ligeramente superior en la adolescencia

y

la población femenina de los escolares de la zona rural . Rinitis y otros síntomas

adolescencia y la población femenina de los escolares de la zona rural . Rinitis

y

otros síntomas de asma están relacionados con el asma y con las sibilancias , así

la zona rural . Rinitis y otros síntomas de asma están relacionados con el asma

y

con las sibilancias , así como la utilización de los servicios de urgencias en

, así como la utilización de los servicios de urgencias en el caso del asma

y

la bronquitis con las sibilancias . Introducción El asma es definida como a

estudios , como el International Study of Asthma and Allergies in Childhood ( ISAAC )

y

otro entre adultos jóvenes ( European Community Respiratory Health Survey ) . En

jóvenes ( European Community Respiratory Health Survey ) . En cuanto al asma atópica

y

no atópica , a partir de un estudio realizado en la zona rural de Ecuador

presentaban una prueba cutánea positiva . Se estimó que en España afecta entre el 5

y

el 15 % de la población infantil . A nivel mundial , estatal y local

5 y el 15 % de la población infantil . A nivel mundial , estatal

y

local se realizaron investigaciones con el estudio ISAAC en zonas urbanas . A partir

supo que la prevalencia de asma mundial ascendió al 11 , 7 % en niños

y

al 14 , 1 % en adolescentes . En Navarra concretamente , en un estudio

una prevalencia de « asma alguna vez » del 10 , 1 % en niños

y

del 10 , 6 % en adolescentes . Sin embargo , actualmente apenas se hallaron datos

adolescentes . Sin embargo , actualmente apenas se hallaron datos sobre la prevalencia

y

los factores asociados del asma en zonas rurales . Destacó un estudio realizado

zona rural con un 10 , 5 % de niños diagnosticados de asma alguna vez

y

un 15 , 5 % de adolescentes . Los factores de riesgo incluyeron factores

Los factores de riesgo incluyeron factores genéticos , prenatales , de la infancia

y

ambientales . Varios estudios asociaron el asma al sexo y al tabaquismo y hablaron

prenatales , de la infancia y ambientales . Varios estudios asociaron el asma al sexo

y

al tabaquismo y hablaron de la lactancia materna como un factor protector . En cuanto

infancia y ambientales . Varios estudios asociaron el asma al sexo y al tabaquismo

y

hablaron de la lactancia materna como un factor protector . En cuanto al humo de

Por otro lado , el uso de antibióticos también se asoció con sibilancia precoz

y

el asma en varios estudios . Por último un estudio trasversal llevado a cabo en

promover un efecto protector , dentro el patrón de dieta , contra sibilancias atópicas

y

no atópicas y asma . Por lo tanto , teniendo en cuenta lo anterior , el

protector , dentro el patrón de dieta , contra sibilancias atópicas y no atópicas

y

asma . Por lo tanto , teniendo en cuenta lo anterior , el asma es una

asma es una enfermedad prevalente que ha sido estudiada en varios países del mundo

y

se la ha relacionados con varios factores . Sin embargo , son escasos los estudios

. Por ello los objetivos del estudio son conocer la prevalencia de asma referida

y

de los síntomas de asma en niños / as de 6 a 7 años y

y de los síntomas de asma en niños / as de 6 a 7 años

y

13 - 14 años en la zona rural y aportar datos en relación con los factores asociados

as de 6 a 7 años y 13 - 14 años en la zona rural

y

aportar datos en relación con los factores asociados al asma infantil . Sujetos

y

métodos El estudio ISAAC es un estudio multicéntrico e internacional que tiene

multicéntrico e internacional que tiene como objetivo estudiar la epidemiología del asma

y

las enfermedades alérgicas . Consta de un cuestionario de 85 preguntas con varias

respuesta a elegir . Se utilizaron cuestionarios diferentes para cada grupo de edad

y

según el modelo lingüístico . Se repartieron en euskera ( lengua vasca ) y en

edad y según el modelo lingüístico . Se repartieron en euskera ( lengua vasca )

y

en castellano . Se seleccionaron los escolares de 6 - 7 años y 13 -

vasca ) y en castellano . Se seleccionaron los escolares de 6 - 7 años

y

13 - 14 años pertenecientes a los centros escolares de las siete zonas básicas

. Además , se obtuvieron datos sobre prevalencia de síntomas asociados al asma

y

se destacan las sibilancias recientes , al ser el síntoma que actualmente más se

selección sobre las variables estudiadas aportando datos sobre síntomas de asma

y

diagnóstico previo de asma . El trabajo de campo se desarrolló entre los meses

, prueba de chi - cuadrado , análisis ajustados , odds ratio ( OR )

y

egresión logística no condicionada . Resultados En total se repartieron 969 cartas

607 ( 62 , 6 % ) en el grupo de 6 - 7 años

y

362 ( 37 , 4 % ) en el grupo de 13 - 14 años

7 años , de las 607 cartas con los cuestionarios a rellenar por los padres

y

madres , se rellenaron 449 ( 74 % ) . Los que declinaron participar en

considerablemente . Por ejemplo , en el caso de la asociación entre padecer asma

y

el tiempo de duración de episodios de bronquitis , el tamaño de la muestra válido

85 . En otros casos se produjeron pérdidas de tamaño muestral porque los alumnos

y

padres / cuidadores no contestaron a todas las preguntas del cuestionario . Se pueden

los n válidos para cada asociación en la tabla 1 , en el caso del asma ,

y

en la tabla 2 para las sibilancias . La población que finalmente se incluyó en

de edad : 449 ( 56 , 9 % ) de 6 - 7 años

y

348 ( 43 , 1 % ) de 13 - 14 años . • Según

- 14 años . • Según el sexo : 405 ( 52 % ) varones

y

374 ( 48 % ) mujeres . En cuanto a la relación entre el asma referida

y

las sibilancias recientes con la edad y el sexo de los escolares , la prevalencia

En cuanto a la relación entre el asma referida y las sibilancias recientes con la edad

y

el sexo de los escolares , la prevalencia de asma referida fue del 11 ,

, la prevalencia de asma referida fue del 11 , 7 % en la infancia

y

del 13 , 4 % en la adolescencia . En cuanto al sexo , el

. Las sibilancias recientes se dieron en el 9 , 1 % en la infancia

y

en el 8 , 3 % en la adolescencia , y en el 10 ,

% en la infancia y en el 8 , 3 % en la adolescencia ,

y

en el 10 , 4 % de las niñas frente al 7 , 6 %

niños ( tabla 3 ) . Sin embargo , no había relación entre padecer asma referida

y

el grupo de edad de los escolares , ni con el sexo de los escolares

p > 0 , 3 ) . Del mismo modo , el grupo de edad

y

el sexo no tenían relación con padecer sibilancias recientes ( las dos p > 0

las dos p > 0 , 2 ) . La relación de asma referida

y

sibilancias recientes con sus factores asociados explorados en este estudio se detallaron

con sus factores asociados explorados en este estudio se detallaron en las tablas 4

y

5 , respectivamente . Factores asociados al asma Otros síntomas de asma

como sibilancias , sibilancias durante la actividad física , tos , rinitis reciente

y

tos seca ( todas las p = 0 , 001 ) . En los escolares

, 5 ( 2 , 5 - 5 , 5 ) para las rinitis recientes

y

2 , 9 ( 1 , 8 - 4 , 8 ) para la tos

observar en la tabla 4 . Para la interpretación de la asociación entre asma referida

y

sibilancias graves hay que tener en cuenta que de un total de 142 casos válidos

12 % ) de los escolares con asma referida padecían también sibilancias graves ,

y

solo 7 ( 7 , 1 % ) de los escolares sin asma padecieron también

tos ( OR = 4 , 4 [ 2 , 4 - 8 ] )

y

disnea ( OR = 3 , 4 [ 1 , 8 - 6 , 2

] ; p < 0 , 001 ) . Infecciones Bronquitis ( fiebre

y

duración ) , otitis y rinitis . La presencia de sibilancias recientes se relacionó

, 001 ) . Infecciones Bronquitis ( fiebre y duración ) , otitis

y

rinitis . La presencia de sibilancias recientes se relacionó significativamente

: 2 , 2 - 6 , 9 ; p < 0 , 001 )

y

con la bronquitis ( OR = 2 , 9 ; IC 95 % : 1

, 7 ; p = 0 , 013 ) . La relación entre las sibilancias

y

la otitis no fue significativa ( p > 0 , 6 ) . Discusión

sido diagnosticados alguna vez de asma presentó una alta prevalencia en los niños

y

adolescentes de la zona rural . Estos porcentajes se situaron en torno a los valores

porcentajes se situaron en torno a los valores de la prevalencia de asma mundial

y

fueron superiores a los de otras zonas urbanas de Navarra . Comparando con los escasos

misma línea de dichos estudios , fue más prevalente en varones durante la niñez

y

en mujeres durante la adolescencia . Sin embargo , no hubo asociación significativa

adolescencia . Sin embargo , no hubo asociación significativa con las variables edad

y

sexo . En cuanto a los síntomas de asma tales como sibilancias recientes , el porcentaje

de otras zonas rurales de España , así como el número de ataques de sibilancias

y

las « sibilancias alguna vez » . Sin embargo , el porcentaje de escolares que sufrieron

resultados se obtuvieron a través de un estudio descriptivo en torno al asma referida

y

síntomas compatibles con asma . En concreto , las sibilancias fueron uno de los

estudio , las sibilancias recientes presentaron una menor prevalencia en los niños

y

adolescentes de la zona rural en comparación con el asma . En este sentido ,

que en el diagnóstico previo de asma , una prevalencia mayor en la adolescencia

y

en las mujeres . Sin embargo , tampoco hubo asociación significativa entre las sibilancias

Sin embargo , tampoco hubo asociación significativa entre las sibilancias recientes

y

la edad y el sexo . Factores asociados al asma El asma referida

tampoco hubo asociación significativa entre las sibilancias recientes y la edad

y

el sexo . Factores asociados al asma El asma referida se asoció significativamente

significativamente con la presencia de otros síntomas de asma , como sibilancias , sibilancias

y

actividad física , tos y tos seca . La aparición de sibilancias en escolares asmáticos

otros síntomas de asma , como sibilancias , sibilancias y actividad física , tos

y

tos seca . La aparición de sibilancias en escolares asmáticos fue 9 veces mayor

cuestionario como las que interrumpen el habla normal del niño o el adolescente )

y

las que producen despertares durante el sueño . En cuanto a las infecciones , padecer

niños sin asma . Por otro lado , no se encontró relación entre el asma referida

y

que la madre fumara durante el embarazo ( en escolares de primaria ) . Como

embarazo ( en escolares de primaria ) . Como tampoco la hubo entre asma referida

y

fumadores en el domicilio del niño y adolescente . En cuanto al sedentarismo y el

. Como tampoco la hubo entre asma referida y fumadores en el domicilio del niño

y

adolescente . En cuanto al sedentarismo y el asma infantil , no se observó una

referida y fumadores en el domicilio del niño y adolescente . En cuanto al sedentarismo

y

el asma infantil , no se observó una relación significativa . En este sentido ,

, no se observó una relación significativa de lactancia materna vs . artificial

y

asma . Factores asociados a las sibilancias recientes Se observó una relación

relación significativa entre sibilancias recientes e infecciones como bronquitis

y

rinitis . Por ejemplo , la bronquitis se dio tres veces más en escolares con sibilancias

dio tres veces más en escolares con sibilancias que en escolares sin sibilancias ,

y

la rinitis cuatro veces más . Respecto a otros síntomas de asma , las sibilancias

recientes se relacionaron con el número de ataques de sibilancias , despertares , asma

y

tos seca . Por ejemplo , los despertares nocturnos se dieron 11 veces más en escolares

dieron 11 veces más en escolares con sibilancias que en escolares sin sibilancias ,

y

los escolares con sibilancias padecieron cuatro veces más ataques de tos seca que

ataques de tos seca que los escolares sin sibilancias . La relación entre sibilancias

y

asma se dio de forma que el diagnóstico referido de asma fue cinco veces más

sibilancias . Por otra parte , no se halló asociación entre padecer sibilancias

y

las siguientes variables : animales en el domicilio , consumo de tabaco durante el

llevó a cabo en una zona muy específica , la zona rural de Navarra ,

y

con una gran dispersión . Esto dio lugar a que para determinados eventos el tamaño

preguntó a un grupo de edad ( tabaquismo de la madre en el grupo infantil

y

tabaquismo del niño en el grupo de adolescentes ) , y finalmente porque al ser

en el grupo infantil y tabaquismo del niño en el grupo de adolescentes ) ,

y

finalmente porque al ser un estudio en el que se utilizaron cuestionarios , algunos

investigación para poder ser confirmados . Un ejemplo fue la asociación entre asma referida

y

sibilancias graves , dado que las sibilancias graves solo se dieron en 6 ( 12

sibilancias graves solo se dieron en 6 ( 12 % ) de los escolares asmáticos

y

en 7 ( 7 , 1 % ) de los escolares no asmáticos . Sin embargo

. Sin embargo , cabe recordar que se enviaron casi 1 . 000 cartas a niños

y

adolescentes y que finalmente participaron casi 800 escolares en el estudio . Por lo tanto

, cabe recordar que se enviaron casi 1 . 000 cartas a niños y adolescentes

y

que finalmente participaron casi 800 escolares en el estudio . Por lo tanto , se

estudio . Por lo tanto , se considera que la participación en este estudio fue alta

y

representativa de la población rural de Navarra y útil para estudiar los factores

participación en este estudio fue alta y representativa de la población rural de Navarra

y

útil para estudiar los factores asociados al asma en la población rural . Conflicto

sobre el tema El asma es la enfermedad crónica más prevalente en la infancia

y

en la adolescencia , con un 11 y un 9 % , respectivamente . Dentro

enfermedad crónica más prevalente en la infancia y en la adolescencia , con un 11

y

un 9 % , respectivamente . Dentro de los pocos estudios en zonas rurales ,

de la zona rural de España , con un 6 , 3 % en niños

y

un 15 , 3 % en adolescentes . El asma se ha relacionado con factores intrínsecos

factores intrínsecos - - - - infecciones , genética , prematuridad - - - -

y

externos - - - - síntomas de asma , tabaco , lactancia materna , animales

La prevalencia de asma referida en la zona rural es ligeramente superior en niños

y

en adolescentes ( 11 , 7 y 13 , 4 % , respectivamente ) frente

la zona rural es ligeramente superior en niños y en adolescentes ( 11 , 7

y

13 , 4 % , respectivamente ) frente a la de la zona urbana y

y 13 , 4 % , respectivamente ) frente a la de la zona urbana

y

mayor en la población femenina y en el grupo de 13 - 14 años .

respectivamente ) frente a la de la zona urbana y mayor en la población femenina

y

en el grupo de 13 - 14 años . Infecciones respiratorias y otros síntomas de

la población femenina y en el grupo de 13 - 14 años . Infecciones respiratorias

y

otros síntomas de asma están relacionados con el asma referida y con las sibilancias

respiratorias y otros síntomas de asma están relacionados con el asma referida

y

con las sibilancias , así como con la utilización de los servicios de urgencias

observacional prospectivo . Emplazamiento : Centros de Salud de atención primaria

y

Servicio de Cardiología de un Departamento de Salud de la Comunidad Valenciana ,

que no reciban anticoagulación oral , los tratados con fármacos antivitamina K

y

deficiente control de la anticoagulación , la antiagregación asociada inapropiadamente

anticoagulación , la antiagregación asociada inapropiadamente con anticoagulantes ,

y

pacientes con CHA2DS2 - VASc = 0 y TAT . Resultados : La edad media

asociada inapropiadamente con anticoagulantes , y pacientes con CHA2DS2 - VASc = 0

y

TAT . Resultados : La edad media fue 77 , 4 ± 10 años .

1 , 15 - 2 , 59 ] ; p = 0 , 008 )

y

la fibrilación auricular paroxística ( OR : 2 , 11 [ 1 , 41 -

. La prevalencia en la población general se sitúa en torno al 2 % ,

y

se incrementa con la edad . La FA conlleva un marcado aumento del riesgo de

terapéutico es estrecho . Además de las interacciones con múltiples fármacos

y

alimentos y su metabolización variable , obliga a controles periódicos y ajustes

terapéutico es estrecho . Además de las interacciones con múltiples fármacos y alimentos

y

su metabolización variable , obliga a controles periódicos y ajustes frecuentes

fármacos y alimentos y su metabolización variable , obliga a controles periódicos

y

ajustes frecuentes de dosis para disminuir el riesgo de eventos tanto trombóticos

los últimos años han surgido los fármacos anticoagulantes directos con eficacia

y

seguridad demostrada como alternativa a los AVK , posicionándose junto a ellos para

validadas que permiten estimar el riesgo anual de eventos en los pacientes con FA

y

establecer la indicación para el inicio de la terapia antitrombótica . Sin embargo

, los ACO a menudo no se utilizan de acuerdo a los baremos de riesgo

y

guías clínicas , siendo sobreutilizados en pacientes de bajo riesgo e infrautilizados

requiere un tratamiento antitrombótico apropiado para mitigar el riesgo de ictus

y

las complicaciones hemorrágicas . Con estas premisas , el objetivo principal de

de la FA no valvular en nuestro medio , las características de su manejo clínico

y

terapéutico , y su posible modificación temporal . La información detallada del

valvular en nuestro medio , las características de su manejo clínico y terapéutico ,

y

su posible modificación temporal . La información detallada del registro , su

posible modificación temporal . La información detallada del registro , su diseño

y

los resultados principales ya han sido referidos . En resumen , se trata de un estudio

transversal exploratorio ( cuyos resultados constituyen el cuerpo del estudio actual )

y

visitas de seguimiento a 1 , 2 y 3 años ( parte prospectiva ) en

constituyen el cuerpo del estudio actual ) y visitas de seguimiento a 1 , 2

y

3 años ( parte prospectiva ) en condiciones de práctica clínica habitual . El

tratamiento antitrombótico a las recomendaciones de las guías de práctica clínica ,

y

como objetivos secundarios la identificación de los factores asociados con la no

secundarios la identificación de los factores asociados con la no anticoagulación

y

con el mal control de la misma en los pacientes tratados con AVK . La

Posteriormente fueron excluidos los pacientes con FA de duración inferior a un mes

y

los que no otorgaron consentimiento informado por escrito . Se recogieron datos demográficos

escrito . Se recogieron datos demográficos , clínicos , exploraciones complementarias

y

tratamiento a través de entrevista personal y / o de la historia electrónica compartida

clínicos , exploraciones complementarias y tratamiento a través de entrevista personal

y

/ o de la historia electrónica compartida entre atención primaria y hospitalaria

entrevista personal y / o de la historia electrónica compartida entre atención primaria

y

hospitalaria . Se clasificó el tipo de FA según las guías de práctica clínica

menos de 7 días de duración ) , persistente ( duración mayor de 7 días

y

que requiere para su terminación cardioversión farmacológica o eléctrica ) o

) o permanente ( se acepta que el ritmo de base del paciente es FA

y

es imposible o no está indicado restablecer el ritmo sinusal ) . La evaluación

riesgo de accidente cerebrovascular se determinó mediante la escala CHA2DS2 - VASc ,

y

la del riesgo de sangrado , con la escala HAS - BLED . En los

recogieron los valores del rango normalizado internacional ( INR ) de los 6 meses previos

y

se calculó el tiempo en rango terapéutico ( TRT ) por el método de Rosendaal

de Rosendaal , considerando adecuado control de la ACO a aquellos con INR entre 2

y

3 durante un TRT = 65 % . No se tuvieron en cuenta los controles

anemia la presencia de cifras de hemoglobina inferiores a 12 g / dl en mujeres

y

13 g / dl en hombres . La tasa de filtrado glomerular ( TFG )

antiagregante asociado a la ACO más allá de un año tras síndrome coronario agudo

y

/ o revascularización y sin elevado riesgo de trombosis coronaria ( stents en tronco

ACO más allá de un año tras síndrome coronario agudo y / o revascularización

y

sin elevado riesgo de trombosis coronaria ( stents en tronco , técnicas complejas

antiagregantes . Consideramos el tamaño muestral asumiendo un riesgo alfa del 5 %

y

una potencia del 90 % , empleando para su cálculo la estimación de un aumento

necesarios 509 pacientes . El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité Ético

y

de Investigación Clínica de nuestro hospital y se lleva a cabo de acuerdo con los

fue aprobado por el Comité Ético y de Investigación Clínica de nuestro hospital

y

se lleva a cabo de acuerdo con los requisitos éticos expresados en la declaración

cabo de acuerdo con los requisitos éticos expresados en la declaración de Helsinki

y

sus enmiendas posteriores . Análisis estadístico Las variables continuas son

posteriores . Análisis estadístico Las variables continuas son expresadas como media

y

desviación estándar y las variables categóricas como porcentajes . Para comparar

estadístico Las variables continuas son expresadas como media y desviación estándar

y

las variables categóricas como porcentajes . Para comparar las características

variables categóricas como porcentajes . Para comparar las características clínicas

y

analíticas entre los grupos , empleamos una prueba t para las variables continuas

y

la ji cuadrado para las categóricas . Analizamos con regresión logística los posibles

predictores de un tratamiento antitrombótico inadecuado , de no anticoagulación

y

del mal control de la misma en pacientes tratados con AVK , incluyendo como potenciales

hipertensión arterial , antecedentes de cardiopatía isquémica , insuficiencia cardíaca

y

de ictus previo , ingesta de alcohol , anemia , hipotiroidismo , TFG , presencia

de alcohol , anemia , hipotiroidismo , TFG , presencia de cardiopatía estructural

y

tipo de FA ) , y para el análisis del mal control de la anticoagulación

, hipotiroidismo , TFG , presencia de cardiopatía estructural y tipo de FA ) ,

y

para el análisis del mal control de la anticoagulación , las escalas de riesgo

de la anticoagulación , las escalas de riesgo de sangrado ( HAS - BLED )

y

de ictus ( CHA2DS2 - VASc ) . Las variables edad y TFG fueron cuantitativas

- BLED ) y de ictus ( CHA2DS2 - VASc ) . Las variables edad

y

TFG fueron cuantitativas , y las restantes , binarias . Se estimaron los modelos

ictus ( CHA2DS2 - VASc ) . Las variables edad y TFG fueron cuantitativas ,

y

las restantes , binarias . Se estimaron los modelos mediante exclusión secuencial

de la prueba de razón de verosimilitud . Se comprobaron las condiciones del mismo

y

la calibración con la prueba de bondad de ajuste de Hosmer - Lemeshow y la

mismo y la calibración con la prueba de bondad de ajuste de Hosmer - Lemeshow

y

la capacidad para discriminar con el cálculo del área bajo la curva ROC . Las

la muestra . Destaca la elevada prevalencia de factores de riesgo cardiovascular

y

la importante comorbilidad . La FA no valvular persistente - permanente como ritmo

persistente - permanente como ritmo aceptado representó el 60 , 8 % de casos ,

y

la forma paroxística , el 39 , 2 % restante . Los pacientes con cardiopatía

65 % ) , 3 , 6 % por tratamiento antiagregante concomitante no indicado ,

y

1 , 4 % por tratamiento en pacientes con CHA2DS2 - VASc = 0 .

inadecuado fueron la edad , el hipotiroidismo , el antecedente de cardiopatía isquémica

y

la FA paroxística . Los tres últimos duplican la probabilidad de que el tratamiento

tratamiento no sea el adecuado . El análisis de discriminación del modelo fue bueno

y

mostró un área bajo la curva ROC de 0 , 78 ( IC 95 %

de ACO no recibían tratamiento anticoagulante ( el 15 % recibían antiagregantes

y

el 10 % ningún tratamiento antitrombótico ) . Entre los factores relacionados con

ACO estaban : menor edad , menor puntuación media en las escalas CHA2DS2 - VASc

y

HAS - BLED , menor presencia de factores de riesgo cardiovascular , mayor prevalencia

presencia de factores de riesgo cardiovascular , mayor prevalencia de insuficiencia renal

y

la forma de presentación como FA paroxística . En el análisis multivariado la

menos moderada ( TFG < 45 ml / min / 1 , 73 m2 )

y

anemia mostraron peor control del grado de ACO , si bien en el análisis multivariado

probabilidad . El área bajo la curva ROC mostró una capacidad discriminativa significativa

y

similar a la obtenida en los pacientes no anticoagulados ( 0 , 61 [ IC

% : 0 , 54 - 0 , 67 ] ) . Tratamiento anticoagulante

y

antiagregante asociado Casi una quinta parte de los pacientes de la muestra total

valvular anticoagulados recibían además tratamiento antiagregante el 8 , 6 % ,

y

de forma incorrecta la tercera parte de ellos por haber transcurrido más de un año

entre las recomendaciones del tratamiento antitrombótico de las guías clínicas

y

la práctica clínica diaria . En nuestro estudio , los factores relacionados de

1 , 15 - 2 , 59 ] ; p = 0 , 008 )

y

la FA paroxística ( OR : 2 , 11 [ 1 , 41 - 3

AF , diseñado prospectivamente para recoger datos en pacientes con FA no valvular

y

CHA2DS2 - VASc = 1 de reciente diagnóstico y evaluar el riesgo de ictus ,

en pacientes con FA no valvular y CHA2DS2 - VASc = 1 de reciente diagnóstico

y

evaluar el riesgo de ictus , el 80 % del total recibieron ACO ( 47

, el 80 % del total recibieron ACO ( 47 , 7 % anticoagulantes directos

y

32 , 3 % AVK ) . En el registro europeo EORP - AF18 ,

fue utilizada también en el 80 % : el 71 , 6 % con AVK

y

el 8 , 4 % con anticoagulantes directos . El menor uso de anticoagulantes directos

pacientes sin tratamiento antitrombótico representaron el 10 % de nuestro registro ,

y

al igual que ocurre con el tratamiento antiagregante aislado , la variabilidad es

infrautilización del tratamiento anticoagulante en los individuos de riesgo moderado o alto ,

y

un sobreuso en los individuos con bajo riesgo de ictus o embolismo periférico ,

sobre práctica clínica asistencial , que oscilan en un amplio rango entre el 45

y

el 75 , 8 según el marco geográfico considerado . Incluso en el estudio ANFAGAL

En los últimos años han surgido fármacos anticoagulantes directos con eficacia

y

seguridad demostrada como alternativa a los AVK , posicionándose junto a ellos para

posicionándose junto a ellos para el manejo antitrombótico de estos pacientes ,

y

cuya prescripción va en aumento en los pacientes con FA . El conjunto de pacientes

FA . El conjunto de pacientes en tratamiento con AVK fuera de rango terapéutico ,

y

aquellos con riesgo de sangrado alto , son los que más claramente podrían beneficiarse

mostrado un riesgo inferior que los AVK de ictus hemorrágico , hemorragia intracraneal

y

hemorragias mayores . Ha sido necesaria recientemente una aclaración sobre tratamiento

la puntuación CHA2DS2 - VASc . En nuestra serie , el uso concomitante de ACO

y

antiagregantes fue del 8 , 6 % , y en más de la tercera parte de

, el uso concomitante de ACO y antiagregantes fue del 8 , 6 % ,

y

en más de la tercera parte de estos pacientes isquémicos con FA no valvular el

último acontecimiento isquémico o revascularización . La asociación antiagregación

y

ACO fue similar en los registros Val - FAAP y PREFER , y sensiblemente menor

revascularización . La asociación antiagregación y ACO fue similar en los registros Val - FAAP

y

PREFER , y sensiblemente menor al 50 % del registro PINNNACLE , aunque en estos

asociación antiagregación y ACO fue similar en los registros Val - FAAP y PREFER ,

y

sensiblemente menor al 50 % del registro PINNNACLE , aunque en estos no se refleja

53 [ IC 95 % : 1 , 20 - 1 , 96 ] )

y

la hospitalización por hemorragia ( HR : 1 , 52 [ IC 95 % :

17 - 1 , 97 ] ) fue mayor en los pacientes que recibían ACO

y

antiagregantes ( comparado con ACO solo ) , en línea con lo referido en otros

cardiovascular ha mostrado resultados favorables dentro de un aceptable perfil de riesgo ,

y

es una práctica recomendada en las guías clínicas , su utilidad en pacientes con

entre las recomendaciones del tratamiento antitrombótico de las guías clínicas

y

la práctica diaria . Una elevada proporción de pacientes con riesgo alto de ictus

pacientes con FA no valvular . En cuanto a limitaciones , la principal debilidad

y

la principal fortaleza del presente trabajo tienen un origen común . La circunscripción

enorme variabilidad geográfica referida en el uso del tratamiento antitrombótico

y

en la calidad del control de la ACO , es importante disponer de información propia

la ACO , es importante disponer de información propia referente a nuestro ámbito

y

actuar en consecuencia . Las contraindicaciones al tratamiento ACO no han sido contabilizadas

recomiendan la anticoagulación oral en pacientes con fibrilación auricular no valvular

y

puntuación CHA2DS2 - VASc = 1 . • La proporción de pacientes anticoagulados y

y puntuación CHA2DS2 - VASc = 1 . • La proporción de pacientes anticoagulados

y

la calidad de la anticoagulación presentan amplias variaciones en función del área

función del área geográfica estudiada . • El tratamiento combinado anticoagulante

y

antiagregante aumenta el riesgo hemorrágico y tiene unas indicaciones determinadas

tratamiento combinado anticoagulante y antiagregante aumenta el riesgo hemorrágico

y

tiene unas indicaciones determinadas . Qué aporta este estudio • La adecuación

Videojuegos para Adolescentes ( GASA ) Resumen Objetivo : El objetivo es adaptar

y

validar la escala Game Addiction Scale for Adolescents ( GASA ) a población juvenil

GASA ) a población juvenil española . Diseño : Estudio de adaptación cultural

y

validación . Emplazamiento : Centros de educación secundaria seleccionados por

13 - 18 , DT : 1 , 83 ) 48 , 7 % .

y

556 de 21 , 24 años ( 19 - 26 ; DT : 1 ,

de uso de videojuegos ) , Impulsividad . ( Escala de Impulsividad de Plutchik )

y

Presión de grupo ( cuestionario ad hoc ) . Resultados : La versión española de

ad hoc ) . Resultados : La versión española de GASA ha mostrado buena fiabilidad

y

una estructura factorial fiel a la de la escala original . En cuanto a la validez

diferentes en función de 4 criterios asociados al juego problemático : intensidad

y

frecuencia de juego , impulsividad y presión de grupo . Conclusiones : Los resultados

asociados al juego problemático : intensidad y frecuencia de juego , impulsividad

y

presión de grupo . Conclusiones : Los resultados muestran que la versión adaptada

: Los resultados muestran que la versión adaptada de GASA es una medida adecuada

y

válida para la evaluación de la conducta problemática de videojuegos . Alcance

europeos , uno de cada cuatro ciudadanos ha jugado a videojuegos en la última semana

y

más del 70 % de los jóvenes entre los 6 y los 24 años han

en la última semana y más del 70 % de los jóvenes entre los 6

y

los 24 años han jugado a videojuegos . España se sitúa en la media europea

han jugado a videojuegos . España se sitúa en la media europea de uso ,

y

los videojuegos son la primera opción de ocio audiovisual , con una facturación

. 083 millones de euros en 2015 . Diversos estudios determinan que entre el 9

y

el 23 % de los jóvenes españoles juegan a diario , aumentando la proporción durante

abundante evidencia que relaciona el abuso de videojuegos con bajo rendimiento escolar ,

y

con trastornos de ansiedad , depresión y baja autoestima , situando su prevalencia

videojuegos con bajo rendimiento escolar , y con trastornos de ansiedad , depresión

y

baja autoestima , situando su prevalencia entre el 2 y el 10 % de los

trastornos de ansiedad , depresión y baja autoestima , situando su prevalencia entre el 2

y

el 10 % de los jugadores . La variabilidad metodológica en la evaluación del juego

evaluación del juego problemático supone una dificultad en la comparación de resultados

y

en el alcance de conclusiones . Los estudios encuentran diferencias de género en

produce satisfacción o placer puede convertirse en patológica cuando su intensidad

y

frecuencia alcanza un nivel capaz de interferir en las relaciones familiares , sociales

y

/ o laborales de la persona implicada , quien pierde el control sobre su conducta

conducta adictiva se refiere a una conducta excesiva , compulsiva , incontrolable

y

psicológica o físicamente destructiva . La conducta de juego puede llegar a ser

puede llegar a ser compulsiva , desplazar otros objetos de interés , ser persistente

y

recurrente a pesar de significar un perjuicio académico , laboral o social para

coherencia , podemos definir la adicción a los videojuegos como el uso excesivo

y

compulsivo de videojuegos que provoca problemas emocionales y / o sociales , y que

como el uso excesivo y compulsivo de videojuegos que provoca problemas emocionales

y

/ o sociales , y que a pesar de ello el jugador no puede regular su conducta .

excesivo y compulsivo de videojuegos que provoca problemas emocionales y / o sociales ,

y

que a pesar de ello el jugador no puede regular su conducta . Por todo ello , la

adicción a los videojuegos es ampliamente empleado por la comunidad científica

y

la prevalencia de uso abusivo o problemático es creciente . En 2009 , Lemmens

que el videojuego adquiera una importancia preponderante en la vida de la persona

y

domine sus pensamientos , sentimientos y conducta . Tolerancia , incremento de la

importancia preponderante en la vida de la persona y domine sus pensamientos , sentimientos

y

conducta . Tolerancia , incremento de la frecuencia y el tiempo de juego . Emoción

pensamientos , sentimientos y conducta . Tolerancia , incremento de la frecuencia

y

el tiempo de juego . Emoción , estado de ánimo eufórico o relajante que se

relaciones interpersonales como resultado del exceso de juego , incluyendo negligencia

y

mentira . Problemas , perjuicio de la actividad social , académica o laboral , así

GASA ha mostrado su validez para identificar jóvenes con patrones abusivos de juego

y

ha sido ampliamente utilizada en estudios exploratorios y clínicos . En España

patrones abusivos de juego y ha sido ampliamente utilizada en estudios exploratorios

y

clínicos . En España se dispone de dos instrumentos diagnósticos del uso problemático

) , diseñado según los criterios de adicción a sustancias del DSM - IV ,

y

el Cuestionario de Experiencias Relacionadas con los Videojuegos ( CERV ) . La escala

muestra del Estudio 1 la componen 466 estudiantes de 3 centros educativos ( 2 públicos

y

uno privado ) con edades comprendidas entre los 13 y 18 años . En el

centros educativos ( 2 públicos y uno privado ) con edades comprendidas entre los 13

y

18 años . En el Estudio 2 participaron 556 estudiantes de la Universidad Miguel

estudiantes de la Universidad Miguel Hernández , de edades comprendidas entre los 19

y

26 años . Todos los participantes completaron la escala GASA , por lo que el

de adaptación cultural que garantizara su equivalencia lingüística , conceptual

y

métrica . Concretamente para la equivalencia lingüística se llevó a cabo un proceso

- - - diferentes a los anteriores - - - - revisó la compresión semántica

y

la correspondencia de cada ítem a su factor . A continuación , se administró a

se administró a dos grupos piloto compuestos por 22 adolescentes de 14 a 16 años

y

10 jóvenes de 18 a 20 años . La prueba piloto incluyó una entrevista grupal

indicaron defectos de redacción que pudieran suponer confusión o malentendido ,

y

cumplimentaron la totalidad de la prueba en menos de 10 min . No se identificaron

los centros educativos . Para el Estudio 1 , se obtuvo el consentimiento parental

y

de la Dirección del centro . Antes de responder los cuestionarios , se explicó

cuestionarios , se explicó detalladamente el objetivo del estudio , la forma de respuesta

y

se garantizó el anonimato . Variables e instrumentos Adicción a videojuegos .

dimensiones ( saliencia , tolerancia , emoción , recaídas , abstinencia , conflictividad

y

problemas ) que se agrupan en un factor de orden superior : adicción . La

. La fiabilidad fue de alfa de Cronbach de 0 , 86 en la primera muestra

y

de 0 , 81 en la segunda . Conducta de juego . Se utilizó un

respuesta consisten en preguntas cerradas con respuesta dicotómica , respuesta múltiple

y

tipo Likert de 5 opciones . La conducta de juego quedó definida por 3 dimensiones

edad , la frecuencia indica el número de días que juega a la semana ,

y

la intensidad corresponde al número de horas de juego a la semana . Impulsividad

refieren a la tendencia a « hacer cosas sin pensar » o de forma impulsiva

y

que se deben valorar en una escala de frecuencia de 4 alternativas ( nunca -

análisis de los datos se organizan en descriptivos de los ítems , de fiabilidad

y

estudio de las evidencias de validez mediante la determinación de la estructura

evidencias de validez mediante la determinación de la estructura interna del test

y

la asociación de las puntuaciones con otras variables . Para analizar los descriptivos

las medias , desviaciones típicas , índices de asimetría , índices de curtosis

y

pruebas de normalidad de Kolmogorov - Smirnov . Debido a la no normalidad de las

menos 0 , 9034 , root mean - square error of approximation ( RMSEA )

y

su intervalo al 90 % de confianza , con puntos de corte de 0 ,

de confianza , con puntos de corte de 0 , 01 , 0 , 05

y

0 , 08 para indicar un ajuste excelente , bueno ( razonable error de aproximación

08 para indicar un ajuste excelente , bueno ( razonable error de aproximación )

y

mediocre , respectivamente . Su principal ventaja es que es uno de los índices menos

muestral . Se analiza la invarianza factorial de los modelos respecto al género

y

la edad siguiendo el proceso y recomendaciones de Dimitrov . Finalmente , se calculan

invarianza factorial de los modelos respecto al género y la edad siguiendo el proceso

y

recomendaciones de Dimitrov . Finalmente , se calculan las correlaciones y contrastes

proceso y recomendaciones de Dimitrov . Finalmente , se calculan las correlaciones

y

contrastes de medias para analizar la asociación de las puntuaciones del test con

Siguiendo a los autores originales , se calculó la relación de GASA con la intensidad

y

con la frecuencia de uso de videojuegos ; con la variable impulsividad , por su

adicciones - - - - entre ellas , las comportamentales - - - - ,

y

con la presión de grupo , por ser una de las variables que mejor predicen

1 % chicas ( N = 245 ) . Análisis descriptivos de los ítems

y

fiabilidad Atendiendo a la tabla 1 , las variables del cuestionario GASA no siguieron

1 ) . Las puntuaciones medias más altas , tanto en chicos como en chicas

y

en ambos estudios , resultaron en el ítem 1 ( « Piensas en jugar todo

fiabilidad , el alfa de Cronbach resultó de 0 , 81 en el Estudio 1

y

de 0 , 83 en el Estudio 2 . Análisis de la estructura interna

la diferencia de chi cuadrado no es significativa entre los modelos libres ( M0 )

y

los modelos con cargas factoriales fijadas e igualadas ( M1 ) . No se obtiene

, la diferencia de chi cuadrado es significativa entre el modelo libre ( M0 )

y

el modelo con cargas factoriales fijas ( M1 ) , lo que indica falta de

factoriales en los ítems 7 ( « Has desatendido actividades importantes por jugar » )

y

6 ( « Te has peleado con otros por el tiempo que dedicas al juego

adicción a los videojuegos . La relación de las puntuaciones GASA con la intensidad

y

con la frecuencia de uso de videojuegos resultó significativa en ambos estudios

y

géneros . Así mismo , las diferencias de medias fueron significativas con tamaños

significativas con las puntuaciones de GASA en ambos géneros ( . = 0 , 29

y

. = 0 , 26 ) . Sin embargo , en el Estudio 2 , la

, las magnitudes de las diferencias de medias fueron moderadas para el Estudio 1

y

bajas para el Estudio 2 . Por último , se analizó la correlación entre la puntuación

Estudio 2 . Por último , se analizó la correlación entre la puntuación en GASA

y

la presión de grupo , encontrando en ambos estudios correlaciones significativas

y

magnitudes del efecto altas , siendo estas superiores en el Estudio 2 ( tabla 4

la escala GASA . Para ello se ha seguido un proceso protocolizado de traducción

y

adaptación mediante panel de expertos , para garantizar la equivalencia lingüística

y

conceptual . A continuación se han llevado a cabo análisis de ítems , fiabilidad

y

validez , en dos estudios independientes con adolescentes y jóvenes adultos , respectivamente

de ítems , fiabilidad y validez , en dos estudios independientes con adolescentes

y

jóvenes adultos , respectivamente , en los que se compararon los dos sexos .

sexos . Los valores de fiabilidad obtenidos superan el criterio de 0 , 7040

y

son coherentes con los publicados por los autores originales , por lo que las puntuaciones

grupo de Lemmens et al . Los análisis de invarianza factorial indican que las chicas

y

los chicos en ambas franjas de edad puntúan diferente en la escala . El incremento

por lo tanto es posible analizar las correlaciones entre las puntuaciones de chicos

y

chicas de la misma franja de edad . Al comparar los dos grupos de edad

equivalentes , por lo que los resultados en la escala no son comparables entre adolescentes

y

jóvenes adultos . Los resultados indican que nos encontramos ante un fenómeno que

indican que nos encontramos ante un fenómeno que es diferente en función del sexo

y

la edad . Estas diferencias se confirman por varias investigaciones en las que se

confirman por varias investigaciones en las que se ha encontrado diferencias entre chicos

y

chicas respecto al uso de videojuegos en distintas culturas . Los análisis de la

altas correlaciones en todos los grupos entre las puntuaciones de la escala GASA

y

la intensidad y frecuencia de juego . También la presión de grupo presenta altas

correlaciones en todos los grupos entre las puntuaciones de la escala GASA y la intensidad

y

frecuencia de juego . También la presión de grupo presenta altas correlaciones

adultas . Por lo tanto , respecto a las evidencias de la validez de las puntuaciones ,

y

a la vista de los ajustes de los modelos estructurales , los 7 ítems de

que los videojuegos son una actividad de ocio generalizada entre los adolescentes

y

con perspectiva de crecimiento , se requiere conocer y distinguir la adicción ,

generalizada entre los adolescentes y con perspectiva de crecimiento , se requiere conocer

y

distinguir la adicción , el abuso y el uso . La versión española de las

perspectiva de crecimiento , se requiere conocer y distinguir la adicción , el abuso

y

el uso . La versión española de las puntuaciones de la escala GASA goza de

las puntuaciones de la escala GASA goza de buenas características psicométricas

y

permite identificar a los jugadores abusivos . Ante la demanda de intervenciones

dirigidas a reducir el abuso de las tecnologías de la información , comunicación

y

ocio , la escala GASA constituye un instrumento fiable y de fácil aplicación para

información , comunicación y ocio , la escala GASA constituye un instrumento fiable

y

de fácil aplicación para evaluar la conducta de juego y monitorizar la eficacia

constituye un instrumento fiable y de fácil aplicación para evaluar la conducta de juego

y

monitorizar la eficacia de las intervenciones . Lo conocido sobre el tema Los

entretenimiento . En España la mayoría de los adolescentes juegan semanalmente

y

entre el 9 y el 23 % lo hacen a diario . Entre el 2

entretenimiento . En España la mayoría de los adolescentes juegan semanalmente y entre el 9

y

el 23 % lo hacen a diario . Entre el 2 y el 10 %

entre el 9 y el 23 % lo hacen a diario . Entre el 2

y

el 10 % de los adolescentes que juegan desarrollan un uso problemático asociado

Game Addiction Scale for Adolescents [ GASA ] ) es una escala ágil , válida

y

fiable , aplicable tanto en la clínica como en la detección precoz de perfiles

detección precoz de perfiles de abuso , por lo que resulta útil para la adaptación

y

evaluación de intervenciones preventivas . Conflicto de intereses El presente

preventivas . Conflicto de intereses El presente trabajo no ha recibido financiación

y

no existe conflicto de intereses . Agradecimientos A los alumnos de los Institutos

Agradecimientos A los alumnos de los Institutos de Educación Secundaria Miguel Hernández

y

Virgen del Remedio , y del Colegio San Agustín de Alicante por su colaboración

los Institutos de Educación Secundaria Miguel Hernández y Virgen del Remedio ,

y

del Colegio San Agustín de Alicante por su colaboración en el Estudio 1 . A

San Agustín de Alicante por su colaboración en el Estudio 1 . A sus padres

y

madres que autorizaron , y a la Dirección de los centros . A los alumnos

su colaboración en el Estudio 1 . A sus padres y madres que autorizaron ,

y

a la Dirección de los centros . A los alumnos de la Universidad Miguel Hernández

Estudio SILVER - AP Resumen Objetivo : Describir las características clínicas

y

el manejo de pacientes con fibrilación auricular no valvular ( FANV ) tratados con

orales de acción directa ( ACOD ) . Diseño : Estudio observacional , transversal

y

multicéntrico . Emplazamiento : Comunidades autónomas en las que el médico de

tratamiento crónico con anticoagulantes , que hubiesen modificado su pauta terapéutica ,

y

que actualmente estuviesen en tratamiento con un ACOD durante al menos 3 meses .

al menos 3 meses . Mediciones principales : Recogida de datos sociodemográficos

y

de manejo clínico . Resultados : La edad media de los sujetos fue de 78

57 , 8 % ) , seguido de dabigatrán ( 23 , 7 % )

y

apixabán ( 18 , 5 % ) . De los pacientes que tomaban rivaroxabán ,

el 41 , 7 % tomaban la dosis de 150 mg / 12 h ,

y

con respecto a apixabán , el 56 , 2 % tomaban la dosis de 5 mg /

cuestionario ACTS : 52 , 0 ± 7 , 2 puntos en la escala Carga

y

12 , 1 ± 2 , 2 puntos en la escala Beneficio ) y el

Carga y 12 , 1 ± 2 , 2 puntos en la escala Beneficio )

y

el cumplimiento ( 97 , 8 % de los pacientes fueron cumplidores ) fueron elevados

la que les correspondería por sus características clínicas . La satisfacción

y

la adherencia son elevadas . Introducción La fibrilación auricular ( FA ) aumenta

, los asociados a la FA tienen una mayor mortalidad , producen más discapacidad

y

tienen más riesgo de presentar recurrencias . La prevención mediante el tratamiento

en estos pacientes , ya que la mayoría tienen un riesgo elevado de ictus ,

y

deberían estar anticoagulados . Los antagonistas de la vitamina K ( AVK ) ,

, necesidad de controles periódicos , frecuentes ajustes de dosis , etc . ) ,

y

ello , junto con el miedo al sangrado , hace que entre un 20 -

anticoagulación , lo que incrementa el riesgo de complicaciones tromboembólicas

y

/ o hemorrágicas . Los anticoagulantes orales de acción directa ( ACOD ) superan

de acción directa ( ACOD ) superan la mayoría de las limitaciones de los AVK

y

, comparados con warfarina , son al menos tan eficaces en la prevención del ictus

perfil de seguridad , especialmente por el menor riesgo de hemorragia intracraneal

y

sangrado mortal . La introducción de los ACOD en la práctica clínica está contribuyendo

En España , el número de pacientes con FANV tratados con ACOD está aumentando ,

y

es necesario conocer el perfil clínico de estos pacientes , y si el tratamiento

está aumentando , y es necesario conocer el perfil clínico de estos pacientes ,

y

si el tratamiento con ACOD se realiza correctamente . La información disponible

tratamiento con ACOD se realiza correctamente . La información disponible es escasa

y

limitada a un número relativamente bajo de pacientes . El objetivo principal del

principal del estudio SILVER - AP es describir las características sociodemográficas

y

clínicas de los pacientes diagnosticados de FANV con riesgo de ictus o embolia sistémica

de los pacientes diagnosticados de FANV con riesgo de ictus o embolia sistémica

y

que sigan tratamiento con un ACOD indicado por su médico de atención primaria (

) el grado de satisfacción de los pacientes con el tratamiento anticoagulante ,

y

3 ) los motivos que determinaron el cambio de tratamiento anticoagulante . Métodos

tratamiento anticoagulante . Métodos Es un estudio observacional transversal , nacional

y

multicéntrico , realizado en las 9 comunidades autónomas en las que el médico

comunidades autónomas en las que el médico de AP puede establecer la indicación

y

la prescripción de un ACOD ( Galicia , Madrid , País Vasco , Navarra ,

, Madrid , País Vasco , Navarra , Aragón , Andalucía , Cataluña , Valencia

y

Baleares ) . Los criterios de inclusión de los pacientes fueron : edad igual o

, que la indicación del ACOD hubiese sido establecida por el médico de AP ,

y

que otorgasen su consentimiento informado por escrito . Los criterios de exclusión

de Investigación Clínica ( CEIC ) de referencia ( IDIAP , Fundación Jordi Gol )

y

por los CEIC locales de los diferentes centros participantes . El reclutamiento se

los diferentes centros participantes . El reclutamiento se inició en mayo de 2015

y

finalizó en diciembre de 2015 . Todos los datos se obtuvieron en una única

de 2015 . Todos los datos se obtuvieron en una única entrevista al paciente

y

a través de dos fuentes de información : las historias clínicas y el cuestionario

al paciente y a través de dos fuentes de información : las historias clínicas

y

el cuestionario de satisfacción con el tratamiento anticoagulante Anti - Clot Treatment

el diagnóstico de FA ) , exploración física ( peso , talla , presión arterial

y

frecuencia cardiaca ) , factores de riesgo cardiovascular ( hipertensión , dislipidemia

lábil , polimedicación , EPOC , depresión , disfunción tiroidea , apnea del sueño

y

cáncer activo . Se estratificó el riesgo tromboembólico mediante las escalas CHADS2

y

CHA2DS2 - VASc , y el riesgo de sangrado mediante la escala HAS - BLED

estratificó el riesgo tromboembólico mediante las escalas CHADS2 y CHA2DS2 - VASc ,

y

el riesgo de sangrado mediante la escala HAS - BLED . Se definió insuficiencia

enfermedad hepática crónica o datos bioquímicos indicativos de deterioro hepático ;

y

polimedicación como la toma = 5 principios activos de forma habitual en el momento

la visita . Se analizó el tratamiento anticoagulante previo ( tipo , duración ,

y

en caso de AVK , grado de control de la anticoagulación ) , así como

embolia sistémica , antecedentes de sangrado , anemia o predisposición al sangrado

y

polimedicación . También se analizó el cumplimiento terapéutico referido a los

cumplimiento terapéutico referido a los ACOD mediante el test de Haynes - Sackett ,

y

el grado de satisfacción con el mismo mediante el cuestionario ACTS . Análisis

estadístico Las variables categóricas se describieron mediante frecuencias absolutas

y

relativas . Para la descripción de las variables continuas se empleó la media y

y relativas . Para la descripción de las variables continuas se empleó la media

y

la desviación típica . Para la comparación de las variables cuantitativas se empleó

) . El 86 , 1 % de los investigadores trabajaban en el ámbito urbano

y

el tiempo medio de ejercicio médico profesional fue de 23 , 7 ± 7 ,

84 , 7 % ) , vivían acompañados ( 87 , 7 % ) ,

y

eran independientes ( 78 , 1 % ) . La forma más frecuente de FA

forma más frecuente de FA fue la permanente ( 64 , 6 % ) ,

y

el factor de riesgo cardiovascular más frecuente fue la hipertensión ( 86 , 3 %

El 20 , 8 % tenían antecedentes de ictus , AIT o embolismo sistémico ,

y

de ellos , el 28 , 7 % presentaban secuelas . De los que previamente

8 % a hemorragia intracraneal , el 15 , 4 % de origen genitourinario ,

y

el resto , a otro tipo de hemorragias . Respecto al riesgo tromboembólico (

2 ) , el CHADS medio fue de 2 , 6 ± 1 , 2

y

el CHA2DS - VASc medio de 4 , 3 ± 1 , 6 ( el

± 1 , 6 ( el 81 , 9 % tenían un CHADS = 2

y

el 98 , 1 % un CHA2DS - VASc = 2 ) . En cuanto

, con una duración media de 43 , 9 ± 41 , 1 meses ,

y

el resto recibían heparinas de bajo peso molecular o antiagregantes plaquetarios

se realizaba solo desde AP , seguido por hematología ( 12 , 2 % )

y

en el 7 , 5 % era un modelo mixto / combinado . Se

57 , 8 % ) , seguido de dabigatrán ( 23 , 7 % )

y

apixabán ( 18 , 5 % ) . De los que tomaban rivaroxabán , el

dabigatrán , el 41 , 7 % tomaban 150 mg dos veces al día ,

y

de apixabán , el 56 , 2 % tomaban 5 mg dos veces al día

AIT o embolia sistémica , filtrado glomerular < 60 ml / min , en ancianos

y

con menor peso . En el caso de dabigatrán , la dosis de 110 mg

se prescribió más en pacientes con filtrado glomerular < 60 ml / min , ancianos

y

con menor peso . Y en relación con apixabán , la dosis de 2 , 5 mg

con filtrado glomerular < 60 ml / min , ancianos y con menor peso .

Y

en relación con apixabán , la dosis de 2 , 5 mg se pautó más en los

pacientes con un filtrado glomerular < 60 ml / min , en los más ancianos

y

en los de menor peso . Respecto a la adherencia , el 97 , 8

test de Haynes - Sackett ( el 98 , 3 % en los pacientes polimedicados

y

el 95 , 3 % en los no polimedicados ; p = 0 , 045

con dificultad para tomar los comprimidos fue similar en pacientes polimedicados

y

en los no polimedicados ( 7 , 6 y 7 , 8 % , respectivamente

comprimidos fue similar en pacientes polimedicados y en los no polimedicados ( 7 , 6

y

7 , 8 % , respectivamente ) . La satisfacción con el tratamiento anticoagulante

elevada ( 52 , 0 ± 7 , 2 puntos en la escala Carga ,

y

12 , 1 ± 2 , 2 puntos en la escala Beneficio ) . Se

tratamiento con ACOD . Los pacientes incluidos tenían un gran número de comorbilidades ,

y

un riesgo elevado de presentar complicaciones tromboembólicas ( CHADS2 medio de

fue de 2 , 2 , el CHA2DS2 - VASc medio de 3 , 6

y

el HAS - BLED medio de 1 , 9 . En comparación con pacientes con

fue de 2 , 3 , el CHA2DS2 - VASc medio de 3 , 9

y

el HAS - BLED medio de 1 , 66 . En el estudio CALIFA ,

CHADS fue de 2 , 2 , el CHA2DS2 - VASc de 3 , 5

y

el HAS - BLED de 2 , 47 . Estos datos sugieren que cada vez

sugieren que cada vez se tiene más experiencia en el empleo de los ACOD ,

y

si bien es cierto que los ACOD poseen un mejor perfil de seguridad y una

, y si bien es cierto que los ACOD poseen un mejor perfil de seguridad

y

una mayor facilidad de empleo , aún existen barreras de uso que se ponen de manifiesto

empleo , aún existen barreras de uso que se ponen de manifiesto en los estudios

y

en la práctica clínica habitual . En comparación con los países de nuestro entorno

prescribir directamente los ACOD . Aunque desde la Agencia Española de Medicamentos

y

Productos Sanitarios se realizó un IPT en diciembre de 201321 que sirviera de referencia

seguían los criterios IPT . El anticoagulante previo más empleado fueron los AVK ,

y

el motivo más frecuente del cambio , independientemente de que se siguiese el IPT

que la administración única diaria ( frente a dos veces al día con dabigatrán

y

apixabán ) , el ajuste de dosis más sencillo ( la dosis de rivaroxabán se

únicamente de acuerdo con la función renal , mientras que las dosis de dabigatrán

y

apixabán no solo se ajustan de acuerdo con la función renal , sino que hay

la función renal , sino que hay que tener en cuenta otras variables ) ,

y

que es el ACOD que tiene más indicaciones aprobadas , con un amplio programa de

que tiene más indicaciones aprobadas , con un amplio programa de ensayos clínicos

y

estudios de práctica clínica real , estén entre las razones más importantes .

16 meses . Es decir , la adherencia al tratamiento con ACOD es muy elevada ,

y

se mantiene en el tiempo . Sin embargo , se recomienda establecer medidas que aseguren

estudio SILVER - AP se analizó la satisfacción con el tratamiento anticoagulante ,

y

se observó que en pacientes con más de un año de tratamiento fue elevada ,

elevada , lo que está en línea con otros estudios que muestran mayor satisfacción

y

calidad de vida en pacientes que reciben ACOD frente a AVK . Una de

. Una de las principales limitaciones del estudio es la naturaleza observacional

y

transversal del mismo , en el que no existe asignación aleatoria de los pacientes

y

no es posible controlar todos los factores de confusión . Sin embargo , los estudios

observacionales aportan información útil sobre la prevalencia de factores clínicos

y

reflejan los patrones de tratamiento que se dan en la práctica real . Además ,

fueron incluidos de manera consecutiva , prácticamente no hubo pérdida de datos

y

la recogida de datos se realizó de manera muy cuidadosa . Asimismo , se incluyeron

El estudio SILVER - AP aporta información relevante acerca del perfil clínico

y

del manejo de los ACOD en el paciente con FANV en España en una muestra

la mayoría de las limitaciones de los antagonistas de la vitamina K ( AVK )

y

cada vez son más empleados en el paciente con FANV en España . • Actualmente

en España . • Actualmente existe escasa información acerca del perfil clínico

y

del manejo de los ACOD en los pacientes con FANV en España . ¿

Resumen Objetivo : Valoración de los cuidados recibidos por pacientes crónicos

y

objetivar factores relacionados con una mejor percepción de estos . Diseño : Estudio

) . Variables explicativas : calidad de vida mediante el EQ5D , índice de Katz

y

escala de valoración sociofamiliar de Gijón . Otras variables : sexo , edad , educación

de Gijón . Otras variables : sexo , edad , educación , índice de Charlson

y

número de enfermedades crónicas . Se valoró la asociación entre el valor numérico

EQ VAS rho : - 0 , 145 ; p = 0 , 043 )

y

con un mejor entorno sociofamiliar ( rho : - 0 , 167 ; p =

recibidos es mejor conforme aumenta el número de enfermedades , disminuye su autonomía

y

empora su calidad de vida . El ámbito social del paciente influye en su percepción

necesario realizar una reorientación en la gestión actual de estos pacientes ,

y

hay una tendencia hacia una atención sanitaria integrada orientada a ellos . El

los cuidados a los pacientes crónicos con resultados clínicos en los pacientes

y

mejoría en los procesos de atención . Este modelo , desarrollado por el MacColl

Innovation de Seattle ( EE . UU . ) basa sus prácticas en la evidencia

y

en las revisiones de la literatura sobre cuidados efectivos . En base a estas recomendaciones

cuidados organizados , estructurados , planeados , basados en una población proactiva

y

centrados en el paciente con patologías crónicas . Utiliza una combinación de

autocuidado , diseño del sistema asistencial , apoyo para la toma de decisiones

y

sistemas de información clínica . En la gestión de las enfermedades crónicas

consenso acerca de que los pacientes adquieran un papel más activo en la definición

y

en las características de la asistencia recibida . Además , la medición y la evaluación

definición y en las características de la asistencia recibida . Además , la medición

y

la evaluación de las experiencias de los pacientes sobre sus cuidados son una dimensión

específicas de los pacientes sobre la calidad percibida de los cuidados recibidos

y

el entorno en que reciben estos cuidados , así como su congruencia con las seis

anteriormente . El PACIC es un cuestionario breve , validado , traducido al castellano

y

autoinformado por el paciente que cuantifica la calidad de los cuidados centrados

incluye el establecimiento de objetivos de colaboración , resolución de problemas

y

apoyo al seguimiento . Consta de 5 subescalas ( « activación del paciente » ,

objetivos / adaptación » , « resolución de problemas / asesoramiento contextual »

y

« seguimiento / coordinación » ) que se alinean con las dimensiones del CCM .

que se alinean con las dimensiones del CCM . Proporcionan una puntuación global

y

otras específicas para cada subescala , presentando una buena consistencia interna

. Se debe tener en cuenta que la calidad de la atención es multidimensional

y

que hay varios aspectos y métodos relacionados con su medición . La implicación

cuenta que la calidad de la atención es multidimensional y que hay varios aspectos

y

métodos relacionados con su medición . La implicación y el compromiso por parte

que hay varios aspectos y métodos relacionados con su medición . La implicación

y

el compromiso por parte del paciente son imprescindibles para conseguir buenos resultados

forma detallada como la autogestión de la enfermedad por parte del propio paciente ,

y

son útiles para proporcionar retroalimentación a los profesionales de la salud

otros aspectos como son la activación del paciente , la calidad de los cuidados

y

de apoyo para la autogestión , las conductas de autocuidados , la existencia de

autocuidados , la existencia de un programa de manejo de la enfermedad , la autoeficacia

y

el apoyo social , entre otros factores . En este artículo se llevó a

en el entorno de la Comunidad Foral de Navarra utilizando el cuestionario PACIC ,

y

se valoró si esta percepción estaba asociada con factores sociodemográficos y

y se valoró si esta percepción estaba asociada con factores sociodemográficos

y

clínicos , incluidos calidad de vida y grado de dependencia . Material y métodos

asociada con factores sociodemográficos y clínicos , incluidos calidad de vida

y

grado de dependencia . Material y métodos Se trata de un estudio observacional

sociodemográficos y clínicos , incluidos calidad de vida y grado de dependencia . Material

y

métodos Se trata de un estudio observacional , de tipo descriptivo , transversal

fueron domiciliarios . Los criterios de inclusión fueron tener más de 65 años

y

al menos una enfermedad crónica del listado perfeccionado por el grupo de trabajo

participantes en relación con alguna de sus patologías crónicas entre septiembre de 2014

y

abril de 2015 . Inicialmente se informó a cada paciente de las características

y

de la finalidad del estudio , solicitándole su participación de forma verbal para

clínica informatizada con el fin de recoger las enfermedades crónicas del paciente

y

elaborar el índice de Charlson . En los casos en que no fue firmado ,

Hay 4 casos en los que el cuidador principal respondió a todos los cuestionarios

y

otros 4 casos en los que el familiar ayudó a responder el cuestionario PACIC únicamente

- - donde las respuestas se convierten en una sola puntuación ponderada entre 0

y

1 , y también se puntúa como una escala analógica visual de 0 : «

donde las respuestas se convierten en una sola puntuación ponderada entre 0 y 1 ,

y

también se puntúa como una escala analógica visual de 0 : « peor estado de

peor estado de salud » a 100 : « mejor estado de salud » )

y

el índice de Katz , que valora el grado de independencia de las actividades de

varían en gradiente ) . Se incluyeron variables sociodemográficas : edad , sexo

y

lugar de realización de los test ( domicilio o centro de salud ) y variables

sexo y lugar de realización de los test ( domicilio o centro de salud )

y

variables socioeconómicas : nivel de estudios . Las entrevistas fueron realizadas

al 95 % . Las variables cuantitativas se describieron con el valor de la media

y

con su desviación típica . La comparación de variables entre grupos se realizó

entre grupos se realizó mediante test no paramétricos como la U de Mann Whitney

y

correlación de Spearman , dado que no se pudo asumir normalidad en las mismas .

el análisis IBM SPSS Satatistics 21 . Aspectos éticos El estudio fue valorado

y

aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Navarra ( fecha 23 mayo

Resultados La tabla 1 recoge las características sociodemográficas , clínicas

y

resultados de las escalas en los 196 pacientes sobre los que finalmente se realizó

destacado los siguientes resultados . La muestra final fue de 196 pacientes ( 99 varones

y

97 mujeres ) con una edad media de 77 , 2 ( DE : 7

( DE : 0 , 9 ) , en una puntación entre 0 : dependencia

y

6 : independencia total para las actividades de la vida diaria . El 33 %

5 ) de los pacientes vieron limitada su calidad de vida por dolor o malestar

y

el 70 , 4 % ( IC 95 % : 63 , 7 - 76

Gijón ( rho : - 0 , 167 ; p = 0 , 022 )

y

la calidad de vida ( EQ5D5L Index value rho : - 0 , 227 ;

forma positiva ( rho : 0 , 196 ; p = 0 , 006 )

y

se obtuvo una media de 0 , 4 puntos más alta en caso de incapacidad

de estudios ( rho : 0 , 162 ; p = 0 , 023 )

y

con menor puntuación en la escala de Gijón , es decir , con buena / aceptable

jóvenes ( rho : - 0 , 179 ; p = 0 , 014 )

y

con mejor situación social en la escala de Gijón ( rho : - 0 ,

EQ VAS rho : - 0 , 168 ; p = 0 , 019 )

y

con menor grado de autonomía , con una diferencia de 0 , 6 puntos mayor

mayor comorbilidad ( rho : 0 , 174 ; p = 0 , 016 )

y

con mejor situación social ( rho : - 0 , 220 , p = 0

global de los cuidados recibidos por pacientes crónicos se encuentra en la media ,

y

toma valores más altos en pacientes con mayor número de enfermedades crónicas

pacientes con mayor número de enfermedades crónicas , con mayor grado de dependencia

y

con peor calidad de vida , así como valores más bajos en pacientes con situación

estudios , en los que se obtuvo una puntuación en rango entre 2 , 419

y

3 , 217 . En relación con las subescalas del PACIC , se objetiva que algunos elementos

cuidados como el « diseño del sistema / ayuda a la toma de decisiones »

y

« seguimiento / coordinación » se dan con más frecuencia en la prestación de

otros aspectos , como « activación del paciente » , « fijación de objetivos »

y

« resolución de problemas / asesoramiento contextual » , son menos frecuentes

numérico del PACIC . En la literatura se observan estudios contradictorios . Cramm

y

Nieboer observan lo mismo , mientras que Glasgow et al . obtienen una correlación

obtienen una correlación ligeramente positiva entre el valor numérico del PACIC

y

la edad . En la valoración de estos resultados habría que tener en cuenta que

resultados , existe una correlación negativa entre el valor numérico del PACIC

y

la calidad de vida de nuestros pacientes medida por el EQ5D5L Index value y el

PACIC y la calidad de vida de nuestros pacientes medida por el EQ5D5L Index value

y

el EQ VAS . Estos datos también los muestran Glasgow et al . Llama la

de salud . Una posible explicación podría ser que , debido a su menor autonomía

y

mayor dependencia , el contacto con el sistema sanitario es más frecuente y su percepción

autonomía y mayor dependencia , el contacto con el sistema sanitario es más frecuente

y

su percepción de los cuidados recibidos es más positiva . Este resultado , no obstante

positiva , como Randell et al . en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal

y

Schmittdiel et al . En nuestro estudio , a peor entorno sociofamiliar según la

ayuda a la toma de decisiones » , « consecución de objetivos / adaptación »

y

« seguimiento / coordinación » . Si la situación social empeora , la puntuación

categorías del PACIC : « resolución de problemas / asesoramiento contextual »

y

« seguimiento / coordinación » . Estos resultados son similares a los encontrados

detallada por parte del paciente crónico de los cuidados recibidos en un sentido amplio

y

ponemos el énfasis en la percepción del paciente . Como limitación del estudio

de cara a estudios posteriores , pero aquí nos hemos centrado en la experiencia

y

en la percepción del paciente crónico . A la vista de los resultados obtenidos

paciente crónico , la percepción que tiene sobre los cuidados recibidos es mejor

y

, por tanto , la concordancia de estos cuidados con las dimensiones del CCM es mayor

número de enfermedades crónicas , a menor autonomía , al empeorar su calidad de vida

y

con una situación social más favorable . Además , se puede decir que desde la

Actualmente hay una alta prevalencia de enfermos con múltiples enfermedades crónicas

y

la gestión de estos pacientes se está replanteando con nuevas estrategias . - Se

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses . Actitudes sexistas

y

reconocimiento del maltrato en parejas jóvenes Resumen Objetivo : Explorar la

Resumen Objetivo : Explorar la asociación entre las actitudes de rol de género

y

el reconocimiento del maltrato en jóvenes . Diseño : Estudio transversal . Emplazamiento

maltrato en jóvenes . Diseño : Estudio transversal . Emplazamiento : Cincuenta

y

siete centros de educación secundaria , formación profesional y universitaria de

Emplazamiento : Cincuenta y siete centros de educación secundaria , formación profesional

y

universitaria de 5 provincias españolas ( Huelva , Sevilla , A Coruña , Pontevedra

y

Asturias ) . Participantes : Un total de 4 . 337 estudiantes de entre 15

y

26 años ( 40 , 6 % chicos y 59 , 4 % chicas )

. 337 estudiantes de entre 15 y 26 años ( 40 , 6 % chicos

y

59 , 4 % chicas ) que mantuvieron una relación de pareja durante un mes

con 20 indicadores de actitudes igualitarias o sexistas a nivel familiar , social

y

laboral . También se estudió si la persona estaba en una situación de maltrato

% se declaró NM , el 26 , 4 % vivía una situación de MNP

y

el 5 , 0 % reconoció sufrir maltrato . El MP fue más frecuente entre

% ) , en los / as 18 años ( 6 , 4 % )

y

en el alumnado universitario ( 6 , 9 % ) . El MNP fue más

2 % ) . Las actitudes más sexistas se encontraron en la dimensión laboral ,

y

especialmente en varones y en adolescentes ( 15 - 17 años ) . Las actitudes

más sexistas se encontraron en la dimensión laboral , y especialmente en varones

y

en adolescentes ( 15 - 17 años ) . Las actitudes menos sexistas se asociaron

el reconocimiento del maltrato . Lograr la equidad de género en la adolescencia

y

juventud es imprescindible . Los esfuerzos deberían centrarse en los varones , por

deberían centrarse en los varones , por ser el grupo con actitudes más sexistas

y

con mayor prevalencia de MNP . Introducción La violencia en las relaciones de

cualquier forma de violencia en las relaciones de noviazgo juvenil oscila entre el 6

y

el 86 % , ya que depende en gran medida del tipo de violencia considerada . Por ejemplo

depende en gran medida del tipo de violencia considerada . Por ejemplo , entre un 30

y

un 40 % de las personas jóvenes sufren algún tipo de violencia física por parte

el apropiado manejo de la situación . Diversos estudios muestran que entre un 70

y

un 80 % de las mujeres receptoras de abusos no se perciben como víctimas .

mujeres receptoras de abusos no se perciben como víctimas . En los adolescentes

y

jóvenes el reconocimiento del maltrato es más difícil , ya que comportamientos

Algunos estudios han encontrado niveles similares de exposición al maltrato en mujeres

y

hombres , aunque evidentemente las consecuencias del maltrato pueden ser muy diferentes

Cepero et al . , en España el 3 , 6 % de los hombres

y

el 7 , 9 % de las mujeres se han sentido víctimas de maltrato durante

benevolentes , tienen un papel central en el mantenimiento de las desigualdades por sexo

y

de la violencia en la pareja . Desde la perspectiva de la teoría del aprendizaje

familia , los compañeros , las normas sociales e instituciones . La adolescencia

y

primera juventud es una etapa crucial en el desarrollo de estas actitudes . La hipótesis

juvenil . El objetivo fue explorar la asociación entre las actitudes de rol de género

y

el reconocimiento del maltrato en jóvenes de ambos sexos . Material y métodos

de género y el reconocimiento del maltrato en jóvenes de ambos sexos . Material

y

métodos Diseño del estudio y participantes Estudio transversal de asociación

maltrato en jóvenes de ambos sexos . Material y métodos Diseño del estudio

y

participantes Estudio transversal de asociación . La muestra estuvo compuesta por

sexos reclutados en 57 centros de educación secundaria , formación profesional

y

universitaria de España . La elección de los participantes se realizó en dos etapas

forma oportunista 5 provincias de España ( Huelva , Sevilla , A Coruña , Pontevedra

y

Asturias ) según la posibilidad de contar en cada una de ellas con un miembro

requeridos para esta investigación ( educación secundaria , formación profesional

y

universidad ) . Posteriormente , se solicitó la participación de los centros mediante

el aula , que fue previamente informado sobre los objetivos de la investigación

y

la garantía de confidencialidad de los datos . Todos los estudiantes incorporados

datos . Todos los estudiantes incorporados otorgaron consentimiento informado verbal

y

participaron voluntariamente . Además , se contó con el consentimiento por delegación

centro . El estudio cumplió con la legislación vigente en materia de investigación

y

de protección de datos , y siguió los principios de la Declaración de Helsinki

la legislación vigente en materia de investigación y de protección de datos ,

y

siguió los principios de la Declaración de Helsinki . Fue criterio de selección

este criterio antes de iniciar la distribución de los cuestionarios . Instrumentos

y

variables El instrumento de recogida de información constó de 3 partes . En la primera

información demográfica básica . Específicamente el sexo , la edad ( en años )

y

el máximo nivel educativo alcanzado ( secundaria , formación profesional o universidad

Género ( EARG ) 21 , consistente en 20 ítems que reflejan diferentes opiniones

y

creencias igualitarias o sexistas que las personas tienen sobre el rol que hombres

y

mujeres desempeñan en la sociedad , tanto a nivel familiar ( 6 ítems ) como

, tanto a nivel familiar ( 6 ítems ) como social ( 8 ítems )

y

laboral ( 6 ítems ) . Esta escala tiene un formato Likert , con 5

con 5 alternativas de respuesta , que oscila entre 0 ( totalmente en desacuerdo )

y

4 ( totalmente de acuerdo ) . La EARG se compone de un factor que

el resultado de sumar 3 factores intermedios : actitud familiar , actitud social

y

actitud laboral . Los rangos posibles de puntuaciones son : de 0 a 80 puntos

puntos para la actitud familiar , de 0 a 32 puntos para la actitud social

y

de 0 a 24 puntos para la actitud laboral . En todos los casos ,

actitud laboral . En todos los casos , una menor puntuación indica mayor sexismo

y

una mayor puntuación representa una actitud más igualitaria . De acuerdo con el estudio de

/ a en tu relación ? , disponiendo de dos alternativas de respuesta : sí

y

no . Así , se creó una variable de 3 categorías . Por un lado , un

declararon no sentirse maltratados / as , pero que sin embargo sí habían sentido miedo

y

/ o se habían sentido atrapados / as alguna vez en su relación de pareja

o se habían sentido atrapados / as alguna vez en su relación de pareja .

Y

, finalmente , una tercera clasificación referida a los que no se consideraron maltratados

Kolmogorov - Smirnov ) , se compararon las medianas de estas puntuaciones según el sexo

y

los grupos de edad ( < 18 y 18 años ) utilizando la prueba U

medianas de estas puntuaciones según el sexo y los grupos de edad ( < 18

y

18 años ) utilizando la prueba U de Mann - Whitney para muestras independientes

puntuaciones en función del nivel de estudios ( secundaria , formación profesional

y

universidad ) con la prueba de Kruskal - Wallis de comparaciones múltiples . Para

múltiples . Para explorar la asociación entre las actitudes ( modeladas en terciles )

y

el tipo de maltrato se realizaron regresiones logísticas multinomiales ajustadas

maltrato se realizaron regresiones logísticas multinomiales ajustadas por sexo , edad

y

nivel de estudios , con los sujetos NM como categoría de referencia . En todos

dosis - respuesta ( p de tendencia ) entre las actitudes de rol de género

y

la probabilidad de reconocimiento del maltrato , se repitieron los análisis de regresión

compuesta por 4 . 337 estudiantes de España con edades comprendidas entre los 15

y

26 años . La edad media fue de 17 , 91 años ( desviación estándar

2 , 02 ) . El 52 , 5 % eran menores de 18 años

y

el 40 , 6 % eran varones . En relación con el nivel educativo , 2 .

, 1 - 27 , 7 ) vivieron en alguna ocasión una situación de MNP

y

el 5 , 0 % ( IC95 % : 4 , 4 - 5 ,

001 ) , los / as 18 años ( p < 0 , 001 )

y

el alumnado universitario ( p = 0 , 013 ) . Por otro lado , los hombres

, 013 ) . Por otro lado , los hombres ( p < 0 , 001 )

y

estudiantes 18 ( p = 0 , 002 ) vivieron con más frecuencia situaciones de

puntos en actitud familiar , 25 ( 23 - 28 ) puntos en actitud social

y

17 ( 14 - 19 ) puntos en actitud laboral , siendo esta última la

significativamente mayor en las mujeres , en las personas en torno a los 18 años

y

que estudiaban en la universidad ( tabla 2 ) . Según los resultados de

universidad ( tabla 2 ) . Según los resultados de las regresiones multinomiales

y

en el conjunto de la muestra , tuvieron significativamente menos probabilidad de

- 0 , 95 ) ( tabla 3 ) . Esta asociación inversa entre igualitarismo

y

vivir una situación de MNP se mantuvo cuando se consideró cualquier subescala de

: 0 , 70 - 0 , 98 ) en las personas del tercil 2

y

OR = 0 , 71 ( IC95 % : 0 , 62 - 0 ,

estas asociaciones se encontró una relación dosis - respuesta entre la actitud

y

el MNP , de forma que cuanto mayor fue la puntuación en la escala EARG

los varones están más de acuerdo con las creencias discriminatorias según sexo

y

que tienden a justificar la violencia en mayor medida que las mujeres . De la misma

grupo está en su mayoría compuesto por aquellos que estudian en la universidad ,

y

es un hallazgo recurrente en la literatura científica que el nivel de estudios se

jóvenes que tenían más conocimientos acerca de la violencia durante el noviazgo

y

que creían en la igualdad en las relaciones tenían más habilidad para reconocer

respecto al estudio de la asociación entre el tipo concreto de actitud de género

y

el reconocimiento del maltrato , aunque todos los resultados van en la misma dirección

la misma dirección , el referido a la actitud laboral es el de mayor magnitud

y

el más consistente en los análisis . Probablemente , de los 3 tipos de actitudes

nuestro estudio , la actitud laboral es la que está más larvada en la sociedad

y

la más resistente al cambio . Específicamente durante la juventud , tener actitudes

un chico que desea ser enfermero ) les obliga a un distanciamiento de estas normas

y

a un rechazo general del sexismo . Por último , también es importante recordar

por lo que sus actitudes laborales pueden reflejar una mezcla de la actitud social

y

la actitud familiar . No obstante , dado que es en la esfera laboral donde actualmente

esfera laboral donde actualmente persisten más ideas estereotipadas según el género

y

más aceptadas por hombres y mujeres , parece razonable diseñar actuaciones específicas

persisten más ideas estereotipadas según el género y más aceptadas por hombres

y

mujeres , parece razonable diseñar actuaciones específicas para desterrar determinados

son necesarias intervenciones comunitarias que favorezcan un ambiente de igualdad

y

de rechazo de la violencia en todos los niveles . Específicamente en el caso de

ineludible debería ser instar a las instituciones educativas al desarrollo de currículos

y

programas formativos que garanticen la equidad de género , ya que las actitudes

sería importante incorporar en el proceso otros actores importantes , como familia

y

profesionales sanitarios . De acuerdo con la literatura científica previa y con

familia y profesionales sanitarios . De acuerdo con la literatura científica previa

y

con los resultados de nuestro estudio , es importante ejecutar estas estrategias

estas estrategias de favorecimiento de roles igualitarios desde edades tempranas

y

darles continuidad en el tiempo . También deberían ser convenientemente dirigidas

convenientemente dirigidas a cada género , ya que el impacto emocional , las actitudes

y

la percepción del maltrato pueden ser diferentes en chicos y en chicas . En cualquier caso

emocional , las actitudes y la percepción del maltrato pueden ser diferentes en chicos

y

en chicas . En cualquier caso , el principal interés de nuestros hallazgos se centra

igualitaria podría contribuir al reconocimiento de las situaciones de maltrato ,

y

esto teóricamente tendría mayor impacto en aquellos grupos en que confluyen una

tendría mayor impacto en aquellos grupos en que confluyen una mayor frecuencia de MNP

y

actitudes más sexistas , es decir , en los varones . Además , entendemos que también

que las formas más sutiles de sexismo se relacionan con mayor satisfacción vital

y

felicidad en las relaciones de pareja tanto en hombres como en mujeres . Una hipótesis

los centros lograra cierta representatividad . Cuarto , a pesar de que la utilidad

y

la validez de la EARG están probadas para la puntuación total , no está garantizada

Dado que una actitud igualitaria podría incrementar el reconocimiento del maltrato

y

que este es el primer paso para el manejo terapéutico de la situación , parece

situación , parece razonable fomentar la equidad de género durante la adolescencia

y

primera juventud , especialmente entre aquellos grupos en los que el MNP es más

especialmente entre aquellos grupos en los que el MNP es más frecuente ( los varones

y

los de mayor edad ) y en la esfera laboral . Lo conocido sobre

que el MNP es más frecuente ( los varones y los de mayor edad )

y

en la esfera laboral . Lo conocido sobre el tema La violencia durante

maltratadas en el contexto de una pareja no se reconocen como víctimas de violencia ,

y

el reconocimiento es fundamental para su abordaje . Las actitudes sexistas juegan

de los roles de género que tradicionalmente justifican la violencia en la pareja

y

se desarrollan a partir de vivencias familiares , laborales o de tipo social .

de las actitudes igualitarias desde todos los ámbitos , incluyendo el educativo

y

el sanitario . Los varones podrían constituir el grupo de mayor interés , dado

el grupo de mayor interés , dado que en ellos encontramos actitudes más sexistas

y

mayor prevalencia de maltrato no percibido . Financiación Investigación financiada

Sanidad , Servicios Sociales e Igualdad de España ( Proyecto SUBINMU012 / 009 )

y

por la Universidad de Oviedo / Consejería de Educación , Cultura y Deporte del

/ 009 ) y por la Universidad de Oviedo / Consejería de Educación , Cultura

y

Deporte del Principado de Asturias ( UO - 15 - INVES - 32 ) .

conflicto de intereses . 1000 trasplantes hepáticos consecutivos . Análisis descriptivo

y

evolución de un centro Resumen Desde 1991 a 2013 se realizaron en el

estudio retrospectivo , en el que se analizaron las características de los donantes

y

los receptores , las indicaciones , la técnica quirúrgica , las complicaciones

y

la supervivencia en 2 etapas diferentes ( 1991 - 2002 vs . 2003 - 2013

Hubo un incremento significativo en las indicaciones por hepatocarcinoma ( 8 , 6 %

y

24 , 1 % p = 0 , 03 ) , y de la tasa

, 6 % y 24 , 1 % p = 0 , 03 ) ,

y

de la tasa retrasplantes ( 5 , 9 % Vs 9 , 6 % ,

0 , 001 ) . La supervivencia de todos los pacientes a uno , 5

y

10 años fue del 77 , 63 , 5 y 51 , 3 % ,

pacientes a uno , 5 y 10 años fue del 77 , 63 , 5

y

51 , 3 % , respectivamente . Introducción Desde la realización del primer

actualmente el tratamiento de elección de esta . A finales de los años ochenta

y

principios de los noventa , el desarrollo de las técnicas quirúrgicas y anesté

ochenta y principios de los noventa , el desarrollo de las técnicas quirúrgicas

y

anesté sicas , de las soluciones de preservación y la incorporación de nuevos

de las técnicas quirúrgicas y anesté sicas , de las soluciones de preservación

y

la incorporación de nuevos agentes inmunosupresores , así como una mejora en la

gracias a las tasas más elevadas de donantes por habitante . Estas tasas de donación

y

, por ende , de TH hacen posible el desarrollo a nivel nacional de 24

analizar los primeros 1 . 000 TH realizados en el Hospital Virgen del Rocío de Sevilla

y

evaluar los cambios experimentados en el tiempo con respecto a los donantes , los

en el tiempo con respecto a los donantes , los injertos , los receptores empleados

y

la técnica quirúrgica , así como los resultados de supervivencia obtenidos a lo

a lo largo de los primeros 22 años del programa . Métodos Entre 1991

y

2013 se llevaron a cabo los primeros 1 . 000 TH en el Hospital Virgen del

para garantizar un seguimiento de al menos 3 años en todos los pacientes incluidos

y

poder estudiar la supervivencia de forma adecuada . Distinguimos 2 etapas diferenciadas

( 1991 ) hasta el año 2002 , con un total de 406 TH ,

y

otra desde el año 2003 hasta el TH número 1 . 000 ( 2013 )

datos prospectiva las variables de los pacientes : aspectos demográficos de donante

y

receptor , indicación de TH , tiempo de isquemia , tipo de anastomosis , complicaciones

anastomosis , complicaciones , retrasplantes ( reTH ) , estancia hospitalaria , reingresos

y

mortalidad . Se realizó un estudio observacional , descriptivo en su mayor parte

hipó tesis se ha empleado el test de chi cuadrado , la t de Student

y

el ANOVA si se cumplían las condiciones de aplicación ; o sus alternativas no paramétricas

estimaciones de supervivencia se han calculado utilizando el método de Kaplan - Meier ,

y

la comparación de resultados entre los grupos se realizó mediante la prueba de

, de los cuales el 44 , 4 % pertenecían al sector Sevilla ( Sevilla

y

Huelva ) , el 43 , 8 % de otros 3 sectores andaluces , el

otros 3 sectores andaluces , el 11 , 6 % procedieron del resto del país

y

2 donantes , de otros centros europeos . El tipo de donación fue en su

injertos completos procedentes de donantes en muerte encefá lica ( 98 , 9 % )

y

11 fueron injertos completos procedentes de donantes vivos afectos de polineuropatía

la segunda etapa , 0 , 1 % en la etapa primera ( un donante )

y

6 , 6 % en la segunda ( p = 0 , 0001 ) , concentrándose

de los donantes , la técnica rápida de Nakazato en el 37 , 2 %

y

en el 1 , 2 % restante se utilizaron técnicas diferentes ( dominó , split

recibieron un trasplante multiorgánico ( 15 hígado - riñón , uno hígado - páncreas

y

uno hígado - corazón ) , 11 recibieron un injerto completo de un donante vivo

recibieron un injerto completo de un donante vivo procedente de donantes con PAF

y

un paciente recibió un injerto reducido procedente de un donante adulto . Los 84

p = 0 , 043 ) . Los rangos de edad estuvieron comprendidos entre 14

y

69 años , perteneciendo el 71 , 3 % de los pacientes a la franja

hepatopatías de origen hepatocelular ( cirrosis alcohólica , cirrosis virus hepatitis B

y

C ) en 488 casos ( 48 , 8 % ) , seguidas del hepatocarcinoma

178 ( 17 , 8 % ) , el reTH en sus diferentes modalidades agudo

y

electivo en 84 casos ( 8 , 4 % ) y las enfermedades colestásicas en

sus diferentes modalidades agudo y electivo en 84 casos ( 8 , 4 % )

y

las enfermedades colestásicas en 36 pacientes ( 3 , 6 % ) . No hubo

) . No hubo diferencias entre las etapas , salvo en el caso del reTH

y

el HCC . El 95 , 5 % de los TH fueron realizados de

. El 95 , 5 % de los TH fueron realizados de forma electiva

y

un 4 , 5 % tuvieron un cará cter urgente por diferentes indicaciones : fallo

( 2 , 2 % ) , traumatismo hepático ( 0 , 2 % )

y

reTH agudo ( 1 , 9 % ) , no existiendo diferencias entre ambas etapas

entre las 2 etapas analizadas ( 114 [ 28 , 08 % ] hasta 2002

y

162 [ 27 , 3 % ] a partir de 2003 , p = 0

significativo en las indicaciones de TH por HCC en la segunda etapa ( 8 , 6

y

24 , 1 % , p = 0 , 03 ) . Se aprecia un

hasta el año 1995 el protocolo de inmunosupresión se basaba en la ciclosporina

y

los esteroides , modulados por azatioprina , con una tasa de rechazo agudo ( clínico

% . En la etapa de 2000 a 2013 los inmunosupresores principales fueron tacrolimus

y

ácido micofenó lico por encima de los demá s , introduciendo en los últimos años

los demá s , introduciendo en los últimos años inhibidores de los m - Tor

y

los anticuerpos monoclonales , con una tasa de rechazo agudo confirmada por biopsia

clásica con extirpación de la vena cava retrohepática en los primeros 130 TH ,

y

posteriormente fue utilizada de forma esporádica en 11 TH por diferentes motivos

- cava , representando el 6 , 4 % de los TH de la primera etapa

y

el 10 , 9 % en la segunda ( p = 0 , 014 ) ,

los TH de la serie fue la venosa portal , entre vena porta del donante

y

el receptor . La presencia de trombosis portal ( parcial o completa ) estuvo presente

% [ 48 ] vs . 12 , 9 % [ 77 ] entre la primera

y

la segunda etapa , respectivamente ; p = 0 , 804 ) , en diferentes grados

caso , injerto protésico anillado de Gore - Tex1 de 10 mm en un caso

y

en 4 casos fue precisa la interposición de un injerto vascular procedente del donante

casos , interposición de injertos arteriales procedentes del donante en 4 casos

y

anastomosis directamente a la aorta supracelíaca en 4 casos . La trombosis arterial

La trombosis arterial ocurrió en 41 casos ( 3 , 5 % en la primera etapa

y

4 , 4 % en la segunda , p = 0 , 819 ) .

5 % de los TH de la serie , agrupadas en su mayoría en reTH

y

colangitis esclerosante primaria . La mediana en el consumo de concentrados de hematíes

de 11 ( 6 - 19 ) a 0 ( 0 - 4 ) unidades

y

el de plaquetas de 5 , 5 ( 0 - 10 ) a 0 (

91 , 7 % de los TH de la serie no se presentaron complicaciones vasculares

y

en el 8 , 3 % se presentó alguna complicación venosa o arterial , destacando

de trombosis arteriales , un 1 , 2 % ( 12 ) de trombosis portal

y

una trombosis de vena cava , no encontrándose diferencias significativas entre las

media en la primera etapa fue de 23 , 48 - 14 , 81 días ,

y

en la segunda , de 21 , 99 - 18 , 77 ( p = 0

) . El porcentaje de reingresos fue del 18 , 3 % en la primera etapa

y

del 16 , 8 % en la segunda ( p = 0 , 776 ) ,

% ) , la retirada del tubo en T ( 15 , 5 % )

y

causas infecciosas ( 8 , 1 % ) . La supervivencia de todos los

de todos los pacientes de la serie ( 916 TH ) a uno , 5

y

10 años fue del 77 , el 63 , 5 y el 51 , 3

a uno , 5 y 10 años fue del 77 , el 63 , 5

y

el 51 , 3 % , respectivamente , y registrado por etapas , del 68

77 , el 63 , 5 y el 51 , 3 % , respectivamente ,

y

registrado por etapas , del 68 , 5 , el 58 , 6 y el

, y registrado por etapas , del 68 , 5 , el 58 , 6

y

el 51 % en la primera etapa frente al 82 , el 70 , 8 y

y el 51 % en la primera etapa frente al 82 , el 70 , 8

y

el 61 , 4 % en la segunda ( p < 0 , 001 ) (

los injertos de la serie ( 1 . 000 TH ) a uno , 5

y

10 años fue del 72 , el 60 , 8 y el 52 , 5

a uno , 5 y 10 años fue del 72 , el 60 , 8

y

el 52 , 5 % , respectivamente , y registrado por etapas , del 65

72 , el 60 , 8 y el 52 , 5 % , respectivamente ,

y

registrado por etapas , del 65 , 7 , el 54 , 1 y el

, y registrado por etapas , del 65 , 7 , el 54 , 1

y

el 45 , 4 % en la primera etapa frente al 76 , 4 , el

4 % en la primera etapa frente al 76 , 4 , el 65 , 5

y

el 57 , 1 % en la segunda ( p < 0 , 001 ) (

% 57 , 49 - 3 . 622 , p < 0 , 001 )

y

la malfunción primaria ( OR 1 , 36 , IC 95 % 1 , 05

la muerte ) en 44 casos , de los cuales 33 evolucionaron hacia el exitus

y

11 requirieron reTH urgente . El número de exitus global fue de 426 (

. El número de exitus global fue de 426 ( 232 de la primera etapa

y

194 de la segunda , p = 0 , 004 ) . Las causas de muerte

. 4 , 1 % [ 8 ] , p = 0 , 001 )

y

hemorragia ( 5 , 6 % [ 13 ] vs . 6 , 1 %

realizó reTH urgente ( < 7 días tras el TH primario ) en 19 casos

y

electivo en 62 , sin diferencias estadísticas ( p = 0 , 275 ) .

( más de 10 años ) es del 77 , 9 % para los urgentes

y

del 64 , 5 % en los no urgentes . La recurrencia de la enfermedad

La recurrencia de la enfermedad primaria fue la principal causa de reTH electivo

y

constituye el 37 , 11 % , seguida de la colangiopatía isquémica con 19 pacientes

rechazo crónico del injerto , con 11 casos ( 17 , 74 % ) ,

y

las complicaciones técnicas , con 9 casos ( 14 , 51 % ) . En la tabla

creciente en TH , hasta alcanzar los 1 . 000 , ofrece una visión amplia

y

en cierta forma histórica de la evolución de este tipo de programas quirúrgicos

las mejoras desarrolladas con el tiempo , así como nuevas cuestiones a explorar

y

mejorar . Donantes Durante los primeros años del programa de TH en nuestro centro

Starzl et al . en 1984 , que realiza la disección cuidadosa del hilio hepático

y

una doble canulación aórtica y esplénico - portal . Solamente en los casos de

realiza la disección cuidadosa del hilio hepático y una doble canulación aórtica

y

esplénico - portal . Solamente en los casos de inestabilidad hemodinámica del donante

y

con la finalidad de reducir el tiempo de intervención quirúrgica y evitar la pérdida

del donante y con la finalidad de reducir el tiempo de intervención quirúrgica

y

evitar la pérdida de injertos se utilizó la técnica de extracción rápida en

previa disección del hilio hepático se procede a una canulación rápida aórtica

y

de la vena mesentérica inferior . Receptores Parece evidente que la consolidación

TH , junto con un volumen adecuado de estos , la mejora en la indicación

y

la exploración de los injertos no contemplados en el pasado , ha permitido incrementar

el 11 , 2 % de estos se realizaron en mayores de 60 años ,

y

en la franja 2002 - 2013 el porcentaje de mayores de 60 años ascendió a

crónica , así como una optimización de técnicas percutáneas de radiofrecuencia

y

quimioembolización que han permitido rescatar pacientes previamente no candidatos

indicación de reTH electivos debido a las recidivas de enfermedad primaria ( recidiva VHC

y

enfermedades autoinmunes ) y a la aparición de rechazo crónico de los TH « acumulados

las recidivas de enfermedad primaria ( recidiva VHC y enfermedades autoinmunes )

y

a la aparición de rechazo crónico de los TH « acumulados » en la primera etapa

técnica , ya que se realizaron un escaso número de TH mediante otras técnicas

y

en un periodo muy inicial ; sin embargo , está ampliamente documentada una mejora

una mejora en la estabilidad hemodinámica , descensos en los tiempos quirúrgicos

y

un menor consumo de hemoderivados . El uso de la derivación porto - cava

, consiguiendo reducir el tiempo en la disección de la vena cava retrohepática

y

una mejoría de los diferentes patrones hemodinámicos al preservar el gasto cardíaco

todos los TH la anastomosis biliar de elección fue la coledococoledociana T - T

y

se empleó un tutor biliar tipo Kehr . En la segunda etapa , tras algunas evidencias

área quirúrgica , la aplicación de la tromboelastometría , el uso de fibrinógeno

y

la mejoría en la selección de los pacientes . El empleo del laboratorio móvil

intensiva , con una reducción , en la segunda etapa , al mínimo en cuanto a plasma

y

plaquetas , y un empleo también menor de concentrados de hematíes . Como resultado

una reducción , en la segunda etapa , al mínimo en cuanto a plasma y plaquetas ,

y

un empleo también menor de concentrados de hematíes . Como resultado se han duplicado

mejoras del programa de TH tales como disponer de un equipo de cirujanos estable

y

formado , una mejor selección de receptores , la mejoría en el manejo anestésico

y

de la política de transfusión , así como la inmunosupresión más personalizada

ha sido similar , especialmente en los últimos años . La experiencia acumulada

y

la protocolización del proceso han permitido mejorar la supervivencia de los enfermos

edad , uso de injertos parciales , receptores , en algunos casos , más deteriorados

y

la indicación creciente de reTH de pacientes de etapas previas , por deterioro de

mayor descenso en la supervivencia se produce durante el primer año tras el reTH

y

es en los primeros 3 meses cuando fallecen la mayoría de los pacientes , sin embargo

post - reTH precoz ( 3 meses ) queda referenciado en el trabajo de Berumen

y

Hemming de 2017 . Conclusiones La actividad de TH del Hospital Virgen del

habido cambios en la prevalencia de pacientes con serología VHC+ en la segunda etapa

y

si han crecido las indicaciones por hepatocarcinoma y los retrasplantes electivos

serología VHC+ en la segunda etapa y si han crecido las indicaciones por hepatocarcinoma

y

los retrasplantes electivos . Los criterios de donación han evolucionado con el

Manuel Sousa , Manuel Sayago , Elisa Cordero , Álvaro Giráldez , Rafael Hinojosa

y

Francisco Porras . Mutación del gen BRAF V600E en el cáncer papilar de tiroides

y

su efecto en la terapia con yodo radiactivo ( 131I ) posquirúrgica : ¿ deberíamos

el gen mutado ( BRAF ) . Método : Estudio prospectivo de los CPT intervenidos

y

tratados con 131I desde septiembre de 2015 hasta enero de 2017 . Variables : edad

, estadio tumoral , histológicas , tiroglobulina antes de 131I , a las 48 h

y

a los 6 meses ; dosis absorbida y % de actividad a los 2 y

de 131I , a las 48 h y a los 6 meses ; dosis absorbida

y

% de actividad a los 2 y a los 7 días y tiempo de eliminación

y a los 6 meses ; dosis absorbida y % de actividad a los 2

y

a los 7 días y tiempo de eliminación . Resultados : Cuarenta y un pacientes

; dosis absorbida y % de actividad a los 2 y a los 7 días

y

tiempo de eliminación . Resultados : Cuarenta y un pacientes y 67 restos tiroideos

los 2 y a los 7 días y tiempo de eliminación . Resultados : Cuarenta

y

un pacientes y 67 restos tiroideos . El 61 % eran BRAF+ . En los

a los 7 días y tiempo de eliminación . Resultados : Cuarenta y un pacientes

y

67 restos tiroideos . El 61 % eran BRAF+ . En los estadios III y

y 67 restos tiroideos . El 61 % eran BRAF+ . En los estadios III

y

IV , el 80 % eran BRAF+ . En el vaciamiento ganglionar terapéutico , el

046 vs 0 , 103 % / g ; p = 0 , 02 )

y

a los 7 días ( 0 , 006 vs 0 , 034 % / g

la que forma parte el oncogén BRAF junto con otros , como RET / PTC

y

RAS , es esencial para la homeostasis de las células tiroideas . La activación

constitutiva de la vía MAPK mediante estas oncoproteínas induce un crecimiento anormal

y

una resistencia a señales proapoptóticas . Las bases moleculares que explican las

que explican las relaciones entre los diversos componentes , aun siendo complejas

y

controvertidas , son de gran relevancia clínica por su relación directa tanto con

de yodo en la cé lula , además de promover cambios necesarios para la migración

y

la invasión celular . Esta pérdida de expresión es la base de la refractariedad

dosis absorbida , parámetro estrechamente relacionado con la destrucción celular

y

, por tanto , con el efecto del tratamiento . Una medición más detallada de la

el efecto del tratamiento . Una medición más detallada de la absorción del 131I

y

del comportamiento de la mutación BRAF V600E tras el tratamiento posquirúrgico

radiofármaco puede establecer definitivamente el valor pronóstico de la mutación

y

, por tanto , una modificación de la estrategia terapé utica . Los objetivos de

mutacional ; 2 ) cuantificar la respuesta del 131I administrado tras la cirugía ,

y

3 ) obtener un modelo predictivo de estratificación de riesgo que defina a los pacientes

diagnosticados histológicamente de carcinoma papilar de tiroides tratados con cirugía

y

131I posquirúrgico desde septiembre del 2015 hasta enero de 2017 . Los criterios

realizada por el Sección de Cirugía Endocrina del Hospital Universitario Basurto ,

y

3 ) tratamiento con 131I posquirúrgico . Los criterios de exclusión fueron : 1

2 ) recidiva de CPT ; 3 ) haber recibido terapia anterior con I131 ,

y

4 ) cirugía en otro centro diferente o por otro equipo quirúrgico . Previo

completa de la glándula tiroides ( sin preservación macroscópica de restos tiroides )

y

/ o vaciamiento ganglionar central profiláctico bilateral o terapéutico de los

técnica quirúrgica ; 3 ) estadio tumoral tras el estudio de la pieza quirúrgica ,

y

4 ) características anatomopatológicas : a ) número de ganglios afectados ; b

c ) reacción desmoplásica ; d ) bilateralidad ; c ) extensión extratiroidea ,

y

d ) multifocalidad . En base a estas variables obtenidas se clasificaron , en

se clasificaron , en función del riesgo de recidiva , en riesgo bajo , intermedio

y

alto , siguiendo las recomendaciones de la guía ATA 2009 vigente el año del inicio

cada paciente tras el tratamiento con 131I mediante SPECT - CT a las 48 h

y

a los 7 días . A los 2 días , la captación de los remanentes

en el lecho quirúrgico se encuentra en valores aproximados a su valor máximo ,

y

a los 7 días la actividad del 131I es considerablemente menor e insignificante en

CT en la estación de trabajo implicó la identificación de los restos tiroideos

y

la diferenciación del acúmulo fisiológico del radiofármaco en otras áreas anatómicas

absorbida respecto a la dosis administrada ; 2 ) porcentaje de actividad a los 2

y

a los 7 días respecto a la unidad de masa ; 3 ) tiempo de eliminación

realizó en base a la masa calculada en las mediciones de actividad a los 2

y

a los 7 días ; de esta forma se eliminó la posible influencia de las

obtenidos de dosis médica de radiación interna . Los valores séricos de tiroglobulina

y

anticuerpos antitiroglobulina se midieron : 1 ) en el momento previo a la administración

a la administración del 131I ; 2 ) a las 48 h del tratamiento ,

y

3 ) a los 6 meses . Análisis estadístico Se utilizaron frecuencias y

y 3 ) a los 6 meses . Análisis estadístico Se utilizaron frecuencias

y

porcentajes para el análisis descriptivo de las variables cualitativas , y medias

frecuencias y porcentajes para el análisis descriptivo de las variables cualitativas ,

y

medias y desviaciones estándar ( DE ) para las variables cuantitativas . Se compararon

porcentajes para el análisis descriptivo de las variables cualitativas , y medias

y

desviaciones estándar ( DE ) para las variables cuantitativas . Se compararon las

compararon las diferentes características de los pacientes entre los pacientes BRAF+

y

BRAF - . Para la comparación de las variables cualitativas se utilizó la prueba

cualitativas se utilizó la prueba chi - cuadrado o el test exacto de Fisher ,

y

para la comparación de las cuantitativas se utilizó la prueba t - test o el

prueba no paramé trica de Wilcoxon . Además , dentro de cada grupo ( BRAF+

y

BRAF - ) se analizó el cambio en la tiroglobulina del antes de la administración

papilar de tiroides según su estado mutacional Los resultados epidemiológicos

y

anatomopatológicos , así como la técnica quirúrgica , se presentan en la tabla

CPT a los que se les administró terapia ablativa con 131I entre septiembre de 2015

y

enero de 2017 , 25 ( 61 % ) resultaron positivos para la mutación .

80 % de los pacientes que se encontraba en un estadio más avanzado ( III

y

IV ) tenían el gen mutado . De los pacientes que se encontraban en estadios

mutado . De los pacientes que se encontraban en estadios más precoces es decir , I

y

II , más de la mitad ( 57 , 1 % ) no presentaban la

mayoría de los pacientes presentaban un ú nico resto tiroideo , hubo casos de 2

y

hasta 3 restos en un mismo paciente . Los pacientes BRAF+ presentaban menor dosis

046 vs 0 , 103 % / g ; p = 0 , 02 )

y

a los 7 días ( 0 , 006 vs 0 , 034 % / g

= 0 , 30 ) ( tabla 2 . ) Las diferencias entre BRAF+

y

BRAF - en los valores de tiroglobulina previos al yodo ( pre - yodo )

85 , 7 ) vs 7 , 6 ( DE 17 , 9 ) ,

y

a las 48 h , de 17 , 6 ( DE 69 , 4 )

resultaron estar significativamente asociadas a la dosis absorbida fueron la edad

y

la mutación BRAF . En el caso de la edad , por cada aumento de

mutación BRAF V600E del CPT es la alteración genética más frecuente ( entre el 23

y

el 83 % ) , lo que coincide con nuestros resultados . Si tenemos en

factores de riesgo de recidiva , como la extensión extratiroidea o la multifocalidad

y

bilateralidad , probablemente debido al tamaño de la muestra , características

del CPT . También fue más frecuente la presencia de reacción desmoplásica , tal

y

como se publica en algunos estudios . En cuanto a la cuantificación del 131I posquirúrgica

gen mutado . Así mismo , el porcentaje de actividad del radioyodo a los 2

y

a los 7 días ha resultado inferior en pacientes BRAF+ . Se ha observado un

más rápida en estos pacientes . Ante la ausencia de un método que cuantifique

y

evalúe el efecto del tratamiento con 131I posquirúrgico que sea compatible con

literatura , en relación con un aumento de la destrucción del remanente tiroideo

y

la consecuente liberación de dicha proteína . En este sentido , la identificación

tratamiento con el radiofármaco se interpreta como una menor destrucción celular

y

, por lo tanto , apoya la teoría del aumento de la resistencia al 131I . Sin embargo

objetiva esta diferencia , por lo que es necesario evaluar resultados a más largo plazo

y

con un número mayor de pacientes para definir las consecuencias clínicas . Se

pacientes que definen un grupo de mayor riesgo de resistencia al 131I : la edad

y

la mutación BRAF . En el caso de la edad , a medida que los

que recientemente se ha descrito un aumento de la mortalidad en pacientes mayores

y

BRAF+ . Somos conscientes de las limitaciones que tiene este trabajo . Una de

tiroideos , pudiendo ser remanentes tanto de tejido tumoral como tejido tiroideo normal ,

y

por consiguiente no se encuentra representado el cará cter directo del proceso tumoral

el proceso de carcinogénesis del tumor . No obstante , hacen falta más estudios

y

a más largo plazo y con un mayor tamaño muestral que confirmen estos resultados

carcinogénesis del tumor . No obstante , hacen falta más estudios y a más largo plazo

y

con un mayor tamaño muestral que confirmen estos resultados . En conclusión ,

presentan menor eficacia en el tratamiento con 131I desde el inicio de la enfermedad ,

y

3 ) la absorción de 131I es mayor en los pacientes de edad más avanzada

diverticulitis aguda complicada ( DAC ) , su demora , factibilidad , complicaciones

y

factores de riesgo de mantenerlo . Métodos : Estudio retrospectivo multicéntrico

la frecuencia de reconstrucción del estoma , fundamentalmente de los terminales ,

y

el tiempo en que se produce , así como los factores relacionados con ella .

312 ( 81 % ) se les realizó un estoma : 292 fueron colostomías terminales

y

20 estomas derivativos . Durante el seguimiento , en 161 ( 51 , 6 %

mediana de 9 meses . Las causas más frecuentes de no efectuarlo fueron la comorbilidad

y

el fallecimiento del paciente . La edad más avanzada se mostró factor adverso en

paciente . La edad más avanzada se mostró factor adverso en el análisis multivariante

y

la tasa actuarial de reconstrucción fue mayor en hombres y en quienes no se realizó

análisis multivariante y la tasa actuarial de reconstrucción fue mayor en hombres

y

en quienes no se realizó un Hartmann . La cirugía pudo completarse en todos menos

realizó un Hartmann . La cirugía pudo completarse en todos menos en un paciente

y

en 4 se asoció un estoma derivativo . La morbimortalidad fue del 35 , 7

y

1 , 9 % , respectivamente . Hubo un 8 , 4 % de reintervenciones

y

un 6 % de fallos de sutura , quedando 12 pacientes ( 7 , 9

reconstruirá . Además , la intervención de reconstrucción tiene una demora notable

y

está asociada a una morbimortalidad nada despreciable . Introducción Pese a los

siendo el más empleado ; pero aparte de la controversia sobre la elección técnica

y

su impacto en el resultado inicial , el paciente requerirá otra cirugía para restablecer

cirugía para restablecer la continuidad intestinal , con sus dificultades técnicas

y

riesgos inherentes . Además , hasta un 20 - 50 % de los pacientes a

casos que tratan esta reconstrucción , la obvia diferencia existente entre la DAC

y

otras indicaciones como la cirugía de cáncer colorrectal complicado , isquemia

objetivo del presente estudio es valorar la tasa de reconstrucción del estoma ,

y

en particular de los estomas terminales ( RET ) , tras cirugía urgente por DAC

terminales ( RET ) , tras cirugía urgente por DAC , su demora , factibilidad

y

complicaciones , así como los factores de riesgo de mantenimiento del estoma .

fracaso de un tratamiento conservador tras un ingreso urgente , un diagnóstico de DAC

y

la creación de un estoma durante la cirugía inicial o tras una reoperación por

involucrado , hubo un cirujano responsable a quien se facilitó el protocolo del estudio

y

un fichero informá tico para la recogida de datos . El estudio fue aprobado por

incluyendo las demográficas , comorbilidad , indicación quirúrgica , hallazgos

y

tipo de intervención que motivó el estoma , y otras 41 relacionadas con la reconstrucción

indicación quirúrgica , hallazgos y tipo de intervención que motivó el estoma ,

y

otras 41 relacionadas con la reconstrucción del estoma , particularmente cuando

reconstrucción del estoma , particularmente cuando este era terminal , su demora

y

resultados en términos de estancias y morbimortalidad a 30 días de la cirugía

particularmente cuando este era terminal , su demora y resultados en términos de estancias

y

morbimortalidad a 30 días de la cirugía empleando la clasificación modificada

de la U de Mann - Whithney o Kruskal - Wallis para datos independientes ,

y

las variables categóricas se analizaron mediante el test x2 y exacto de Fisher .

datos independientes , y las variables categóricas se analizaron mediante el test x2

y

exacto de Fisher . Utilizamos regresión logística binaria para predecir la influencia

. Se calculó el mantenimiento actuarial del estoma mediante el método de Kaplan

y

Meier elaborando las gráficas correspondientes , analizando las variables previamente

se les realizó un estoma : 292 ( 93 , 6 % ) colostomías terminales

y

20 ( 6 , 4 % ) estomas derivativos ( fig . 1 ) .

La tasa específica para reconstrucción de Hartmann fue del 49 , 3 % ,

y

del 52 % para la de todos los estomas terminales . Comparando los 292 terminales

, 157 . Asimismo , se reconstruyeron 154 ( 51 , 2 % ) colostomías

y

7 ( 63 , 6 % ) ileostomías ; p = 0 , 308 .

. Al analizar específicamente la RET , el cierre se intentó en 108 hombres

y

44 mujeres , con una edad media ( DE ) de 56 , 6 años

0 , 0001 . Un 64 % de los pacientes recibieron preparación mecánica del colon

y

fueron intervenidos por un cirujano colorrectal en el 40 , 8 % de los casos

solo 5 . En un 14 % se completó la resección de sigma afecto ,

y

la anastomosis se realizó en el 80 , 3 % de pacientes a nivel del

4 un estoma derivativo . Solamente en un caso no fue factible la RET ,

y

durante la cirugía se repararon simultáneamente 20 eventraciones y se efectuaron

factible la RET , y durante la cirugía se repararon simultáneamente 20 eventraciones

y

se efectuaron 5 colecistectomías y 2 hernioplastias inguinales , siendo la duración

se repararon simultáneamente 20 eventraciones y se efectuaron 5 colecistectomías

y

2 hernioplastias inguinales , siendo la duración media de la intervención ( DE

minutos . La morbilidad de la RET fue globalmente del 35 , 5 %

y

la mortalidad operatoria del 2 % , siendo la complicación más habitual la infección

o evisceración ( N = 4 ) . Otros motivos fueron la necrosis del colon

y

rectorragia grave . Los 3 fallecimientos se debieron al fracaso multiorgánico tras

al fracaso multiorgánico tras un infarto agudo de miocardio , necrosis del colon

y

aplasia medular . El tipo de cirugía inicial y la inmunodepresión se relacionaron

de miocardio , necrosis del colon y aplasia medular . El tipo de cirugía inicial

y

la inmunodepresión se relacionaron con la mortalidad postoperatoria en el análisis

relacionaron con la mortalidad postoperatoria en el análisis univariante ( tabla 3 )

y

las dehiscencias anastomó ticas no se correlacionaron con ningún factor . En total

pacientes quedaron de nuevo con un estoma tras la cirugía ( 4 ileostomías derivativas

y

8 colostomías terminales ) . La estancia hospitalaria media ( DE ) fue 12

2 - 125 ) . La suma de estancias de la cirugía inicial por DAC

y

segunda intervención ( cierre del estoma ) , cuando en la primera se asoció un

media ( DE ) de 27 , 1 ( 17 , 5 ) días ,

y

el número de complicaciones ( DE ) de 1 , 3 ( 1 , 3

) de 1 , 3 ( 1 , 3 ) , mientras que la resección

y

anastomosis primaria , protegida o no por un estoma , tuvo unas estancias totales

, 5 ( 18 , 7 ) días ; p < 0 , 0001 ,

y

de 0 , 84 ( 0 , 97 ) complicaciones ; p = 0 ,

de no hacerlo , la edad , el Peritonitis Severity Score ( PSS ) 10

y

el número de complicaciones en la primera cirugía fueron menores en el grupo de

terciarios / universitarios con los de distrito . Los pacientes menores de 50 años

y

los no inmunodeprimidos tuvieron una tasa más alta de reconstrucción : odds ratio

% ) de 2 , 3 ( 1 , 99 - 2 , 77 )

y

de 2 , 3 ( 1 , 276 - 4 , 418 ) , respectivamente

compleja para restablecer la continuidad intestinal con riesgo de complicaciones ,

y

que hasta un 20 - 50 % no se reconstruyan nunca . Nuestra tasa

un 22 , 3 % de reconstrucción ( 4 - 34 % ) 5 ,

y

en dos series españolas , los pacientes con patología benigna tuvieron una tasa

más comunes de no efectuar la intervención en nuestra serie fueron la comorbilidad

y

el fallecimiento del paciente en alrededor del 33 % cada una . La RET se

por lo general unos 3 meses . Sin embargo , ese período tiende a aumentar en la práctica ,

y

es que las listas de espera en nuestro medio pueden significar un tiempo adicional

prospectivos aleatorizados que estratifiquen a los pacientes por dificultad operatoria

y

riesgos . En un estudio multicéntrico escocés con 252 pacientes solamente se abordó

se redujo conforme avanzaba el estudio , por las evidencias sobre sus problemas ,

y

la mayor parte de anastomosis se realizaron con grapadora circular generalmente a

Nuestra tasa de complicaciones postoperatorias es similar a la de otros estudios

y

, pese a que los factores de riesgo son similares a los de otras anastomosis

los de otras anastomosis digestivas , únicamente identificamos la inmunosupresión

y

que la causa del estoma fuese una reoperación tras lavado peritoneal como factores

cual no evita las posibles complicaciones asociadas a la creación de un estoma ,

y

además requiere de una nueva intervención para revertirlo , lo que pone de nuevo

en riesgo de más complicaciones , genera otra estancia hospitalaria , más costes

y

repercusiones socioeconómicas . Dado el bajo porcentaje de reconstrucciones , su

repercusiones socioeconómicas . Dado el bajo porcentaje de reconstrucciones , su retraso

y

la morbilidad , las indicaciones de un procedimiento de Hartmann por DAC deben ser

significa dos cirugías que deben ser comparadas conjuntamente con una resección

y

anastomosis primaria , al menos cuando nos enfrentamos a una peritonitis localizada

localizada o difusa purulenta en pacientes con aceptables condiciones generales ,

y

no hay que olvidar que una opción es efectuar una anastomosis protegida por un estoma

con mayor frecuencia . Muchas publicaciones apoyan la idea de que la resección

y

anastomosis primaria no acarrea más morbimortalidad sino lo contrario , y en un

resección y anastomosis primaria no acarrea más morbimortalidad sino lo contrario ,

y

en un estudio aleatorizado llevado a cabo por Oberkofler et al . en pacientes con

fueron significativas en cuanto a tasa de reconstrucción , morbilidad , estancias

y

costes . Algo similar se objetiva en el reciente estudio DIVERTI , aleatorizado multicéntrico

protegida . Esto debe ser ponderado en la práctica contra el riesgo quirúrgico

y

los factores de riesgo para el fallo anastomótico , en particular , hipotensión

de la cirugía general , que solo ocasionalmente efectúan resecciones de colon ,

y

se enfrentan en ese momento a ellas en un contexto realmente difícil , condicionando

lo que ocurre en una muestra amplia de pacientes operados de un proceso prevalente

y

benigno y de cómo su manejo puede afectar a un largo período de su vida

ocurre en una muestra amplia de pacientes operados de un proceso prevalente y benigno

y

de cómo su manejo puede afectar a un largo período de su vida .

mantener un estoma permanente después de cirugía por DAC es alta en nuestro medio ,

y

la intención de revertir el estoma se hace tarde y está gravada con una morbilidad

alta en nuestro medio , y la intención de revertir el estoma se hace tarde

y

está gravada con una morbilidad significativa . Por tanto , aunque el procedimiento

partir de las guías de práctica clínica , conferencias de consenso , revisiones

y

publicaciones de ámbito nacional sobre cirugía pancreática oncológica entre los

variabilidad para cada indicador se obtienen mediante estadística de control de procesos

y

gráficas de representación , teniendo en cuenta el tamaño de las series . Los

de las series . Los límites de variabilidad se establecen a partir de la media

y

los intervalos de confianza al 95 y al 99 , 8 % . Resultados :

variabilidad se establecen a partir de la media y los intervalos de confianza al 95

y

al 99 , 8 % . Resultados : Se han determinado los siguientes indicadores con

, 8 % . Resultados : Se han determinado los siguientes indicadores con sus medias

y

límites de calidad aceptables : tasa de resecabilidad 71 % ( > 58 % )

< 21 % ) , tasa de reintervención 11 % ( < 20 % )

y

estancia media ( < 21 días ) . Conclusiones : El número de series publicadas

< 21 días ) . Conclusiones : El número de series publicadas es muy escaso

y

presentan limitaciones metodológicas importantes . Entre los indicadores seleccionados

pancreáticos españoles adopten unos criterios homogéneos consensuados de los indicadores

y

su definición que permitan comparar sus resultados . Introducción El cáncer

siempre de un reto para el cirujano debido a la dificultad técnica del procedimiento ,

y

a pesar de que la mortalidad se ha reducido en los últimos años , todavía

estándares que le permitan al cirujano valorar la calidad del tratamiento prestado

y

considerar qué aspectos deben mejorar , así como comparar sus resultados con los

aspectos deben mejorar , así como comparar sus resultados con los de otros grupos

y

unidades especializadas . Existe un gran debate sobre qué mediciones deben utilizarse

radiología intervencionista ) , procedimiento ( profilaxis antibiótica perioperatoria )

y

resultados ( morbilidad , mortalidad , tasa de fístula pancreática ) . Un estándar

el manejo de una determinada enfermedad mediante indicadores medibles , válidos

y

relevantes . A diferencia de lo que ocurre en otro tipo de enfermedades como el

internacional , los estándares de calidad están influidos por múltiples factores

y

pueden no coincidir los obtenidos en un país con los criterios establecidos en otros

literatura internacional . Por lo tanto , la definición de unos estándares de calidad

y

sus márgenes de variabilidad a nivel nacional son necesarios para poder establecer

límites de variabilidad de acuerdo con una metodología estandarizada . Material

y

métodos Estrategia de investigación , selección de los indicadores de calidad

y

de los trabajos El proceso de investigación se ha realizado en 2 partes .

búsqueda sistemática en guías de práctica clínica , conferencias de consenso

y

trabajos de revisión sobre la calidad de la cirugía oncológica pancreática y

y trabajos de revisión sobre la calidad de la cirugía oncológica pancreática

y

el desarrollo de indicadores entre 2000 y 2016 en MEDLINE / PubMed , Embase y

de la cirugía oncológica pancreática y el desarrollo de indicadores entre 2000

y

2016 en MEDLINE / PubMed , Embase y Cochrane Library . En segundo lugar se ha procedido

y el desarrollo de indicadores entre 2000 y 2016 en MEDLINE / PubMed , Embase

y

Cochrane Library . En segundo lugar se ha procedido a la búsqueda sistemática de

cirugía pancreática oncológica publicadas en el ámbito español entre enero del 2000

y

diciembre de 2016 , que incluyeran un mínimo de 20 pacientes intervenidos . Para

sus valores puedan ser calculados con facilidad a partir de los datos aportados ,

y

que aparezca con una frecuencia suficiente para poder ser evaluado . Análisis estadístico

aparezca con una frecuencia suficiente para poder ser evaluado . Análisis estadístico

y

determinación de los estándares Los estándares para cada indicador de calidad

han realizado gráficos de control para las variables cuantitativas ( X - charts )

y

gráficos de control para atributos para las cualitativas ( P - charts ) , representándose

con los intervalos de confianza al 99 , 8 % ( 3 errores estándar )

y

al 95 % ( 2 errores estándar ) , respectivamente . Cualquier resultado fuera de

estos límites se desvía significativamente de la media ponderada ( p < 0 , 002

y

p < 0 , 005 , respectivamente ) y es considerado fuera de control de

( p < 0 , 002 y p < 0 , 005 , respectivamente )

y

es considerado fuera de control de acuerdo con la terminología del control estadístico

que está dentro de los estándares de calidad . Los intervalos de confianza al 95

y

al 99 , 8 % son límites que marcan zonas de alarma ( 99 ,

8 % son límites que marcan zonas de alarma ( 99 , 8 % )

y

precaución ( 95 % ) , en las cuales , si un resultado está por

zona de alarma , es un mal resultado . Resultados Indicadores de calidad

y

trabajos seleccionados Los indicadores de calidad seleccionados para la cirugía

pancreática , la tasa de fístula biliar , la hemorragia , la tasa de reintervención

y

la estancia media . Se han identificado un total de 20 series , de

pacientes , revisan la tasa de resecabilidad . La media ponderada fue del 71 %

y

el límite de calidad aceptable fue > 58 % ( fig . 1A ) .

incluyeron datos sobre morbilidad . La media ponderada de este indicador fue del 58 %

y

el límite de calidad aceptable fue < 73 % ( fig . 1B ) .

diferentes , con una variación de las tasas aportadas de entre el 6 , 25

y

el 34 , 8 % . Cuando se calcula la tasa de fístula pancreática

. 4B ) . La descripción resumida de cada indicador con la media ponderada

y

sus límites de variabilidad se muestra en la tabla 2 . Discusión La resección

resección oncológica pancreática es una intervención de gran complejidad técnica

y

con una elevada incidencia de complicaciones postoperatorias , por lo que la identificación

para disminuir la variabilidad en la práctica quirúrgica , mejorar los resultados

y

obtener una máxima optimización de los recursos disponibles . La investigación

disponibles . La investigación de los estándares de calidad es un reto difícil

y

de ámbito multidisciplinar que incluye no solo indicadores de estructura y resultados

difícil y de ámbito multidisciplinar que incluye no solo indicadores de estructura

y

resultados , sino también de proceso . Estos indicadores permiten al cirujano valorar

en nuestro sistema sanitario se focalizaban en la morbimortalidad perioperatoria

y

el volumen de casos . Es el caso del trabajo publicado por Figueras et al

Figueras et al . en 2002 , en el que establecen unos estándares de mortalidad

y

morbilidad ( < 10 % y < 50 % , respectivamente ) para tumores periampulares

, en el que establecen unos estándares de mortalidad y morbilidad ( < 10 %

y

< 50 % , respectivamente ) para tumores periampulares por debajo de los cuales no

presente trabajo se ha tratado de identificar cuáles son los estándares de calidad

y

sus límites de variabilidad aceptables en cirugía oncológica pancreática en España

similar , pero los límites de calidad aceptables para los indicadores de la morbilidad

y

la mortalidad resultan más altos en las series españolas : < 73 vs . <

resultan más altos en las series españolas : < 73 vs . < 55 %

y

< 10 vs . < 5 % , respectivamente . Los problemas más importantes

información que los diferentes investigadores han considerado relevante publicar

y

que está disponible en las series . Así , hay información que se considera muy

destacar es la falta de definiciones que los diferentes autores consideran para valorar

y

presentar sus resultados . A pesar de que existen ya consensos sobre las definiciones

limitaciones este trabajo representa un primer intento de obtener unos indicadores

y

su variabilidad aceptable en la cirugía pancreática oncológica en nuestro medio

los últimos 16 años , muchas de ellas con un escaso número de pacientes ,

y

que únicamente desde 2008 se han publicado series con más de 100 pacientes .

estandarizada . Nuestra investigación muestra el escaso número de series publicadas

y

que presentan limitaciones metodológicas importantes , destacando la heterogeneidad

presentan limitaciones metodológicas importantes , destacando la heterogeneidad

y

la falta de definición de los parámetros utilizados . Es necesario que los diferentes

definición de los indicadores relevantes , que permitan comparar sus resultados

y

valorar qué aspectos deben mejorarse en beneficio de los pacientes que van a someterse

Todos los autores han participado en la realización del trabajo de investigación

y

en la revisión del manuscrito : LS y JES han realizado el diseñ o del

realización del trabajo de investigación y en la revisión del manuscrito : LS

y

JES han realizado el diseñ o del estudio ; LS , IM , JMGC han

o del estudio ; LS , IM , JMGC han identificado los artículos a incluir

y

han seleccionado los indicadores ; LS , IM y JES han realizado los análisis estadísticos

identificado los artículos a incluir y han seleccionado los indicadores ; LS , IM

y

JES han realizado los análisis estadísticos ; LS , IM y JMGC han realizado la primera

; LS , IM y JES han realizado los análisis estadísticos ; LS , IM

y

JMGC han realizado la primera versión del manuscrito y EMF , MGA , DD y JO

análisis estadísticos ; LS , IM y JMGC han realizado la primera versión del manuscrito

y

EMF , MGA , DD y JO han realizado la revisión crítica y aprobación final

IM y JMGC han realizado la primera versión del manuscrito y EMF , MGA , DD

y

JO han realizado la revisión crítica y aprobación final del manuscrito . Conflicto

del manuscrito y EMF , MGA , DD y JO han realizado la revisión crítica

y

aprobación final del manuscrito . Conflicto de intereses Los autores declaran

intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses . Uso de Twitter

y

sus implicaciones en las reuniones y congresos de la Asociación Española de Cirujanos

ningún conflicto de intereses . Uso de Twitter y sus implicaciones en las reuniones

y

congresos de la Asociación Española de Cirujanos Resumen Introducción : El uso

Resumen Introducción : El uso de herramientas de la web 2 . 0 .

y

en especial de Twitter está en plena expansión . Twitter ha saltado del ámbito

incorporándose como medio de difusión habitual en congresos científicos . Material

y

métodos : Se realizó un seguimiento del uso Twitter de 2013 a 2016 en los

sociedades americanas . Ha aumentado en número de tuits , en número de tuiteros

y

en el ratio de los mismos respecto a los asistentes a congresos . Mientras que al

65 % ) eran responsabilidad de un grupo de influencers , en los últimos años

y

pese al aumento de tuits , los máximos influencers só lo se responsabilizan del

. Conclusión : En la AEC el uso de twitter ha crecido de forma clara

y

casi exponencial en los últimos años . Aunque en un inicio la comunidad tuitera

exponencial en los últimos años . Aunque en un inicio la comunidad tuitera era reducida

y

unos pocos eran responsable de una mayoría de tuits , el crecimiento progresivo

y

la penetración de twitter ha hecho que en los últimos congresos , estos influencers

penetración de twitter ha hecho que en los últimos congresos , estos influencers

y

cuentas institucionales ya no sean el principal motor del uso de twitter en los congresos

el principal motor del uso de twitter en los congresos . Dada la tendencia mundial

y

de la Asociación Española de Cirujanos , es de esperar que herramientas como Twitter

herramientas como Twitter jueguen un papel cada vez más importante en la gestión

y

la transmisión del conocimiento , así como en la creación de redes de colaboración

ordenadores conectados a escala mundial que está cambiando la forma en que nos comunicamos

y

consumimos información . El progreso de estas tecnologías ha aumentado tanto la

su capacidad de difusión . En los últimos años , de hecho , los investigadores

y

los clínicos hemos comenzado a no depender de los medios formales para compartir

clínicos hemos comenzado a no depender de los medios formales para compartir ideas

y

explorar nuevas alternativas para distribuir opiniones e investigaciones , pudiendo

lo anterior es consecuencia del desarrollo de la web 2 . 0 , en general ,

y

de Twitter en particular , que se ha convertido en la forma de comunicación informal

de un máximo de 140 caracteres denominados tuits ( « tweets » en inglés )

y

que , además , pueden incluir imágenes , vídeo o enlaces a otros sitios o

teniendo así acceso a un archivo histórico de contenido sobre el tema referido

y

a la posibilidad del análisis de la actividad dentro de la red social .

El objetivo de este trabajo es analizar la implantación , la evolución del uso

y

el impacto de Twitter en los encuentros científicos de la Asociación Española

encuentros científicos de la Asociación Española de Cirujanos ( AEC ) . Material

y

métodos Se eligen como objeto de estudio las reuniones y los congresos nacionales

) . Material y métodos Se eligen como objeto de estudio las reuniones

y

los congresos nacionales de la AEC celebrados entre 2013 y 2016 porque son los eventos

estudio las reuniones y los congresos nacionales de la AEC celebrados entre 2013

y

2016 porque son los eventos para los que se disponía de un hashtag oficial promovido

datos utilizadas fueron las webs de datos symplur . com , followthehashtag . com

y

tweetbinder . com , que permiten la monitorización de todos los tuits emitidos que

los tuits emitidos que contuvieron los hashtag # rnc13 , # cnc14 , # rnc15

y

# cncirugia16 . Estas webs permiten obtener información detallada de la actividad

, número de impresiones ( número de veces que se ha visto un tuit )

y

actividad horaria . Del mismo modo , se recopilaron aquellos usuarios que soportaron

aquellos usuarios que soportaron la mayor carga de tuiteo del congreso ( top 10 )

y

se relacionaron con los resultados totales . Resultados Al analizar los tuits con

resultados totales . Resultados Al analizar los tuits con hashtag de congresos

y

reuniones de la AEC en los últimos 4 años , se ha observado que la

1 . 261 , 5 ( 1 . 093 - 1 . 417 ) ,

y

la media de la relación asistentes / usuarios fue de 21 , 27 ( 3

analizar la evolución , se puede observar como la diferencia respecto a menciones

y

tuits entre 2014 y 2015 fue escasa , mientras que entre los años 2015 -

evolución , se puede observar como la diferencia respecto a menciones y tuits entre 2014

y

2015 fue escasa , mientras que entre los años 2015 - 2016 se produce un

el hashtag # rnc13 no fue oficial más allá de la cuenta de la asociación

y

no disfrutó de presencia en la cartelería y las presentaciones del congreso , en

allá de la cuenta de la asociación y no disfrutó de presencia en la cartelería

y

las presentaciones del congreso , en el Congreso Nacional de 2014 y sucesivos encuentros

la cartelería y las presentaciones del congreso , en el Congreso Nacional de 2014

y

sucesivos encuentros se realizó una promoción activa del hashtag en la cartelería

y

las presentaciones , con un claro impacto en el número de tuits , un 730

la web 2 . 0 . , especialmente Twitter , permite la promoción de congresos

y

la mayor difusión de información , haciendo posible la comunicación local dentro

comunicación local dentro del congreso , la discusión de conferencias en tiempo real

y

el intercambio de opiniones transversal . Recientemente , los cirujanos colorrectales

. En 24 semanas esta campaña acumuló más de 1 . 600 usuarios de Twitter1

y

más de 12 . 000 tuits alrededor del mundo , que han llegado a ser

están dirigidas a establecer grupos de trabajo enfocados a la web 2 . 0 ,

y

su uso en las distintas reuniones científicas , una estrategia identificada con

nombre de usuario en las distintas comunicaciones , fomentan el intercambio de ideas

y

conocimientos entre ponente y asistentes por medio de esta red de microblogging .

distintas comunicaciones , fomentan el intercambio de ideas y conocimientos entre ponente

y

asistentes por medio de esta red de microblogging . Una vez alcanzada una difusión

respecto a preguntas realizadas a los asistentes . Las principales revistas científicas

y

editoriales disponen ya de su propia cuenta de Twitter , en las que se proporcionan

disponen ya de su propia cuenta de Twitter , en las que se proporcionan actualizaciones

y

los últimos artículos basados en la evidencia . Las cuentas de sociedades científicas

evidencia . Las cuentas de sociedades científicas , además de citar nuevos artículos

y

colaborar en su difusión , permiten no solo captar a jóvenes cirujanos y estudiantes

artículos y colaborar en su difusión , permiten no solo captar a jóvenes cirujanos

y

estudiantes , sino aglutinarlos en torno a temas de interés mutuo y facilitar el

jóvenes cirujanos y estudiantes , sino aglutinarlos en torno a temas de interés mutuo

y

facilitar el intercambio y la discusión de conocimientos . De igual modo , permiten

, sino aglutinarlos en torno a temas de interés mutuo y facilitar el intercambio

y

la discusión de conocimientos . De igual modo , permiten y mejoran la difusión

facilitar el intercambio y la discusión de conocimientos . De igual modo , permiten

y

mejoran la difusión de cursos , congresos , campañas y ensayos clínicos . Twitter

De igual modo , permiten y mejoran la difusión de cursos , congresos , campañas

y

ensayos clínicos . Twitter , por tanto , proporciona un medio válido para el intercambio

intercambio de información durante los congresos médicos , extendiendo su alcance

y

difusión a nivel nacional e internacional . Es ya considerado como una fuente de

nacional e internacional . Es ya considerado como una fuente de noticias válida

y

fiable y , del mismo modo , está adquiriendo estos atributos también en relación con

e internacional . Es ya considerado como una fuente de noticias válida y fiable

y

, del mismo modo , está adquiriendo estos atributos también en relación con la

supervivencia en pacientes traumáticos ancianos : comparación entre la metodología TRISS

y

el Geriatric Trauma Outcome Score Resumen Introducción : Comparamos el Geriatric

los datos categóricos como número ( porcentaje ) . Analizamos la validez del GTOS

y

la PS - TRISS para la predicción de supervivencia . La discriminación se evaluó

, 69 ( IC del 95 % 0 , 66 - 0 , 73 )

y

para GTOS 0 , 66 ( IC del 95 % 0 , 62 - 0

número de pacientes ancianos que son atendidos después de un traumatismo grave

y

se espera que continúe en aumento en las próximas décadas . Más del 20 %

Se trata de pacientes con una menor reserva fisiológica ante la agresión traumática

y

en los que predominan como mecanismo lesional las caídas accidentales , de baja

accidentales , de baja energía complicadas por el uso habitual de antiagregantes

y

anticoagulantes . La predicción del resultado final de estos pacientes es extremadamente

la población anciana , el Geriatric Trauma Outcome Score ( GTOS ) , más sencillo

y

fácil de emplear a las 24 h de ingreso . El objetivo de nuestro

Métodos El RETRAUCI incluyó su primer paciente el 23 noviembre del año 2012

y

cuenta con la aprobación del comité ético de los hospitales participantes . Se trata de

49 centros de todo el país promovido por el Grupo de Trabajo de Neurointensivismo

y

Trauma de la Sociedad Española de Medicina Intensiva , Crítica y Unidades Coronarias

Neurointensivismo y Trauma de la Sociedad Española de Medicina Intensiva , Crítica

y

Unidades Coronarias ( SEMICYUC ) . Criterios de inclusión y exclusión : existe

Intensiva , Crítica y Unidades Coronarias ( SEMICYUC ) . Criterios de inclusión

y

exclusión : existe controversia respecto a qué edad debe utilizarse como punto

documentó la edad de 65 años como la más habitualmente empleada entre sus participantes

y

este ha sido el punto de corte empleado en nuestro trabajo . Así , se

analizaron de modo retrospectivo los pacientes incluidos entre noviembre del 2012

y

mayo del 2017 con datos completos con edad igual o superior a 65 años ingresados

siguieron hasta el alta hospitalaria para analizar el resultado del ingreso hospitalario

y

se codificó como una variable dicotómica ( vivos o muertos ) . Fueron excluidos

escala Revised Trauma Score ( frecuencia respiratoria , presión arterial sistólica

y

puntuación en la escala de coma de Glasgow ) , obtenidos en la atención inicial

resucitación . Los datos empleados para calcular el Injury Severity Score ( ISS )

y

con ello la PS - TRISS se documentaron por cada investigador de acuerdo con la

creciente con la edad , a la que se le suma 2 , 5 ISS

y

finalmente se asignan 22 puntos en caso de haber recibido hemoderivados en las primeras

Los datos cuantitativos se documentaron como mediana ( rango intercuartil 25 - 75 )

y

los datos categóricos como número ( porcentaje ) . La comparación entre los grupos

cuadrado . Para analizar la validez de ambos modelos estudiamos la discriminación

y

la calibración en la muestra de pacientes ancianos . Analizamos la discriminación

discriminación del modelo empleando curvas receiver operating characteristic ( ROC )

y

analizamos el área bajo la curva ( ABC ) y su intervalo de confianza del

operating characteristic ( ROC ) y analizamos el área bajo la curva ( ABC )

y

su intervalo de confianza del 95 % ( IC del 95 % ) . Mediante

el índice de Youden se determinó el punto de corte que maximiza la sensibilidad

y

la especificidad . Se calculan así el valor predictivo positivo , el valor predictivo

especificidad . Se calculan así el valor predictivo positivo , el valor predictivo negativo

y

la precisión para dicho punto de corte . Por otra parte , la calibración de un

de un modelo pronóstico evalúa la concordancia entre la probabilidad observada

y

predicha por el modelo en diferentes rangos de mortalidad . Se analizó con el test

recorrido de la mortalidad predicha . Para cada grupo se obtuvo la mortalidad observada

y

la predicha . Para la mortalidad predicha se empleó la media ponderada de cada grupo

la calibración . Se calcularon mediante el cociente entre la mortalidad observada

y

la predicha . Un valor de uno se corresponde con una calibración perfecta . Valores

sobrestimación de la mortalidad ( mortalidad observada menor que mortalidad predicha )

y

valores mayores de uno se corresponden con modelos que subestiman la mortalidad (

. 417 pacientes ( 24 , 1 % ) tuvieron una edad > 65 años

y

constituyeron la población a estudio . La mediana de edad fue de 75 , 5

fue de 75 , 5 ( 70 , 5 - 80 , 5 ) años

y

fueron varones 1 . 003 ( 68 , 2 % ) . La mediana del

Fueron excluidos 193 pacientes con datos incompletos para el cálculo de la PS - TRISS

y

el GTOS o con resultado al alta desconocido . Así , se analizaron finalmente 1

TRISS ( valor x2 245 , 07 , valor p < 0 , 005 )

y

el GTOS ( valor x2 58 , 86 , valor p < 0 , 005

58 , 86 , valor p < 0 , 005 ) se muestran en las tablas 1

y

2 . La correlación entre la mortalidad observada y predicha por PS - TRISS y

) se muestran en las tablas 1 y 2 . La correlación entre la mortalidad observada

y

predicha por PS - TRISS y GTOS se muestra en la figuras 2 y 3

y 2 . La correlación entre la mortalidad observada y predicha por PS - TRISS

y

GTOS se muestra en la figuras 2 y 3 . Ambos scores sobrestimaron la mortalidad

observada y predicha por PS - TRISS y GTOS se muestra en la figuras 2

y

3 . Ambos scores sobrestimaron la mortalidad en el rango superior de mortalidad predicha

, 58 ( IC del 95 % 0 , 51 - 0 , 67 )

y

0 , 85 ( IC del 95 % 0 , 74 - 0 , 97

del 95 % 0 , 74 - 0 , 97 ) para PS - TRISS

y

GTOS , respectivamente . Discusión En enfermedad traumática grave , los scores

los scores pueden utilizarse para evaluar la calidad de los cuidados proporcionados

y

ayudar a establecer el pronóstico de los pacientes y con ello la toma de decisiones

los cuidados proporcionados y ayudar a establecer el pronóstico de los pacientes

y

con ello la toma de decisiones . Este hecho es especialmente relevante en el paciente

Este hecho es especialmente relevante en el paciente anciano , donde la comorbilidad

y

el empleo de diferentes tratamientos pueden comprometer todavía más su menor reserva

reserva fisiológica . La compleja metodología TRISS integra información fisiológica

y

radiológica , y se ha empleado en enfermedad traumática grave como metodología

La compleja metodología TRISS integra información fisiológica y radiológica ,

y

se ha empleado en enfermedad traumática grave como metodología estándar para evaluar

evaluar los cuidados proporcionados a esta población . Sin embargo , requiere tiempo

y

ajuste por coeficientes que no están actualizados ni adaptados a las diferentes

las diferentes áreas geográficas en las que se emplea . Además , no se diseñó

y

validó específicamente para la población anciana , sino para pacientes jóvenes

publicado recientemente el GTOS , que evalúa la edad , la puntuación en el ISS

y

la necesidad de hemoderivados en las primeras 24 h . Así , de modo sencillo puede

similar o incluso superior a la del TRISS . Por ello , decidimos analizar este nuevo

y

sencillo score en la población de pacientes traumáticos ancianos en el RETRAUCI

que su precisión fue inferior . La diferencia fundamental entre nuestra muestra

y

los estudios previos radica en una mayor gravedad de los pacientes , lo que probablemente

8 , 1 años , el ISS medio de 12 , 4 9 , 8

y

la mortalidad del 10 , 8 % . En la validación externa multicéntrica de este

8 , 1 años , el ISS medio de 12 , 3 10 , 6

y

la mortalidad del 11 % . En nuestra serie , la edad media de 75

, 6 6 , 5 años , un ISS medio de 20 , 6 11

y

una mortalidad del 18 , 2 % . Otro factor que podría variar entre

resultado final de los pacientes traumáticos ancianos en cuanto a la mortalidad

y

discapacidad neurológica grave . Así , el TCE y el deterioro neurológico son factores

ancianos en cuanto a la mortalidad y discapacidad neurológica grave . Así , el TCE

y

el deterioro neurológico son factores asociados a la toma de decisiones de LTSV

LTSV en los pacientes traumáticos ancianos en nuestro medio , junto a la mayor edad

y

la mayor puntuación en las escalas de gravedad . En nuestra muestra , un 71

los que presentaron una puntuación en el AIS cabeza 3 . En la muestra original

y

en la validación externa multicéntrica este dato no fue documentado , por lo que

diseñó para otra población menos grave atendida en los servicios de urgencias

y

en un sistema de atención inicial al paciente con traumatismo grave diferente .

diferente . En nuestra opinión , nuestros resultados reflejan la necesidad de adaptar

y

actualizar las escalas predictivas a la población a estudio , como se deduce de

lo que hace que los centros participantes podrían estar especialmente motivados

y

ello podría , potencialmente , afectar al análisis de la mortalidad . Sin embargo

Finalmente , debe reseñarse que un elevado número de pacientes ancianos recibe LTSV

y

ello puede condicionar la capacidad pronóstica de un score . Este aspecto no ha

manuscrito . Agradecimientos Los autores agradecen su trabajo en el desarrollo

y

mantenimiento de la base de datos a Miguel Ángel Ferrero Fernández ( ingeniero

aguja fina es una pieza clave en la evaluación preoperatoria del nódulo tiroideo

y

el sistema Bethesda es el más aceptado para categorizar el análisis citológico

incluye a los pacientes intervenidos de tiroides consecutivamente entre junio de 2010

y

junio de 2017 . Se realizó el análisis de la punción preoperatoria según el sistema

como prueba de screening ( verdadero positivo : categorías IV , V , VI )

y

como método para identificar malignidad ( verdadero positivo : categorías V , VI

, 4 % ; IV , 31 % ; V , 86 , 5 %

y

VI , 100 % . En el análisis como prueba de screening , se identificó

positivo del 69 , 6 % , valor predictivo negativo del 99 , 5 %

y

precisión diagnóstica global del 88 , 2 % . En el análisis para detectar malignidad

valor predictivo positivo 93 , 5 % , valor predictivo negativo 99 , 5 %

y

precisión diagnóstica global 97 , 9 % . Conclusiones : El sistema Bethesda es un

global 97 , 9 % . Conclusiones : El sistema Bethesda es un método sencillo

y

reproducible en la categorización citológica del nódulo tiroideo , una herramienta

categorización citológica del nódulo tiroideo , una herramienta útil en el manejo

y

eficaz para identificar el riesgo de malignidad . Introducción La enfermedad nodular

enfermedad nodular tiroidea es muy frecuente en la población , sobre todo en mujeres

y

personas mayores , en las que puede afectar hasta al 60 % . En las

consecutivos intervenidos mediante cirugía tiroidea entre el 1 de junio de 2010

y

el 30 de junio de 2017 . Se incluyó solo a aquellos pacientes tratados mediante

una anamnesis , una exploración física , una analítica de la función tiroidea

y

una ecografía cervical . En los pacientes que cumplen criterios para realización

neoplasia folicular / sospecha de neoplasia folicular ; V , sospechoso de malignidad

y

VI , maligno . La indicación para repetir una punción se limitó a aquellos casos

repetir una punción se limitó a aquellos casos con categorías diagnósticas I

y

III , y ante punciones benignas , pero con un alto grado de sospecha clínico

una punción se limitó a aquellos casos con categorías diagnósticas I y III ,

y

ante punciones benignas , pero con un alto grado de sospecha clínico - radiológica

realizada la punción , se indicó cirugía en aquellos pacientes con categorías IV , V

y

VI ; en pacientes con categorías I persistentes tras repetir la punción , que presentaban

repetir la punción o tras la punción inicial si existía un alto grado de sospecha

y

en pacientes con categoría II , pero que presentaban sintomatología atribuible

basó en las características individuales del paciente , las categorías del BS

y

la localización de los NT . En general , se realizó una hemitiroidectomía ante

realización de una tiroidectomía total . Los datos de seguimiento de los pacientes

y

la correlación histológica final se realizósolo en pacientes con manejo quirúrgico

varias muestras de PAAF procedentes de diferentes NT , los resultados de cada punción

y

el correspondiente resultado histológico fue analizado por separado . Se realizó

correlacionando minuciosamente la descripción de la ecografía que guió la PAAF ( tamaño

y

localización ) con los hallazgos de la pieza quirúrgica para confirmar la concordancia

terapéuticos de todos los pacientes , en concreto , los datos demográficos , tamaño

y

localización ecográfica del NT , categoría diagnóstica de BS ( en casos de múltiples

, se incluyó solo la categoría de mayor riesgo del BS ) , datos operatorios

y

datos anatomopatológicos . Este estudio fue aprobado por el Comité ético de Investigación

. ) . Los resultados se expresaron como porcentajes para variables categóricas ,

y

como media y desviación estándar para variables continuas , utilizando la mediana

resultados se expresaron como porcentajes para variables categóricas , y como media

y

desviación estándar para variables continuas , utilizando la mediana y el rango

como media y desviación estándar para variables continuas , utilizando la mediana

y

el rango intercuartílico para variables con distribución asimétrica . Se valoró

final , para lo que se realizó un modelo logarítmico lineal ( likelihood ratio )

y

un modelo chi - cuadrado , utilizando medidas simétricas de asociación . Los datos

grado de asociación entre variables categóricas , cuyos valores oscilan entre +1

y

1 . Según la fuerza de asociación : 1 indica una fuerte asociación negativa ,

indica una fuerte asociación negativa , +1 indica una fuerte asociación positiva

y

0 indica ausencia de asociación . Se calcularon los parámetros de prueba diagnóstica

( valor predictivo positivo [ VPP ] , valor predictivo negativo [ VPN ] )

y

precisión diagnóstica para detectar malignidad mediante 2 análisis . En el análisis

de indicación quirúrgica de cara al análisis estadístico . Las categorías I

y

III se excluyeron de este análisis debido a que pueden implicar la repetición de

detectar malignidad ( análisis II ) ante punciones de alta sospecha ( categorías V

y

VI ) frente a pacientes con punción de benignidad ( categoría II ) .

PAAF realizada en otro centro , 25 pacientes intervenidos sin PAAF preoperatoria

y

17 pacientes en los que el informe de la PAAF no se realizósegún el BS

porcentajes muy similares de pacientes intervenidos con categorías III , IV , V

y

VI ( 14 , 9 ; 13 , 6 ; 7 , 1 y 11

V y VI ( 14 , 9 ; 13 , 6 ; 7 , 1

y

11 , 5 % , respectivamente ) . En 316 casos ( 60 , 5

eran microcarcinomas incidentales ( 27 , 1 % del total de los carcinomas papilares

y

8 % del total de los pacientes intervenidos ) . El resto de las neoplasias

, 3 % ) , un carcinoma anaplá sico ( 0 , 5 % )

y

un linfoma tiroideo ( 0 , 5 % ) . En cuanto a los porcentajes de

, las tasas de malignidad para las categorías II , III , IV , V

y

VI fueron del 4 , 6 ; 11 , 5 ; 33 , 8 ;

4 , 6 ; 11 , 5 ; 33 , 8 ; 86 , 5

y

100 % , respectivamente ( tabla 1 ) . En la categoría I , la

malignidad atribuible al nódulo biopsiado para las categorías II , III , IV , V

y

VI fueron del 1 , 5 ; 6 , 4 ; 31 ; 86 ,

fueron del 1 , 5 ; 6 , 4 ; 31 ; 86 , 5

y

100 % , respectivamente . Al analizar las diferencias entre los porcentajes de malignidad

se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre las categorías I

y

II ( p = 1 , 000 ) y entre las categorías I y III

estadísticamente significativas entre las categorías I y II ( p = 1 , 000 )

y

entre las categorías I y III ( p = 0 , 581 ) .

I y II ( p = 1 , 000 ) y entre las categorías I

y

III ( p = 0 , 581 ) . Con relación al rendimiento del

un VPP del 69 , 6 % , un VPN del 99 , 5 %

y

una precisión diagnóstica global del 88 , 2 % ( tabla 3 ) . Este

, 6 % , especificidad 97 , 6 % , VPP 93 , 5 %

y

VPN 99 , 5 % ) . Discusión El método más utilizado para

, 5 % ) . Discusión El método más utilizado para la descripción

y

categorización de las muestras de PAAF tiroidea es el BS . Este se basa en

tabla 2 ) . Esto podría justificar el mantenimiento de las 6 categorías , tal

y

como ha sucedido en la reciente revisión del BS13 . Los porcentajes de malignidad

esta categoría , esto puede atribuirse a la selección de pacientes quirúrgicos

y

a la inclusión de neoplasias incidentales en el análisis . Para tratar de valorar

categoría III , se recomienda valorar el cociente entre pacientes categoría III

y

categoría VI , cuyo valor ideal deberá encontrarse entre 1 y 3 . Valores por

pacientes categoría III y categoría VI , cuyo valor ideal deberá encontrarse entre 1

y

3 . Valores por encima de 3 indicarían una sobreutilización de la categoría III

quirúrgica ( tabla 3 ) , se objetivó una sensibilidad del 98 , 9 %

y

un VPN del 99 , 5 % . Estos datos son similares a los detallados

considerado su capacidad para asegurar la existencia de malignidad ( categorías V

y

VI ) , obteniendo en este caso una especificidad del 97 , 6 % y

y VI ) , obteniendo en este caso una especificidad del 97 , 6 %

y

un VPP del 93 , 5 % , con una precisión global del 97 ,

Hürthle . Estos hallazgos aparecen sobre todo en el contexto de las categorías I

y

III , precisamente las implicadas en las únicas comparaciones entre categorías

denominado Nitinol que ejerce una presión constante sobre el orificio fistuloso interno

y

facilita el cierre de la fístula . El objetivo de este estudio es analizar los

de una serie de casos intervenidos de cierre de fístula anal entre junio de 2015

y

marzo de 2017 tratados en una unidad especializada con el dispositivo OTSC . Se incluyeron

especializada con el dispositivo OTSC . Se incluyeron pacientes con fístulas anales simples

y

complejas , tratadas previamente o sin tratamientos previos , de origen criptoglandular

( rango : 41 - 70 años ) . Nueve fístulas fueron de origen criptoglandular

y

una por enfermedad de Crohn controlada . Tres pacientes presentaron fístulas simples

por enfermedad de Crohn controlada . Tres pacientes presentaron fístulas simples

y

siete , complejas . El 80 % de los pacientes habían presentado cirugías anales

meses ( rango : 6 - 26 meses ) . Tres pacientes presentaron recidiva clínica

y

un paciente requirió extracción del clip por dolor invalidante . No hubo aparición

tratamiento más indicado para fístulas complejas , con una tasa de éxito entre el 60

y

el 90 % dependiendo del espesor del colgajo y de la serie , aunque con

tasa de éxito entre el 60 y el 90 % dependiendo del espesor del colgajo

y

de la serie , aunque con cierto grado de incontinencia residual . A lo

por ejemplo la ligadura del trayecto interesfintérico ( LIFT ) , la colocación de plugs

y

cola de fibrina , entre otros . Recientemente se ha descrito la utilización de un

clip ) , ya utilizado previamente para el tratamiento endoscó pico de fístulas

y

sangrados gastrointestinales . Este clip tiene el aspecto de una garra con un diámetro

Este clip tiene el aspecto de una garra con un diámetro de 14 mm ,

y

su mecanismo de acción consiste en ejercer una presión constante en el orificio

fistuloso con el objetivo de lograr el cierre permanente del trayecto de la fístula

y

el cese del drenaje . El objetivo de este estudio es evaluar la efectividad

un único centro ( Hospital Universitario Vall d ’ Hebron ) entre junio de 2015

y

marzo de 2017 ( para un seguimiento mínimo de 6 meses ) . En ese

) . Se incluyeron fístulas en las que no se había realizado tratamiento previo

y

fístulas recidivadas tras otros procedimientos . También se incluyeron pacientes

que la enfermedad de base estuviera controlada . Las fístulas fueron evaluadas

y

clasificadas mediante ecografía endoanal y / o resonancia magnética nuclear ( RMN

controlada . Las fístulas fueron evaluadas y clasificadas mediante ecografía endoanal

y

/ o resonancia magnética nuclear ( RMN ) según criterio del cirujano tratante .

las que presentaban trayectos secundarios o las que tenían más de un trayecto ,

y

también las fístulas supraesfinterianas . En los casos de fístulas complejas que

intermedias o residuales o trayectos secundarios , se colocó un sedal para acondicionar

y

reconducir la inflamación del trayecto fistuloso manteniéndolo , al menos , durante

Técnica La preparación de los pacientes consistió en un enema previo a la cirugía

y

profilaxis antibió tica según protocolo hospitalario con cefuroxima 1 . 500 mg

todos los casos , el primer acto consistió en la revisión del orificio fistuloso

y

su trayecto de cara a descartar colecciones intermedias o trayectos secundarios no

realizó desbridamiento del trayecto fistuloso con un cepillo específico de fístula

y

lavados del mismo . Una vez realizada la limpieza del trayecto , se dejó

reabsorbible . Los hilos se introdujeron en una guía que incorpora el dispositivo OTSC

y

que ayuda a dirigir el clip de forma perpendicular hacia el orificio fistuloso interno

) . Antes de disparar el clip de Nitinol se corroboró que el orificio fistuloso

y

el tejido circundante estuvieran dentro de la punta del aplicador que protegía el

debe quedar dentro del aplicador para asegurar que el clip abarque todo el orificio

y

no dé lugar a recidiva , como se describe en la técnica original .

Los cuidados postoperatorios siguieron el estándar de la unidad , con ingesta oral

y

analgesia de rescate . Se contraindicaron los enemas o supositorios , pero se recomendaron

de Wexner . En caso de mejoría , los controles se espaciaron a 6 meses

y

posteriormente a 12 y 24 meses . Se consideró fracaso de la técnica la reaparición

caso de mejoría , los controles se espaciaron a 6 meses y posteriormente a 12

y

24 meses . Se consideró fracaso de la técnica la reaparición de la sintomatología

Resultados Durante el tiempo del estudio se intervino a 10 pacientes ( 5 hombres

y

5 mujeres ) con una mediana de edad de 54 años ( rango : 41

fístula fue compleja . El 60 % de los pacientes presentaron una fístula anterior

y

el 40 % posterior , todas con un trayecto único excepto en dos casos .

desbridamientos del espacio postanal , colocación de sedal , colgajos de avance

y

colocación de pasta de Permacol . Ningún paciente presentó una fístula extraesfinteriana

dados de alta el mismo día de la intervención en régimen de cirugía ambulatoria ,

y

el resto a las 24 - 48 h . Ningún paciente presentó complicaciones inmediatas

técnica , dos fueron reintervenidos , indicando un colgajo de avance en un caso

y

la colocación de un plug en el otro . Ningún paciente refirió incontinencia fecal

preservación esfinteriana se basan en el tratamiento del orificio fistuloso interno

y

/ o del trayecto fistuloso . La ventaja clave de esta técnica radica en una

La ventaja clave de esta técnica radica en una compresión constante , dinámica

y

mantenida en el tiempo de la aleación de metales que contiene el Nitinol sobre el

contiene el Nitinol sobre el orificio fistuloso , evitando la reapertura del mismo

y

favoreciendo el cierre del trayecto . A diferencia de otras técnicas , este clip

, este clip mantiene cerrado el orificio interno pese a los cambios fibró ticos

y

de cicatrización y a las altas presiones anales . Existe amplia evidencia del uso

mantiene cerrado el orificio interno pese a los cambios fibró ticos y de cicatrización

y

a las altas presiones anales . Existe amplia evidencia del uso de dicho material

material en los procedimientos con endoscopia flexible para el tratamiento de fístulas

y

sangrado gastrointestinales . La tasa de éxito en nuestra serie fue del 60 %

. En estos casos , que habían sido intervenidos previamente en un total de siete

y

cinco ocasiones , respectivamente , el clip fue un plan alternativo e innovador que

expone en la tabla 2 , la evidencia publicada sobre la utilización del OTSC es escasa

y

tiene un seguimiento corto . Su tasa de éxito varía entre el 18 y el

escasa y tiene un seguimiento corto . Su tasa de éxito varía entre el 18

y

el 90 % . Se ha de tener en cuenta que el estudio de Gautier et al

desfavorables . Entre otros , se incluían siete pacientes con fístula rectovaginal

y

un paciente con fístula rectouretral que había recibido radioterapia previa . Ninguno

estos autores los primeros en proponer la utilización del OTSC en la fístula anal

y

participar activamente en el diseño del material de colocación en el ano . Por

incluidos , nuestra serie se asemeja más a las reportadas por Mennigen et al .

y

Nordholm et al . En ellas se incluyeron fístulas en pacientes con enfermedad de

En ellas se incluyeron fístulas en pacientes con enfermedad de Crohn controlada

y

pacientes que recibieron otros tratamientos quirúrgicos previos , y su tasa de éxito

Crohn controlada y pacientes que recibieron otros tratamientos quirúrgicos previos ,

y

su tasa de éxito varió entre el 49 y el 70 % . En estas

otros tratamientos quirúrgicos previos , y su tasa de éxito varió entre el 49

y

el 70 % . En estas series no se reportaron problemas de adaptación a un

limitaciones . Es una serie corta , retrospectiva , que incluye fístulas heterogéneas ,

y

algunas de ellas rebeldes al tratamiento quirúrgico . Además , el seguimiento es

fistuloso con el dispositivo OTSC es una té cnica conservadora de esfínteres segura

y

que presenta buenos resultados iniciales en pacientes seleccionados . Conflicto

162 encuestas contestadas desde septiembre a diciembre de 2017 acerca del manejo

y

cuidados perioperatorios en cirugía de resección gástrica no bariátrica . Resultados

de resección gástrica no bariátrica . Resultados : Las profilaxis antibiótica

y

antitrombótica son empleadas siempre por el 96 , 9 y 99 , 4 % ,

Las profilaxis antibiótica y antitrombótica son empleadas siempre por el 96 , 9

y

99 , 4 % , respectivamente . El tiempo de ayuno para líquidos es mayor

de hidratos de carbono prequirúrgicamente el 3 % . Tan solo el 32 , 4

y

el 13 , 3 % de las gastrectomías subtotales y totales son realizadas laparoscópicamente

solo el 32 , 4 y el 13 , 3 % de las gastrectomías subtotales

y

totales son realizadas laparoscópicamente . El 56 , 8 % emplea analgesia epidural

y

los drenajes son colocados siempre por un 53 , 8 % en la gastrectomía total

gastrectomía total . La sonda nasogástrica es empleada selectivamente por el 34 , 6 %

y

siempre por el 11 , 3 % . La retirada del catéter vesical es realizada

En las primeras 24 horas postoperatorias , menos del 20 % indica la ingesta oral

y

un 15 , 4 % moviliza a sus pacientes , comenzando la deambulación a partir

El 30 , 4 % emplea una vía clínica para el cuidado de estos pacientes

y

solo un 15 , 2 % utiliza un protocolo de recuperación intensificada . Conclusiones

. Introducción Desde que Henrik Kehlet comenzó a transmitir sus conocimientos

y

experiencia sobre lo que se denomina rehabilitación multimodal en la cirugía de

en la cirugía de colon a finales del siglo pasado , son numerosos los avances

y

estudios que han demostrado que esta forma de manejo perioperatorio es segura , factible

y

, además , mejora la recuperación de los pacientes sometidos a un trauma quirúrgico

Abdominal ) . Esta vía recoge de forma protocolizada cuáles deben ser las etapas

y

los puntos clave de la recuperación intensificada en el manejo perioperatorio de

cirugía esofagogástrica , aunque hay cada día más evidencia sobre su seguridad

y

beneficios clínicos , además de su mejor coste - efectividad respecto al manejo

realizada a través de una encuesta online , se pretenden evaluar las tendencias

y

medidas que aplican los cirujanos de nuestro país con respecto a los cuidados perioperatorios

sobre los datos recopilados de las encuestas contestadas entre el 15 de septiembre

y

el 15 de diciembre de 2017 por cirujanos españoles en relación con las medidas

resección gástrica no bariátrica . Se invitó por correo electrónico a participar

y

rellenar vía online y de forma anónima la encuesta motivo de este estudio a todos

bariátrica . Se invitó por correo electrónico a participar y rellenar vía online

y

de forma anónima la encuesta motivo de este estudio a todos los cirujanos socios

habían rellenado correctamente el cuestionario . La encuesta constaba de 61 preguntas

y

estaba diseñada para evaluar los siguientes aspectos : 1 . Datos de filiación

para evaluar los siguientes aspectos : 1 . Datos de filiación : - Edad

y

sexo . - Experiencia y cargo profesional . - Características y localización del

: 1 . Datos de filiación : - Edad y sexo . - Experiencia

y

cargo profesional . - Características y localización del centro de trabajo habitual

filiación : - Edad y sexo . - Experiencia y cargo profesional . - Características

y

localización del centro de trabajo habitual . - Volumen y tipo de procedimientos

profesional . - Características y localización del centro de trabajo habitual . - Volumen

y

tipo de procedimientos realizados . 2 . Cuidados y preparación prequirúrgica :

de trabajo habitual . - Volumen y tipo de procedimientos realizados . 2 . Cuidados

y

preparación prequirúrgica : - Profilaxis antibiótica . - Profilaxis antitromboembólica

perioperatorios : - Prevención de la hipotermia . - Analgesia epidural . - Sondas

y

drenajes . 4 . Cuidados postoperatorios : - Oxigenoterapia postoperatoria . - Ejercicios

: - Oxigenoterapia postoperatoria . - Ejercicios respiratorios . - Fluidoterapia

y

nutrición parenteral . - Prueba de estanqueidad . - Inicio de la movilización .

Statistics versión 20 . Los resultados descriptivos se presentan como número de casos

y

porcentaje , y como media y desviación típica ( DT ) . Resultados

20 . Los resultados descriptivos se presentan como número de casos y porcentaje ,

y

como media y desviación típica ( DT ) . Resultados Un total de

resultados descriptivos se presentan como número de casos y porcentaje , y como media

y

desviación típica ( DT ) . Resultados Un total de 162 encuestas fueron

de la serie de 47 , 3 años ( DT : 6 , 6 )

y

la media del tiempo de ejercicio profesional de 17 , 6 años ( DT :

( 23 ) , la Comunidad Valenciana ( 18 ) , Andalucía ( 11 )

y

el País Vasco ( 10 ) . Un 36 , 4 % de los participantes

Un 36 , 4 % de los participantes trabajaban en un hospital con entre 100

y

300 camas y un 29 , 9 % en hospitales con más de 500 camas

4 % de los participantes trabajaban en un hospital con entre 100 y 300 camas

y

un 29 , 9 % en hospitales con más de 500 camas . Ningún cirujano

Ningún cirujano de los participantes se dedicaba exclusivamente a la práctica privada

y

la mayor parte eran médicos adjuntos ( 79 % ) ( fig . 1 )

La profilaxis antibiótica es empleada por la mayoría ( 96 , 9 % )

y

es administrada durante la inducción anestésica por el 80 , 3 % de los participantes

dosis . Los antibióticos más utilizados son la amoxicilina - ácido clavulánico

y

cefalosporinas como la cefazolina o cefuroxima . La profilaxis antitromboembólica

forma rutinaria ( 99 , 4 % de los participantes ) , siendo la enoxaparina

y

la bemiparina las fórmulas más utilizadas . Este tipo de terapia es mantenida durante

utilizadas . Este tipo de terapia es mantenida durante el postoperatorio entre 15

y

30 días por el 62 , 3 % de los participantes , y más de

entre 15 y 30 días por el 62 , 3 % de los participantes ,

y

más de un mes por el 22 % . El tiempo de ayuno para

6 horas , el 19 , 6 % un mínimo de 4 - 5 horas

y

tan solo un 17 , 7 % un período de 2 - 3 horas .

cirugía está poco extendido ; tan solo el 3 % lo hace de manera sistemática

y

el 73 % no lo indica nunca . Las medidas para conseguir el mantenimiento

por la mayor parte de los participantes ( el 89 , 3 % emplea siempre

y

/ o prácticamente de rutina aire caliente y el 63 , 5 % , fluidos

el 89 , 3 % emplea siempre y / o prácticamente de rutina aire caliente

y

el 63 , 5 % , fluidos calientes ) . El 56 , 8 %

operatoria , el sangrado , el tipo de cirugía ( total / subtotal ) ,

y

la contaminación ( fig . 2 ) . La mayoría de los encuestados manifiestan que

son el tipo de cirugía ( total / subtotal ) , las condiciones del paciente

y

la dificultad operatoria . No existe una tendencia clara sobre el momento de quitar

SNG , retirándola a las 24 horas de la intervención el 19 , 3 %

y

no siguiendo una norma fija el 15 , 9 % ( fig . 2 )

. 2 ) . La retirada del catéter vesical es realizada entre las primeras 24

y

48 horas postoperatorias por la mayor parte de los participantes ( 77 , 2 %

9 % ) con gafas nasales ( 90 , 1 % ) es bastante común

y

la mayor parte lo mantienen durante las primeras 24 y 48 horas ( 86 , 6

1 % ) es bastante común y la mayor parte lo mantienen durante las primeras 24

y

48 horas ( 86 , 6 % ) , al igual que el empleo del

, 5 % ) , 2 . 000 ml ( 28 , 4 % )

y

3 . 000 ml ( 13 % ) . La nutrición parenteral es empleada siempre

forma rutinaria por el 28 , 4 % en el caso de una gastrectomía subtotal

y

por el 60 , 5 % en el caso de una gastrectomía total . El

1 % de los casos , de forma selectiva por el 29 , 5 %

y

prácticamente nunca por el 18 , 6 % ( 3 , 7 % no respondieron

% ) indican levantarse al sillón a estos pacientes a partir de las 24 horas

y

tan solo un 15 , 4 % dentro del primer día postoperatorio ( fig .

la deambulación suele prescribirse a partir de las primeras 24 ( 49 , 3 % )

y

48 horas ( 31 , 4 % ) postoperatorias ( fig . 3 ) .

oral a partir del segundo día postoperatorio en los casos de gastrectomía subtotal

y

a partir del tercer día en la total , siendo en torno al 15 -

del tercer día en la total , siendo en torno al 15 - 18 %

y

6 - 8 % los que la inician en las primeras 24 horas postoperatorias , respetivamente

criterios exigidos por los participantes antes del alta , donde la tolerancia a la dieta

y

la ausencia de signos de sepsis local o general son requeridos por todos . Los

todos . Los días estimados de estancia hospitalaria para la gastrectomía total

y

subtotal con abordaje abierto o laparoscópico aparecen reflejados en la figura 4

30 , 4 % de los participantes reconocen emplear una vía clínica para el cuidado

y

manejo de estos pacientes y tan solo un 15 , 2 % utiliza un protocolo

participantes reconocen emplear una vía clínica para el cuidado y manejo de estos pacientes

y

tan solo un 15 , 2 % utiliza un protocolo de recuperación intensificada específico

para este tipo de cirugía . Discusión El empleo de diferentes vías clínicas

y

protocolos que sistematicen la atención a los pacientes sometidos a una intervención

sometidos a una intervención quirúrgica es una de las herramientas más utilizadas

y

recomendadas para mejorar la seguridad del proceso y optimizar los resultados . La

herramientas más utilizadas y recomendadas para mejorar la seguridad del proceso

y

optimizar los resultados . La rehabilitación multimodal , recuperación intensificada

calidad de la asistencia , reducir el estrés , disminuir el número de complicaciones

y

acelerar la recuperación de los pacientes sometidos a un trauma quirúrgico . A

Henrik Kehlet demostró que esta forma de manejo perioperatorio es segura , factible

y

, además , mejora la recuperación de estos pacientes . En España , el GERM

. En España , el GERM publicó en el año 2015 la vía clínica RICA

y

, en el mismo sentido , en 2016 se publicó la « Guía de práctica

conjunto de recomendaciones relacionadas con el manejo del paciente antes , durante

y

después de la intervención con el fin de mejorar la calidad de los cuidados y

y después de la intervención con el fin de mejorar la calidad de los cuidados

y

optimizar la recuperación y rehabilitación postoperatoria . Actualmente , el GERM

intervención con el fin de mejorar la calidad de los cuidados y optimizar la recuperación

y

rehabilitación postoperatoria . Actualmente , el GERM está trabajando en conseguir

publicaron una serie de recomendaciones basadas en una amplia revisión de la evidencia

y

opinión de expertos sobre las medidas de recuperación intensificada a aplicar en

cirugía colorrectal , procedimientos donde se ha alcanzado la mayor experiencia ,

y

tan solo un 10 % aplicaba este tipo de protocolos en la cirugía esofagogástrica

trabajo , a pesar del amplio cumplimiento de puntos como la profilaxis antibiótica

y

antitrombótica y el mantenimiento de la normotermia , hay otros muchos cuya implementación

del amplio cumplimiento de puntos como la profilaxis antibiótica y antitrombótica

y

el mantenimiento de la normotermia , hay otros muchos cuya implementación , a pesar

mejores resultados frente al abordaje abierto en cuanto a recuperación postoperatoria

y

complicaciones de herida quirúrgica , sin suponer un incremento de la morbimortalidad

complicaciones de herida quirúrgica , sin suponer un incremento de la morbimortalidad a corto

y

largo plazo . A pesar de ello , menos de un tercio de estos procedimientos es realizado

más acelerada de la función gastrointestinal en términos de primera flatulencia

y

primera defecación , menor estancia hospitalaria , menor coste derivado de la hospitalización

defecación , menor estancia hospitalaria , menor coste derivado de la hospitalización

y

un menor porcentaje de complicaciones globales . La utilización de drenajes es

ningún beneficio en cuanto a morbimortalidad postoperatoria ni reintervenciones ,

y

su no utilización acelera el inicio de la dieta y reduce la estancia hospitalaria

postoperatoria ni reintervenciones , y su no utilización acelera el inicio de la dieta

y

reduce la estancia hospitalaria . Uno de los pilares básicos de los protocolos

generales de recuperación intensificada es el inicio precoz de la tolerancia oral

y

la movilización , relacionados ambos con la disminución del tiempo de íleo postoperatorio

del 10 % los que inician la tolerancia oral el mismo día de la cirugía

y

en torno al 15 % los que levantan al sillón a sus pacientes en este

en los protocolos de fast - track , lo cual disminuye el riesgo de infección

y

facilita la movilización de estos pacientes . Según los datos de este estudio ,

rellenadas de forma anónima e individual , por lo que sus resultados deben ser evaluados

y

considerados con base en la evidencia limitada de este tipo de estudios . Además

como la realización de terapias de prehabilitación , psicológicas , evaluación

y

soporte nutricional , evaluación y tratamiento de la anemia preoperatoria , profilaxis

prehabilitación , psicológicas , evaluación y soporte nutricional , evaluación

y

tratamiento de la anemia preoperatoria , profilaxis de náuseas y vómitos , etc

nutricional , evaluación y tratamiento de la anemia preoperatoria , profilaxis de náuseas

y

vómitos , etc . Sin embargo , este trabajo aporta muchos datos orientativos sobre

medidas de rehabilitación multimodal en pacientes sometidos a cirugía gástrica

y

que tan solo un 15 % de los participantes refieran seguir una vía clínica de

el empleo de estos protocolos de rehabilitación multimodal en cirugía gástrica

y

de que el proceso de introducción de estas medidas está bien descrito , los resultados

medidas está bien descrito , los resultados de este trabajo muestran que su difusión

y

aplicación es aún escasa en nuestro país . Conflicto de intereses Los autores

colorrectales oclusivas potencialmente curables sobre los resultados quirúrgicos

y

oncológicos Resumen Introducción : La seguridad y los resultados oncológicos

los resultados quirúrgicos y oncológicos Resumen Introducción : La seguridad

y

los resultados oncológicos de los pacientes tratados con stents cólicos como puente

objetivo de este estudio es evaluar los efectos sobre los resultados quirúrgicos

y

oncológicos de los stents como PAC de las neoplasias colorrectales oclusivas potencialmente

potencialmente resecable con o sin enfermedad a distancia entre septiembre de 2002

y

octubre de 2015 , comparando los pacientes tratados con stent como PAC ( grupo Stent

( 10 , 5 vs . 50 % , p = 0 , 001 )

y

una estancia postoperatoria más corta ( 7 vs . 12 días , p = 0

oclusivas potencialmente resecables parece proporcionar mejores resultados quirúrgicos

y

resultados oncológicos equiparables a los de los pacientes intervenidos directamente

ha implicado una laparotomía urgente , con una baja tasa de anastomosis primarias

y

una elevada morbilidad . En 1990 , Dohmoto et al . publicaron su técnica para

para repermeabilizar la luz rectal . El procedimiento rápidamente se popularizó

y

su indicación se extendió al tratamiento de las oclusiones cólicas neoplásicas

procedimiento no está exento de riesgos . El éxito depende en gran medida del realizador

y

las complicaciones pueden ser graves , siendo una de las más temidas la perforación

diseminación tumoral . En los últimos años se han publicado artículos contradictorios ,

y

mientras que algunos demuestran un incremento en las tasas de recurrencia , la supervivencia

oclusivas ( NCO ) . Métodos Realizamos un estudio retrospectivo , observacional

y

anonimizado de todos los pacientes intervenidos en nuestro hospital por cáncer colorrectal

ético . Se seleccionaron para el análisis todos los pacientes clínicamente ocluidos

y

que radiológicamente presentaban una obstrucción cólica en el momento del diagnóstico

ocluido fueron presentar en el momento del diagnóstico distensión , cierre intestinal

y

/ o vómitos , mientras que los criterios para calificarlo como radiológicamente

pacientes con carcinomatosis peritoneal , con enfermedad metastásica extrahepática

y

extrapulmonar o con enfermedad hepática o pulmonar extensa ( considerada irresecable

hepática o pulmonar extensa ( considerada irresecable por volumen o localización

y

relación con estructuras vasculares , considerada resecable pero que precisaría

urgente o colocar un stent como PAC la tomó el equipo quirúrgico de guardia ,

y

los stents fueron colocados por un equipo de endoscopistas experimentados siguiendo

equipo de endoscopistas experimentados siguiendo la técnica through - the - scope

y

bajo control fluoroscópico . Los diferentes tipos de stent colocados fueron Wallstent

Massachusetts , Estados Unidos ) , Evolution1 ( Cook Medical , Limerick , Irlanda )

y

Hanarostent1 ( MI - Tech , Seúl , Corea ) . El procedimiento se consideró

consideró un éxito técnico cuando finalizó con el stent colocado en la luz cólica ,

y

se consideró también un éxito clínico cuando se consiguió la descompresión

consideró también un éxito clínico cuando se consiguió la descompresión cólica

y

posteriormente durante la cirugía no se detectaron complicaciones locales atribuibles

las guías clínicas de nuestro hospital , con controles clínicos , analíticos

y

radiológicos cada 3 meses durante los 2 primeros años y a partir de entonces cada

clínicos , analíticos y radiológicos cada 3 meses durante los 2 primeros años

y

a partir de entonces cada 6 . Para el análisis de supervivencia global se utilizó

distancia ( para los pacientes sin enfermedad a distancia tras la intervención )

y

la supervivencia libre de progresión ( para los pacientes con enfermedad residual

una distribución normal ( comprobado mediante el test de Kolmogorov - Smirnov ) ,

y

cuando no , como mediana ( rango intercuartílico ) . Para el análisis estadístico

intentó la colocación de un stent como PAC . Las características de los pacientes

y

los resultados quirúrgicos están resumidos en la tabla 1 . Una mayor proporción

proporción de pacientes del grupo Cirugía tenían NCO que afectaban al colon derecho ,

y

la mayoría de los pacientes con NCO de colon izquierdo fue tratada mediante la colocación

no se consiguió su colocación ( en uno porque no se consiguió pasar la guía

y

en otro porque se halló una perforación ) , por lo que fueron intervenidos de

mitad de los pacientes del grupo Cirugía necesitaron un estoma terminal o lateral ,

y

la anastomosis primaria pudo realizarse en un 55 % de los pacientes . En cambio ,

, solo el 10 , 5 % de los pacientes del grupo Stent necesitó estoma

y

la anastomosis primaria se realizó en el 91 , 2 % ( p = 0

la estancia postoperatoria ( 15 vs . 12 días , p = 0 , 048

y

7 vs . 12 días , p = 0 , 014 , respectivamente ) .

el grado tumoral . La distribución de pacientes con enfermedad residual R0 , R1

y

R2 fue similar en ambos grupos . Durante el periodo de seguimiento ( tabla 1

algún tipo de recidiva : 2 pacientes solo local , 10 pacientes solo a distancia

y

5 pacientes ambas , siendo estas recurrencias más precoces en el grupo Cirugía

La figura 1 muestra los resultados de los procedimientos de colocación de stents

y

los diferentes subgrupos generados . Tras el análisis anterior , se definió un

, formado por los pacientes a los que no se les consiguió colocar el stent

y

los pacientes a los que se les colocó , pero en los que se constataron

restantes , con los 42 considerados como éxitos clínicos de la colocación del stent

y

con los 20 del grupo Cirugía ( tabla 3 ) . Los resultados de este

, la supervivencia libre de recidiva local o a distancia ( fig . 2 C

y

D ) o la supervivencia libre de progresión ( fig . 2 E ) tras

siendo las diferencias significativas en el tiempo hasta cualquier tipo de recidiva

y

el tiempo hasta recidiva a distancia ( 2 , 5 vs . 19 , 5

2 , 5 vs . 19 , 5 meses , p = 0 , 044

y

2 vs . 20 meses , p = 0 , 009 , respectivamente ) .

de pacientes tratados con stents cólicos como PAC , mientras que la supervivencia

y

las recurrencias a largo plazo permanecieron similares en ambos grupos . Desde la

introducción de la técnica de la descompresión cólica mediante la colocación de un stent

y

la publicación de unos resultados iniciales sorprendentes y probablemente demasiado

colocación de un stent y la publicación de unos resultados iniciales sorprendentes

y

probablemente demasiado optimistas , la valoración de este tratamiento ha pasado

debido a la publicación de las posibles complicaciones secundarias al procedimiento

y

, más recientemente , al rechazo con la aparición de estudios que evidencian unos

con la colocación de los stents , al contrario de lo constatado en la literatura

y

que ha sido motivo de cancelación de varios ensayos clínicos . Los pacientes tratados

cólica , la cirugía urgente suele implicar la realización de una laparotomía amplia

y

, especialmente en los tumores que afectan al colon izquierdo y el recto , la

laparotomía amplia y , especialmente en los tumores que afectan al colon izquierdo

y

el recto , la imposibilidad de realizar una anastomosis primaria . Estas laparotomías

anastomosis primaria . Estas laparotomías urgentes asocian una elevada morbimortalidad ,

y

muchos de los estomas realizados nunca serán reconstruidos . La mayoría de los

intervenidos por vía laparoscópica , realizándose más anastomosis primarias ,

y

la estancia postoperatoria fue significativamente menor . Sin embargo , si se añaden

otro ingreso para la reconstrucción del tránsito intestinal , añadiendo estancia

y

sin estar exento de posibles complicaciones , con el consecuente incremento en el

ventajas potenciales a resolver dichas oclusiones mediante la colocación de stents ,

y

probablemente este sea el motivo por el que encontramos más pacientes con neoplasias

Sin embargo , los beneficios aquí demostrados , evitando una intervención urgente

y

permitiendo el abordaje laparoscópico , justificarían también el tratamiento de

durante la intervención quirúrgica , simplemente el hecho de ser portador de un stent

y

, por tanto , haber resuelto la oclusión permitió el abordaje laparoscópico (

Las otras ventajas observadas en el grupo Stent al compararlo con el grupo Cirugía

y

que pueden atribuirse al tipo de abordaje son menos evidentes en el grupo Stent Fallido

n = 1 , ya que la incapacidad para colocarlo no se considera complicación )

y

durante las intervenciones ( n = 13 ) se contabilizan como complicaciones del procedimiento

% , con una tasa de perforación del 10 , 5 % . La morbilidad

y

la mortalidad postoperatorias del grupo Stent Fallido fueron del 46 , 7 y 6 ,

morbilidad y la mortalidad postoperatorias del grupo Stent Fallido fueron del 46 , 7

y

6 , 7 % , respectivamente . Estos valores , aunque puedan parecer elevados ,

aunque puedan parecer elevados , son inferiores a los observados en el grupo Cirugía

y

, por lo tanto , incluso cuando la colocación del stent no se consideró exitosa

metastásica , aunque los autores admiten limitaciones importantes en el diseño

y

la metodología del estudio que impiden extrapolar los resultados a la práctica

humanos . Algunos estudios publicados concluyen que hay una mayor tasa de recidiva

y

que estas recidivas ocurren antes en los pacientes tratados con stents , sin que

resultados oncológicos a largo plazo de los pacientes tratados con stents cólicos ,

y

concluye que la colocación de stents como PAC no afecta negativamente ni a la supervivencia

cirugía urgente . Los resultados aquí presentados concuerdan con dicho metaanálisis

y

apoyan aún más el uso de los stents antes de la cirugía , ya que

stents antes de la cirugía , ya que los resultados a corto plazo son mejores

y

los pacientes tratados directamente con cirugía presentan las recidivas de forma

discrepancias interinstitucionales respecto a qué enfermedad se considera resecable

y

curable o no . En nuestro centro consideramos como resecables a todos aquellos pacientes

4 . Los resultados obtenidos no difieren a efectos prácticos de los anteriores ,

y

en cualquier caso apoyan todavía más el uso de stents , ya que al analizar la supervivencia

stents , ya que al analizar la supervivencia global , las curvas se separan más

y

la diferencia entre grupos en el tiempo hasta el fallecimiento se vuelve significativa

Nuestro estudio tiene varias limitaciones , principalmente porque es observacional

y

retrospectivo sin ningún tipo de control o aleatorización . El hecho de que no

sesgo de selección que explicaría el mayor número de pacientes tratados con stents

y

la mayor proporción de pacientes con neoplasias de colon derecho en el grupo Cirugía

los que comienzan con oclusión tienen enfermedad irresecable local o a distancia

y

la cirugía se considera , por tanto , paliativa . Incluso así , nuestros números

publicados , con el valor añadido de que aportan el prolongado tiempo de seguimiento

y

el hecho de que al analizar solo pacientes con enfermedad potencialmente resecable

una cirugía urgente en electiva , facilitando el abordaje mínimamente invasivo

y

la realización de anastomosis primarias , y reduciendo la necesidad de estomas y

facilitando el abordaje mínimamente invasivo y la realización de anastomosis primarias ,

y

reduciendo la necesidad de estomas y la morbimortalidad asociadas a la cirugía .

y la realización de anastomosis primarias , y reduciendo la necesidad de estomas

y

la morbimortalidad asociadas a la cirugía . Además , parece proporcionar resultados

mayor nivel de evidencia científica . Autoría Todos los autores hemos leído

y

aprobado el manuscrito y cumplimos con los requisitos para la autoría . Antònia

científica . Autoría Todos los autores hemos leído y aprobado el manuscrito

y

cumplimos con los requisitos para la autoría . Antònia Crespí Mir y Juan Manuel

manuscrito y cumplimos con los requisitos para la autoría . Antònia Crespí Mir

y

Juan Manuel Romero Marcos han participado en el diseño del estudio , la adquisición

Manuel Romero Marcos han participado en el diseño del estudio , la adquisición

y

recogida de datos , el análisis y la interpretación de los resultados , la redacción

en el diseño del estudio , la adquisición y recogida de datos , el análisis

y

la interpretación de los resultados , la redacción del artículo y la aprobación

el análisis y la interpretación de los resultados , la redacción del artículo

y

la aprobación de la versión final , colaborando de igual manera en la producción

manuscrito . Anabel de la Llave Serralvo ha participado en el diseño del estudio

y

en la adquisición y recogida de datos . Carlos Dolz Abadía y José Andrés Cifuentes

de la Llave Serralvo ha participado en el diseño del estudio y en la adquisición

y

recogida de datos . Carlos Dolz Abadía y José Andrés Cifuentes Ródenas han participado

diseño del estudio y en la adquisición y recogida de datos . Carlos Dolz Abadía

y

José Andrés Cifuentes Ródenas han participado en el análisis e interpretación

Cifuentes Ródenas han participado en el análisis e interpretación de los resultados

y

en la revisión crítica y aprobación de la versión final . Conflicto de intereses

participado en el análisis e interpretación de los resultados y en la revisión crítica

y

aprobación de la versión final . Conflicto de intereses El Dr . Dolz

quieren mostrar su agradecimiento a todo el personal de los departamentos de Cirugía

y

Gastroenterología por su contribución al desarrollo de este estudio . Requieren

especial por su inestimable colaboración los Dres . José M . Olea , Larry Hershon

y

Silvia Tejada , así como Xavier Roca . Eficacia del sellante de fibrina - colágeno

laparoscópica de la vía biliar principal ( ELVBP ) en el tratamiento de la coledocolitiasis

y

de su eficacia bien demostrada , hay un riesgo de aparición de fístulas biliares

bien demostrada , hay un riesgo de aparición de fístulas biliares de entre un 5

y

un 15 % tras el cierre de la coledocotomía . Evaluamos la utilidad de los

pacientes con coledocorrafia cubierta con una lámina de colágeno - fibrina ( GL )

y

pacientes con coledocorrafia sin cubrir ( GSL ) . Se presenta el análisis de incidencia

incidencia de aparición de fístulas biliares postoperatorias . Resultados : Treinta

y

nueve pacientes ( 41 % ) fueron incluidos en el grupo GL , mientras que

biliares fue del 7 , 7 % ( 3 pacientes ) en el primer grupo

y

del 14 % ( 8 pacientes ) en el segundo ( p = 0 , 338

fístulas biliares postoperatorias . Introducción Se considera que entre el 10

y

el 15 % de los pacientes remitidos para colecistectomía laparoscópica presentan

en la mayoría de los centros . A pesar de ello , los resultados del abordaje endoscópico

y

el de la exploración laparoscópica de la vía biliar principal ( ELVBP ) y CL

endoscópico y el de la exploración laparoscópica de la vía biliar principal ( ELVBP )

y

CL en el mismo procedimiento son similares en términos de eficacia y morbilidad

( ELVBP ) y CL en el mismo procedimiento son similares en términos de eficacia

y

morbilidad asociada . Uno de los motivos de que la ELVBP no se haya convertido

standard del tratamiento de la coledocolitiasis se debe a la dificultad técnica

y

a la morbilidad asociada al cierre de la coledocotomía tras la extracción de los

coledocorrafia de fístulas biliares . No obstante , la morbilidad asociada al propio drenaje

y

a su retirada ha hecho que en los últimos años esta técnica haya sido progresivamente

Aun así , la incidencia de fístulas biliares tras la ELVBP varía entre el 5

y

el 15 % , siendo la principal complicación asociada al procedimiento . En 2004

asociada al procedimiento . En 2004 apareció en el mercado una esponja de fibrinógeno

y

trombina de origen humano unidos a colágeno empleada en su origen como hemostático

comprobado que el componente de colágeno añade propiedades sellantes tisulares ,

y

debido a ello se ha extendido su uso con otros fines . Se ha publicado

ecografía transabdominal ( 19 pacientes ) , tomografía axial computarizada ( 3 casos )

y

ecoendoscopia ( 1 caso ) . El paciente restante fue diagnosticado realizando una

protocolo de actuación para el tratamiento de la coledocolitiasis incluye la ELVBP

y

la CL para todos los pacientes exceptuando a los que no presenten una vía biliar

. Se garantiza la ausencia de litiasis residuales mediante video - coledocoscopia

y

/ o colangiografía intraoperatoria . Finalizada la limpieza del colédoco se procede

colocación de una prótesis intracoledociana plástica transpapilar ( de 7 o 8 . 5 French

y

una longitud de entre 5 y 9 cm , según el caso ) seguida de

transpapilar ( de 7 o 8 . 5 French y una longitud de entre 5

y

9 cm , según el caso ) seguida de coledocorrafia con sutura continua con monofilamento

que la pestaña final de la prótesis no es visible a nivel de la papila

y

que , por tanto , se halla en la vertiente duodenal . La prótesis se retira

monofilamento 4 - 0 continua para eliminar las complicaciones relacionadas con la prótesis

y

las molestias de su retirada . Desde 2010 , con la experiencia ganada tras

su uso como sellante biliar en cirugía hepática , se aplicó de forma selectiva

y

no protocolizada , a criterio del cirujano , una lámina de fibrina - colágeno como

cubriendo la coledocorrafia . Para su colocación , la lámina se introduce plegada

y

seca a través de un trócar y se expande y aplica sobre la línea de

su colocación , la lámina se introduce plegada y seca a través de un trócar

y

se expande y aplica sobre la línea de sutura . Posteriormente se presiona la lámina

la lámina se introduce plegada y seca a través de un trócar y se expande

y

aplica sobre la línea de sutura . Posteriormente se presiona la lámina con una

El procedimiento quirúrgico finaliza con la realización de la colecistectomía

y

la colocación de un drenaje aspirativo para vigilar la aparición de fístulas biliares

preoperatoria , número de cálculos extraídos , presencia de litiasis impactadas

y

método de extracción . Se analizó la incidencia de fístulas biliares postoperatorias

grupo según la clasificación de Dindo - Clavien , la estancia media hospitalaria

y

la necesidad de reingreso y reintervención . Análisis estadístico Todas las

clasificación de Dindo - Clavien , la estancia media hospitalaria y la necesidad de reingreso

y

reintervención . Análisis estadístico Todas las variables cuantitativas se expresaron

cuantitativas se expresaron con medidas de tendencia central , determinando la mediana

y

el rango . Las variables categó ricas fueron registradas con frecuencias absolutas

rango . Las variables categó ricas fueron registradas con frecuencias absolutas

y

porcentajes . La existencia de diferencias significativas entre los dos grupos de

estudio fue determinada mediante un test de chi cuadrado para variables cualitativas

y

mediante el test no paramé trico de la U de Mann - Whitney para las

( 41 % ) que recibieron una lámina de fibrina - colágeno ( GL )

y

57 pacientes ( 59 % ) cuya coledocorrafia no fue cubierta ( GSL ) .

el GSL , 15 pacientes habían sido sometidos a una CP ( 26 % )

y

a 42 se aplicó un CS ( 7 % ) . La figura 1 muestra la

aplicó un CS ( 7 % ) . La figura 1 muestra la distribución de grupos

y

la tabla 1 , las características clínicas de los pacientes de los grupos de estudio

fístulas biliares fue del 7 , 7 % ( 3 pacientes ) en el GL

y

del 14 % ( 8 pacientes ) en el GSL , si bien solo una

Clavien > 3 ) en un paciente ( 2 , 6 % ) del GL

y

en 6 pacientes ( 10 , 5 % ) del GSL ( p = 0

de cada grupo fue reintervenido debido a una fístula biliar tipo C en el GL

y

por perforación intestinal de una prótesis migrada al cabo de varios meses en el

con el GSL , con una mediana de 4 ( rango 1 - 30 )

y

un valor de p = 0 , 008 . La necesidad de reingreso hospitalario tras

pacientes ( 10 , 2 % ) . Dos de estos pacientes pertenecieron al GL

y

4 al GSL . Se produjo la migración de la prótesis hacia la vía biliar

cirugía previa fijaron las asas , evitando la evacuación del stent por vía digestiva

y

causando la perforación . Discusión En la actualidad ha quedado suficientemente

es igual de efectiva que la CPRE + CL para el tratamiento de la coledocolitiasis

y

que ambas comparten una tasa de complicaciones similar , no siendo ninguno de los

en Estados Unidos mostró que el 86 % de los cirujanos elegían realizar una CPRE

y

una CL posterior para el tratamiento de la coledocolitiasis . Entre las razones para

morbilidad de la ELVBP , la incidencia de fístulas biliares tras la coledocotomía

y

coledocorrafia laparoscópica sigue cifrándose entre el 5 y el 15 % de los pacientes

tras la coledocotomía y coledocorrafia laparoscópica sigue cifrándose entre el 5

y

el 15 % de los pacientes . Nuestro estudio es concordante con estos datos ,

nuestros pacientes desarrolló una fístula tipo C que requirió una reintervención ,

y

la mayoría de los casos de fístula tipo B se debieron a la persistencia del

tipo B se debieron a la persistencia del débito biliar más allá de una semana

y

no a la necesidad de intervención terapéutica . A pesar de ello , la aparición

láminas de fibrina como agentes hemostáticos es conocido desde los años noventa ,

y

desde entonces su uso ha sido muy difundido para alcanzar la hemostasia de órganos

la lámina , posibilitando el cierre de fístulas aéreas , biliares , linfáticas

y

de líquido cefalorraquídeo . La combinación de los efectos hemostático y sellante

linfáticas y de líquido cefalorraquídeo . La combinación de los efectos hemostático

y

sellante biliar empezó a considerarse de especial interés en cirugía hepática

sobre el cierre protegido mediante prótesis dada la morbilidad propia de los stent

y

de su retirada . Además , el incremento de los costes derivado del uso de

sesgo de ser un estudio retrospectivo en el que el uso de la lámina sellante

y

el tipo de coledocorrafia no ha sido protocolizado , supone el primer estudio en

EVEREG ) para detectar situaciones de riesgo para el desarrollo de complicaciones

y

recidivas . Métodos : Se analizan los datos de la cohorte de hernias registradas

realiza una comparación estadística entre las hernias que presentaron complicaciones

y

recidivas , y su relación con los pacientes , las características de las hernias

comparación estadística entre las hernias que presentaron complicaciones y recidivas ,

y

su relación con los pacientes , las características de las hernias y la técnica

recidivas , y su relación con los pacientes , las características de las hernias

y

la técnica quirúrgica , para determinar cuá les de ellos pueden predecir malos

70 años , neoplasia , longitud del defecto mayor de 10 cm , reparación previa

y

resección intestinal . Las variables asociadas a recidiva fueron : las hernias paraestomales

reparación previa , la cirugía urgente , la aparición de complicaciones postoperatorias

y

la reintervención quirúrgica . El uso de una separación de componentes fue el

Conclusiones : La presencia de factores de riesgo para la aparición de complicaciones

y

recurrencias debe ser tenida en cuenta con el fin de proyectar la prehabilitación

prehabilitación del paciente para la cirugía , planificar la técnica quirúrgica

y

su derivación a unidades especializadas . Introducción Los registros nacionales

son herramientas muy potentes , que permiten disponer de un gran volumen de datos

y

de su análisis obtener conclusiones que posibiliten : mejorar el tratamiento , conocer

de la pared abdominal se ha extendido durante los últimos años a nivel mundial

y

son numerosas las aportaciones relacionadas con el análisis de sus datos para conseguir

datos para conseguir un mejor conocimiento de esta patología de elevada prevalencia

y

obtener mejores resultados en su tratamiento . El Registro Nacional de Hernia Incisional

en julio de 2012 . En julio de 2017 incluyó datos de 160 hospitales españoles

y

un total de 7 . 505 casos de hernias relacionadas con una laparotomía previa (

análisis inicial de los primeros años de recogida de datos fue publicado previamente

y

demostraba la necesidad de introducir mejoras en el tratamiento , especialmente para

mejoras en el tratamiento , especialmente para disminuir el número de complicaciones

y

recidivas . El objetivo del presente estudio es analizar , en una cohorte de

con el paciente , la situación de la cirugía , las características de la hernia

y

la técnica quirúrgica empleada , que puedan predecir la aparición de complicaciones

quirúrgica empleada , que puedan predecir la aparición de complicaciones postoperatorias

y

recidivas , y a partir de su conocimiento sugerir la implantación de medidas preoperatorias

que puedan predecir la aparición de complicaciones postoperatorias y recidivas ,

y

a partir de su conocimiento sugerir la implantación de medidas preoperatorias ,

de su conocimiento sugerir la implantación de medidas preoperatorias , técnicas

y

postoperatorias que permitan mejorar los resultados obtenidos hasta ahora . Métodos

hasta ahora . Métodos El registro está promovido por la Sección de Pared Abdominal

y

Suturas de la Asociación Española de Cirujanos , siendo almacenados los datos en

forma prospectiva en el Registro Nacional de Hernia Incisional entre julio de 2011

y

junio de 2014 . Durante dicho período se registraron un total de 2 . 181

errores en la recogida de datos que impedían su análisis ( n = 237 )

y

ausencia de datos de seguimiento durante los primeros 30 días tras la cirugía (

parámetros de los pacientes , las hernias , las operaciones , las complicaciones ,

y

el seguimiento al mes , 6 meses , año y 2 años , de cada

operaciones , las complicaciones , y el seguimiento al mes , 6 meses , año

y

2 años , de cada una de las hernias incisionales operadas . Las complicaciones se

hernias incisionales operadas . Las complicaciones se registraron de forma específica

y

fueron clasificadas según el órgano afectado , la situación ( intraoperatorias

y

postoperatorias ) y el momento de aparición ( precoces y tardías ) . Los

según el órgano afectado , la situación ( intraoperatorias y postoperatorias )

y

el momento de aparición ( precoces y tardías ) . Los casos válidos fueron

situación ( intraoperatorias y postoperatorias ) y el momento de aparición ( precoces

y

tardías ) . Los casos válidos fueron categorizados especialmente para este trabajo

categorizados especialmente para este trabajo como hernias de complejidad baja , moderada

y

alta de acuerdo con los criterios descritos por Slater et al . , teniendo en

et al . , teniendo en cuenta las características del paciente , de la hernia

y

las circunstancias de la cirugía . Análisis estadístico Los datos fueron exportados

. ) . Las variables cuantitativas se expresan como media = desviación estándar

y

las cualitativas como proporciones . Para analizar la asociación entre variables

0 , 05 . El análisis multivariante , la capacidad predictiva de cada variable

y

su independencia de las demás variables predictoras se analizaron mediante un modelo

la edad superior a 70 años , el género masculino , los antecedentes de neoplasia

y

el riesgo anestésico se correlacionaron con una aparición estadísticamente significativa

, 4 % vs . urgente 10 % ; p < 0 , 0001 )

y

recidivas ( electiva 20 % vs . urgente 32 % ; p = 0 ,

la localización en la línea media , las hernias relacionadas con una ostomía ,

y

el diámetro del defecto ( los diámetros transversal y longitudinal superiores a

relacionadas con una ostomía , y el diámetro del defecto ( los diámetros transversal

y

longitudinal superiores a 10 cm fueron ambos significativos ) . En general , las

11 % vs . 0 , 4 % ; p < 0 , 0001 )

y

recurrencias ( 27 , 8 % vs . 19 , 7 % ; p =

de trocar presentaron una menor frecuencia de complicaciones ( p < 0 , 0001 )

y

recidivas ( p = 0 , 011 ) . En cuanto a la técnica quirúrgica (

) . Al comparar las prótesis según su configuración ( reticulares , laminares

y

compuestas ) no se hallaron diferencias . El uso de grapas como sistema de

% ; p = 0 , 02 ) , pero sin influencia en la mortalidad

y

en las recidivas . El material monofilamento fue el que produjo menor número de

3 % vs . 38 , 3 % ; p = 0 , 03 )

y

recidivas ( 17 , 3 % vs . 30 , 0 % ; p <

9 % vs . 28 , 8 % ; p = 0 , 008 )

y

de recurrencias ( 26 , 9 % vs . 15 , 7 % ; p

8 % vs . 30 , 5 % ; p < 0 , 0001 )

y

mortalidad ( 6 , 3 % vs . 1 , 4 % ; p <

5 % vs . 29 , 5 % ; p < 0 , 0001 )

y

en la mortalidad ( 7 , 7 % vs . 0 , 6 % ;

, 03 ) . Ningún otro parámetro se asoció a mayor frecuencia de complicaciones

y

recidivas . En la regresión logística multivariante ( tabla 5 ) se demostró una

reparación previa , la cirugía urgente , la práctica de una resección intestinal

y

el uso de una separación de componentes . La combinación de estos factores permite

reparación previa , la cirugía urgente , la aparición de complicaciones postoperatorias

y

la reintervención quirúrgica . El uso de una separación de componentes fue el

: 1 , 27 - 2 , 33 ; p < 0 , 0001 )

y

asociación de una dermolipectomía ( OR : 2 , 220 ; IC : 1 ,

: 1 , 09 - 1 , 58 ; p = 0 , 003 )

y

la reparación previa ( OR : 2 , 062 ; IC : 1 , 47

0 , 001 ) . Ambos modelos permiten predecir el 85 % de las complicaciones

y

recidivas en cirugía electiva . Discusión El análisis de nuestro estudio revela

demostrado previamente los de otros países , confirma su utilidad para la recogida

y

análisis de los datos . Las principales limitaciones de nuestro estudio son la imposibilidad

nacionales , lo cual puede producir sesgos relacionados con el tipo de pacientes

y

con los centros que los tratan . En nuestro estudio llama la atención la elevada

relacionados con el paciente inciden en la aparición de complicaciones postoperatorias

y

no en la de recidivas . La edad mayor de 70 años , el sexo

La edad mayor de 70 años , el sexo masculino , los antecedentes de neoplasia

y

el riesgo anestésico se asociaron de forma significativa a complicaciones , mientras

significativa a complicaciones , mientras que otros factores como la EPOC , la DM

y

la inmunosupresión no alcanzaron diferencias significativas . Estos factores deben

autores . Es destacable la ausencia de correlación del IMC con las complicaciones

y

recidivas , ya que otros autores han hallado implicación de estos parámetros con

nuestra población , en la que un número considerable de pacientes presentan obesidad

y

un IMC medio elevado ( 30 , 45 kg / m2 ) . Precisamente

, 45 kg / m2 ) . Precisamente , este dato nos parece revelador

y

, al igual que otros autores , consideramos que conseguir disminuir el IMC de los

debe ser un objetivo prioritario para disminuir las complicaciones postoperatorias

y

las recurrencias . Este es uno de los pocos factores relacionados con el paciente

comprobado que este sistema de clasificación es útil para predecir complicaciones

y

recurrencias . De hecho , todos los factores estadísticamente significativos en

incluso nos induce nuevamente a recomendar que las hernias de complejidad moderada

y

alta , siempre que sea posible , sean tratadas por cirujanos expertos . En cuanto a

En cuanto a los aspectos técnicos , la vía de abordaje , el tipo de malla utilizado

y

su posición no destacan como factores relacionados con el pronóstico . En cambio

correlacionó con mayor frecuencia de complicaciones en el análisis univariante ,

y

en concreto , la resección intestinal fue el único procedimiento significativo

multivariante del conjunto de pacientes . Seguramente este factor es inmodificable

y

se relaciona con la cirugía urgente y , por tanto , con peor pronóstico .

. Seguramente este factor es inmodificable y se relaciona con la cirugía urgente

y

, por tanto , con peor pronóstico . Otro dato de la técnica , y

y , por tanto , con peor pronóstico . Otro dato de la técnica ,

y

que no ha sido destacado por la literatura sobre este tema , es que el

para la fijación de las mallas se relaciona con mayor frecuencia de complicaciones

y

especialmente de recidivas . En cambio , la sutura monofilamento se asocia a un número

En cambio , la sutura monofilamento se asocia a un número menor de complicaciones

y

de recidivas . Por lo tanto , de nuestros datos se desprende la recomendación de

muy cuidadosamente a los pacientes en la sala de urgencias , mejorando su estado

y

procurando que sean asumidos por unidades especializadas aquellos casos que lo permitan

resultados , de este modo se pueden atenuar los efectos negativos de las hernias complejas

y

racionalizar el uso de los recursos técnicos para su tratamiento . Esta sugerencia

sugerencia también se ha recogido en otros estudios sobre cirugía de la pared abdominal

y

sobre las anastomosis intestinales . Para poder aportar datos sobre los cirujanos

declaran no tener ningún conflicto de interés . Agradecimientos Silvia Martínez

y

Xavier Masramón . SAIL ( Servicio de Asesoría a la Investigación y Logística

Silvia Martínez y Xavier Masramón . SAIL ( Servicio de Asesoría a la Investigación

y

Logística ) . Caries dental : influencia de los hábitos de higiene bucodental

y

de alimentación en niños en edad escolar Resumen Introducción : La salud

niño . Para mantenerla es preciso instaurar unos correctos hábitos de higiene oral

y

de alimentación . El objetivo deeste trabajo es conocer el estado actual de los

deeste trabajo es conocer el estado actual de los hábitos de higiene bucodental

y

de alimentación en un grupo de niños enedad escolar y su relación con la caries

hábitos de higiene bucodental y de alimentación en un grupo de niños enedad escolar

y

su relación con la caries dental . Material y método : Estudio observacional realizado

grupo de niños enedad escolar y su relación con la caries dental . Material

y

método : Estudio observacional realizado en 130escolares de edades comprendidas

: Estudio observacional realizado en 130escolares de edades comprendidas entre 3

y

12 años . Se entregaron encuestas a los padres en relación con los hábitos dehigiene

Se entregaron encuestas a los padres en relación con los hábitos dehigiene oral

y

de alimentación . Se les realizó a los niños unexamen oral para el diagnóstico

. Hay una relación estadísticamente significativa ( p <0 , 05 ) entre la caries

y

la nacionalidad ( p= 0 , 004 ) y el nivel de estu - dios

, 05 ) entre la caries y la nacionalidad ( p= 0 , 004 )

y

el nivel de estu - dios de los padres ( p= 0 , 005 )

. También existe una asociaciónestadísticamente significativa entre la caries

y

la presencia deplaca ( p= 0 , 002 ) , el tiempo de cepillado (

, 005 ) , el uso dechupete con azúcar ( p= 0 , 015 )

y

el bruxismo ( p= 0 , 025 ) . Respecto a los hábitos de alimentación ,

bollería ( p= 0 , 009 ) , lácteos ( p= 0 , 093 )

y

medicacióny la aparición de caries ( p= 0 , 005 ) . Conclusiones :

observan relaciones estadísticamente significativas entre determinados hábitos

y

la caries . La educación para la salud en la etapa de educación infantil es

producen ácido , los dientes susceptibles , los hidratos de carbono fermentados

y

el tiempo ( la frecuencia con que los dientes están expuestos a los ácidos derivados

durante elsueño de forma habitual , el uso de chupete impregnado enmiel , azúcar

y

zumos de frutas , el consumo exagerado de hidratos de carbono , la mala la

frutas , el consumo exagerado de hidratos de carbono , la mala la higiene oral

y

la reducción del flujosalivaldos , la lactancia artificial o materna mantenida durante

durante elsueño de forma habitual , el uso de chupete impregnado enmiel , azúcar

y

zumos de frutas , el consumo exagerado de hidratos de carbono , la mala la

frutas , el consumo exagerado de hidratos de carbono , la mala la higiene oral

y

la reducción del flujosalival . Otros factores relacionados con la caries son la

adecuadas , así como aun plan de motivación por parte de odontólogos , padres

y

educadores , que tiene como fin principal la adquisición de hábitosde dieta e higiene

de la calidad educativa ( en adelante LOMCE ) , profundiza aún másen el avance

y

la mejora de la salud de los niños , sobre tododesde la etapa de Educación

Infantil tienebajo su responsabilidad contribuir al desarrollo de esas capacidades ,

y

debe ser consciente de la extraordinaria importanciaque tiene este aprendizaje para

problemasrelacionados con la salud que tienen que ver con los hábitos dealimentación

y

la vida sedentaria en la escuela . Por tanto , enel periodo de edad de 0

en la adopción de hábitos iniciales que conlleven la adquisición de actitudes

y

comportamientos saludables más adelante11 , 12 . El objetivo de este estudio es

estudio es analizar los hábitos tanto de higiene bucodental como de alimentación ,

y

su relación con la cariesdental , en una población infantil residente en la Región

cariesdental , en una población infantil residente en la Región de Murcia . Material

y

métodos El estudio se ha realizado en 130 escolares de un colegio delmedio rural

la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia , con edades comprendidas entre 3

y

12 años . La distribución de la muestra según elgrupo de edad se recoge en la tabla

informados en el centro escolar sobre el estudio quequeríamos realizar ( encuesta

y

examen clínico ) , recibimos la conformidad del director del centro en primera instancia

clínico ) , recibimos la conformidad del director del centro en primera instancia ,

y

del consenso de todo el claustro y la comunidad educativa en general . Diseño y

del director del centro en primera instancia , y del consenso de todo el claustro

y

la comunidad educativa en general . Diseño y elaboración de la encuesta En la tabla

y del consenso de todo el claustro y la comunidad educativa en general . Diseño

y

elaboración de la encuesta En la tabla 2 se especifican las preguntas de la encuesta

encuesta seincluyen preguntas de identificación , hábitos de higiene buco - dental

y

hábitos de alimentación . Examen clínico El examen clínico fue realizado por

realizado por dos odontólogos . Los niñosfueron examinados con palos de madera

y

luz natural ( figura 1 ) El diagnóstico de lesión de caries se realizó de

( figura 1 ) El diagnóstico de lesión de caries se realizó de forma visual

y

fue determinado ante la presencia de surcos teñidos de colorblanco o marrón y /

visual y fue determinado ante la presencia de surcos teñidos de colorblanco o marrón

y

/ o cavitados ( figuras 2 y 3 ) , tal como describen los criterios

presencia de surcos teñidos de colorblanco o marrón y / o cavitados ( figuras 2

y

3 ) , tal como describen los criterios diagnósticos de la Organización Mundial

charlasobre salud bucodental , insistiendo en los buenos hábitos dehigiene dental

y

de alimentación . También se les entregó unahoja de recomendaciones a los padres

estadístico Como fase inicial del análisis se realizó un estudio descriptivo

y

de las variables incluidas en el estudio . La asociación de variables cualitativas

distribución de las variables analizadasen relación con la descripción de la muestra

y

la presencia de caries . La mayor parte de los niños eran españoles ( 81

eran españoles ( 81 , 5 % ) , un 53 , 1 % niños

y

un 46 , 9 % niñas . El 64 % de las madres habían cursadoenseñanza

dientes con caries en los niños de 3 - 12 añosfue del 33 % ,

y

la dentición temporal fue la más afectada ( 22 , 3 % ) .

consideramos la asociación . Existe una asociación significativa entre la nacionalidad

y

lapresencia de caries . Los niños de nacionalidad española suelentener dientes

) . Respecto a la higiene oral , la presencia en la exploracióndental de placa

y

gingivitis en los niños se asocia significativamente con la presencia de caries

significativamente con la presencia de caries , mientras que los niños sinplaca

y

gingivitis no presentan caries ( p= 0 , 002 ) . Los niños que

estadísticamente significativaentre los niños que aprietan la boca durante la noche

y

la ausencia de caries , mientras que los niños que no tienen bruxismo presentan

que el niño sedesenvuelve habitualmente facilita la relación entre el profesional

y

los escolares , y permite realizar una educación sanitaria directa , cuyos resultados

sedesenvuelve habitualmente facilita la relación entre el profesional y los escolares ,

y

permite realizar una educación sanitaria directa , cuyos resultados se pueden observar

lamás adecuada para tratar de potenciar la responsabilidad delcuidado de uno mismo

y

los buenos hábitos . Desde la escuela , en general , y más concretamente desde

responsabilidad delcuidado de uno mismo y los buenos hábitos . Desde la escuela , en general ,

y

más concretamente desde la educación para lasalud , se lleva a cabo este proceso

población escolar de 3 - 12 años ysu relación con los hábitos de alimentación

y

de higiene bucodental , ya que se trata de una etapa en la que se producenimportantes

se trata de una etapa en la que se producenimportantes cambios , como el recambio dental

y

el gran desarrollo neuromuscular e intelectual . En cuanto a la relación entre

, existe una representación de niños de cada uno : dentición temporal , mixta

y

permanente . Un 25 , 3 % de los niños tenía 3 - 5 años

- 5 años de edad , un 38 , 4 % 6 - 8 años

y

un 30 % 9 - 12 años . Los resultados de nuestro estudio sobre

inferior al obtenido por Blanco et al . 18 ( 39 , 3 % )

y

la EncuestaNacional Española de 20108 ( 45 % ) . Los padres tienen una

padres tienen una gran influencia sobre los hábitos alimentarios de los niños ,

y

son ellos los que deben decidir lacantidad y calidad de los alimentos proporcionados

hábitos alimentarios de los niños , y son ellos los que deben decidir lacantidad

y

calidad de los alimentos proporcionados duranteesta etapa ; junto con los padres

los padres , en la escuela los profesoresejercen un papel importante en el fomento

y

la adquisición dehábitos alimentarios saludables a través de la promoción y laeducación

fomento y la adquisición dehábitos alimentarios saludables a través de la promoción

y

laeducación para la salud19 . Los padres con una buena salud bucal y mejores hábitos

promoción y laeducación para la salud19 . Los padres con una buena salud bucal

y

mejores hábitos de salud oral también tienen hijos conmejor salud y hábitos orales20

salud bucal y mejores hábitos de salud oral también tienen hijos conmejor salud

y

hábitos orales20 , 21 . Distintos trabajos muestranque , en la población infantil

niños . Así , las madres con mayornivel educativo tienen mejores conocimientos

y

hábitos relacionados con la salud de sus hijos22 . Los resultados de nuestro estudio

caries . Respecto a la nacionalidad , existe una asociación significativaentre ésta

y

la caries dental . Los niños de nacionalidad española ( 81 , 5 % )

atención a la higiene dental , siguen una dieta rica en azúcares cariogénicos

y

, además , tienenescaso acceso a las medidas preventivas adicionales23 . Los resultados

de nuestro estudio muestran una asociación significativa entre la caries dental

y

determinados hábitos de alimentación e higiene bucodental . Así , los niños que

hábitos de alimentación e higiene bucodental . Así , los niños que presentanplaca

y

gingivitis ( 26 , 2 % ) tienen significativamente más caries ( p= 0 ,

p= 0 , 002 ) ; los niños que se cepillan los dientes entre 0

y

1 minuto ( 57 , 7 % ) se relacionan con dientes sin caries (

niños de 3 - 5 años de Flandes . Se estudiaron loshábitos de higiene oral

y

dietéticos . El 12 , 7 % mojaba el chupete en una sustancia dulce .

la muestra no lo presentaba , pero había una relaciónsignificativa entre éste

y

la presencia de caries ( p= 0 , 025 ) . Enotros estudios se observa

0 , 025 ) . Enotros estudios se observa una relación entre el bruxismo enniños

y

la caries dental25 , 26 . No obstante , sería necesario realizar una mayor investigación

de alimentación , masticar chicles 1vez a la semana ( 39 , 2 % )

y

el consumo de bollería a diario ( 20 % ) son hábitos asociados significativamente

asociados significativamente con la presencia decaries en los niños ( p= 0 , 006

y

p= 0 , 009 ) . El consumo de medicación inhalatoria ( 35 , 4

que también seobservó una relación entre el consumo de alimentos cariogénicos

y

de medicación de alto contenido en azúcar y la caries27 . En las primeras etapas

consumo de alimentos cariogénicos y de medicación de alto contenido en azúcar

y

la caries27 . En las primeras etapas de la vida es importante que los padres

en enseñar alos niños a identificar los alimentos beneficiosos para la saludoral

y

los alimentos cariogénicos más frecuentes , así como reconocer la placa dental

y

la importancia del cuidado oral . Después de aplicar este programa de educación

flúor , ya que eneste trabajo hemos considerado la relación de la caries con ladieta

y

los hábitos de higiene ; no obstante , en otros estudiosse considerará esta variable

directoy continuo con el niño , se convierte en un agente importante enla prevención

y

el desarrollo de la salud . De este modo , la educación para la salud

para la salud en la escuela debe procurar que los alum - nos desarrollen hábitos

y

costumbres sanos , valoren ciertasconductas y actitudes como esenciales para la calidad

los alum - nos desarrollen hábitos y costumbres sanos , valoren ciertasconductas

y

actitudes como esenciales para la calidad de viday rechacen pautas de comportamiento

rechacen pautas de comportamiento que no conducen a laadquisición de bienestar físico

y

mentalcación para la salud en la escuela debe procurar que los alumnos desarrollen

mentalcación para la salud en la escuela debe procurar que los alumnos desarrollen hábitos

y

costumbres sanos , valoren ciertasconductas y actitudes como esenciales para la calidad

que los alumnos desarrollen hábitos y costumbres sanos , valoren ciertasconductas

y

actitudes como esenciales para la calidad de viday rechacen pautas de comportamiento

rechacen pautas de comportamiento que no conducen a laadquisición de bienestar físico

y

mental . Conclusiones La alta prevalencia de patología bucodental en la poblaciónescolar

relaciones significativas entre determinados hábitos bucodentales yde alimentación

y

la caries dental . La educación para la saluden la etapa de Educación Infantil

es fundamental para que elniño adquiera unos hábitos adecuados de alimentación

y

saludbucodental . Agradecimientos Queremos expresar nuestro agradecimiento al equipo

» de Mazarrón , por laaceptación de este trabajo , así como a los padres

y

niños quehan participado en su realización . Enterobacterias productoras de carbapenemasas

pacientes ingresados en un centro de referencia nacional pediátrico . Material

y

métodos : Se ha realizado un estudio retrospectivodescriptivo . Se describen las

un estudio retrospectivodescriptivo . Se describen las características clínicas

y

epidemiológicas de los pacientes infectados o colonizados por EPCentre junio de

epidemiológicas de los pacientes infectados o colonizados por EPCentre junio de 2013

y

noviembre de 2015 . Resultados : Durante el periodo de estudio se han detectado12

eran pacientes oncológicos ) . Ha habido 3 casos de infección ( 25 % )

y

9de colonización ( 75 % ) . La evolución de los 3 pacientes con infección

tracto gastrointestinal ybsiella , Enterobacter , Serratia , Citrobacter , Proteus

y

Morganella . El desarrollo de resistencias es constante y diverso segúnlas zonas

Citrobacter , Proteus y Morganella . El desarrollo de resistencias es constante

y

diverso segúnlas zonas , dependiendo en gran medida del consumo de antimicrobianos

consumo de antimicrobianos . El uso de antibióticos erradica a la población sensible

y

selecciona la cepa bacteriana resistente que se reproduce sin competencia . El uso

carbapenemasas . El aumento de las BLEE conducea un aumento del consumo de carbapenémicos

y

, por tanto , ala aparición de las carbapenemasas , capaces de hidrolizar loscarbapenémicos

más importante , ya que susgenes están codificados principalmente en plásmidos ,

y

estánasociados con multirresistencia o panresistencia3 . Son muytransferibles ,

control , ya que tienen importantes implicaciones tanto clínicas como epidemiológicas

y

para la salud pública . Hay diferentes clases de carbapenemasas ; las más importantes

metalo - beta - lactamasas ( MBL ) : principalmenteenzimas del tipo VIM , IMP

y

NDM . • Clase D : principalmente OXA - 48 . La primera descripción de carbapenemasas

del tipo VIM - 1 en 2005 . En los añosposteriores se detectaron casos esporádicos

y

algún brote aislado de enterobacterias productoras de MBL , principalmenteVIM e

pneumoniae , seguida de Enterobacterspp . , con un incremento del tipo decarbapenemasas

y

un número mayor de hospitales afectadospor grandes brotes a lo largo de la geografía

- munidad de Madrid , detectándose inicialmente carbapenemasasde clase B ( VIM )

y

posteriormente de clase A ( KPC ) . En diciembre de 2010 surgieron en la

de enterobacterias productoras de carbapenemasas OXA - 48 llegó a 11 . Material

y

métodos El Hospital Infantil Universitario « Niño Jesús » es una institución

una institución sanitaria pública que pertenece al Servicio Madrileño deSalud

y

se considera centro sanitario pediátrico de referenciaa escala nacional . Cuenta

oncológicos , los quirúrgicos , los ingresados en la unidad de cuidados intensivos

y

los quepresentan fibrosis quística . El servicio de medicina preventiva tiene implantado

de los resultados del servicio demicrobiología , su registro en una base de datos

y

la aplicaciónde las medidas de aislamiento necesarias en cada caso . Además , en

remitidos al laboratorio de microbiología se siembran en los medios BrillianceCRE

y

BrillianceESBL ( Thermo Scientific ) , para la búsqueda de EPC y enterobacterias

medios BrillianceCRE y BrillianceESBL ( Thermo Scientific ) , para la búsqueda de EPC

y

enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido . A las coloniassospechosas

espectro extendido . A las coloniassospechosas se les realiza una identificación

y

un antibiogramaen sistema Vitek - 2 compact de Biomérieux . Las enterobacteriascon

Instituto de Salud Carlos III ) para laconfirmación de la producción de carbapenemasas

y

la clasificación de dicha carbapenemasa en el grupo al que pertenece . Mediante

se handetectado 12 pacientes colonizados o infectados por EPC entrejunio de 2013

y

noviembre de 2015 . Los datos recogidos de los pacientes fueron los siguientes :

siguientes : edad , sexo , comorbilidades , muestra en la que se ha detectadoEPC

y

fecha en la que se ha recogido , tipo de EPC , resultadosde los cultivos

que se ha recogido , tipo de EPC , resultadosde los cultivos de control sucesivos

y

evolución del paciente . Diariamente se revisa si alguno de los pacientes colonizado

ingresado . En caso de ingreso , el paciente permanece en aislamiento de contacto

y

se solicitan exudados rectales o perineales con periodicidad semanal . Además ,

conperiodicidad semanal para detectar precozmente los casos decolonización o infección ,

y

así evitar la diseminación en el medio hospitalario . Las plantas que requirieron

que requirieron el cribado de todos los pacientes fueron las unidades de oncología

y

la unidadde cuidados intensivos . El cribado de todos los pacientes de la Un

hallazgos de laboratorio o pruebasde imagen compatibles con una infección clínica

y

el aislamiento de EPC en una muestra estéril ( orina , sangre , líquidocefalorraquídeo

se han detectado 12 pacientes colonizados o infectados por EPC entrejunio de 2013

y

noviembre de 2015 . Entre los pacientes había 2 niños ( 16 , 7

2015 . Entre los pacientes había 2 niños ( 16 , 7 % )

y

10 niñas ( 83 , 3 % ) , con una media de edad de

pueden consultar en latabla 1 . Hubo 3 casos de infección ( 25 % )

y

9 de colonización ( 75 % ) . Las infecciones fueron una sepsis , una

Durante el periodo de estudiofallecieron 2 pacientes debido a su patología de base ,

y

no porcausa infecciosa . Los gérmenes aislados en las muestras clínicas de los

2 . La mayoría de los pacientes habían tenido ingresos en los 6meses previos

y

habían sido tratados con antimicrobianos deamplio espectro previamente a la aparición

en 6 pacientes ( 50 % ) . Cuando dos o más pacientes habían coincidido

y

compartido espacio durante su ingreso , y además estaban infectados o colonizados

dos o más pacientes habían coincidido y compartido espacio durante su ingreso ,

y

además estaban infectados o colonizados por el mismo tipode bacteria , se realizó

que uno de estos pacientes reingresaba , se mantenía en aislamiento de contacto

y

se solicitaban exudados recta - les o perineales para evaluar el estado de portador

de EPC conperiodicidad semanal . Se considera que un paciente deja de serportador

y

, por tanto , se puede retirar el aislamiento de contacto , cuando tiene al menos

exudados de control deestado de portador desde el momento del diagnóstico . Discusión

y

conclusiones El aumento en la incidencia de EPC experimentado en la Comunidad de

dichasinfecciones tienen ( aumento de morbilidad , mortalidad , tiempode estancia

y

costes sanitarios ) 5 . En nuestro estudio , el número de casos detectados

de casos detectados duranteun periodo de 18 meses ha sido bajo ( n= 12 )

y

no hay eviden - cias de que haya habido transmisión cruzada entre pacientes . El

adquirir la infección ( pacientes inmunodeprimidossometidos a tratamiento antibiótico

y

con múltiples ingresoshospitalarios ) . La presencia de neoplasia ha sido la patologíasubyacente

patologíasubyacente más frecuentemente encontrada en nuestro estudio . La antibioterapia

y

los ingresos previos son factores deriesgo presentes en prácticamente todos los

. 7se describe un brote causado por K . pneumoniae productora deOXA - 48 ,

y

en el de Robustillo Rodela et al . 8 se describe unbrote provocado por K

vigilancia epidemiológica , la instauración de medidas decontrol de la infección

y

la formación del personal sanitario sonaspectos clave para minimizar la diseminación

-5	-4	-3	-2	-1	Keyword	+1	+2	+3	+4	+5

Concordances from the Medicina corpus